表達(dá)性寫(xiě)作對(duì)乳腺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)干預(yù)效果的Meta分析

吳瓊,李玉麗,2,陳莉軍,張?zhí)O

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,山東 濟(jì)南 250355；2.山東大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,山東 濟(jì)南 250012)

全球每年約有167萬(wàn)女性患有乳腺癌[1]，在我國(guó)乳腺癌已位居女性惡性腫瘤發(fā)病率之首[2]。乳腺癌的診斷和治療，對(duì)患者的身心造成了不同程度的影響，患者會(huì)在心理、生理或精神方面表現(xiàn)出異常的應(yīng)激反應(yīng)。心理干預(yù)療法可緩解乳腺癌患者的心理障礙，其中表達(dá)性寫(xiě)作(expressive writing)[3-4]作為一種治療性心理干預(yù)措施，要求個(gè)人通過(guò)書(shū)寫(xiě)行為表達(dá)對(duì)壓力源或創(chuàng)傷事件最深刻的積極想法和感受，能夠減少相關(guān)痛苦，對(duì)個(gè)體身心健康有積極的影響作用。研究[5]表明，表達(dá)性寫(xiě)作可以增強(qiáng)乳腺癌患者的積極情緒，改善心理健康以及減輕創(chuàng)傷后癥狀。因此，本研究采用Meta分析的方法從應(yīng)激反應(yīng)的角度就表達(dá)性寫(xiě)作對(duì)乳腺癌患者創(chuàng)傷后的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)及生活質(zhì)量干預(yù)效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，為臨床應(yīng)用提供有利的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Wiley、Cochrane圖書(shū)館、Science Direct、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(the excerpta medica database，Embase)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)庫(kù)(Chinese biomedical literature database，CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞采用中、英文兩種形式，所有檢索詞均采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索式為(breast cancer OR breast neoplasm) AND (writing OR written OR expressive OR emotional OR disclosure) AND (randomized controlled trial)；中文檢索式為(乳腺癌OR乳腺腫瘤)AND(表達(dá)性寫(xiě)作OR書(shū)寫(xiě)表達(dá))AND(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))。查找采用表達(dá)性寫(xiě)作影響乳腺癌患者健康結(jié)局的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，檢索時(shí)間為2000年1月至2018年1月。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究的設(shè)計(jì)類(lèi)型 國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的表達(dá)性寫(xiě)作對(duì)乳腺癌患者健康結(jié)局的RCT。

1.2.2 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。乳腺邊緣呈現(xiàn)不規(guī)則腫塊；乳房皮膚改變或乳頭溢液；乳暈、乳頭異常；腋窩淋巴結(jié)腫大；X光檢查發(fā)現(xiàn)乳腺異常征象；乳腺病理檢查確診為乳腺癌；患者知曉病情。

1.2.3 干預(yù)措施 干預(yù)組實(shí)施表達(dá)性寫(xiě)作，包括以情感表達(dá)為主題的寫(xiě)作或以積極表達(dá)為主題的寫(xiě)作。

1.2.4 對(duì)照措施 對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理或以客觀事物為主題的寫(xiě)作。

1.3 結(jié)局指標(biāo) (1)生理反應(yīng)：乳腺癌患者軀體癥狀和睡眠質(zhì)量。評(píng)估患者軀體癥狀采用消極軀體癥狀量表(negative somatic symptoms, NSSS)和乳腺癌化療患者癥狀測(cè)評(píng)量表；睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)。(2)心理反應(yīng)：乳腺癌患者的焦慮、抑郁等情緒反應(yīng)及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀。負(fù)性情緒采用心境狀態(tài)量表(profile of mood states, POMS)；焦慮水平采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)；抑郁水平采用流調(diào)中心抑郁量表(the center for epidemiological studies depression scale, CES-D)和貝克抑郁自評(píng)量表(Beck depression inventory,BDI)和HADS量表；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀采用Weiss等于1997年對(duì)事件影響量表進(jìn)行修訂版事件影響量表(impact of events, IES)；益處發(fā)現(xiàn)水平(benefit finding scale，BFS)。(3)生活質(zhì)量：采用生命質(zhì)量測(cè)定量表(functiond assessment of cancer therapy-breast, FACT-B)和生存質(zhì)量量表(caregiver quality of life, C-QOL)。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 計(jì)算機(jī)輔以手工檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)篩選包括以下6個(gè)步驟：根據(jù)檢索詞在中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行相關(guān)原始文獻(xiàn)檢索；使用Endnote軟件進(jìn)行查重，剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；由2名研究員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)；如果符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并獲取全文；對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀分析，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，再一次進(jìn)行篩選、決定取舍；最后，通過(guò)“滾雪球”的手工方式，追查納入文獻(xiàn)后的參考文獻(xiàn)，確保納入文獻(xiàn)的全面性。 提取的資料內(nèi)容包括作者、國(guó)家、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、追蹤時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)及測(cè)評(píng)工具。排除結(jié)局指標(biāo)描述不清、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失、不能提供有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究員分別獨(dú)立完成，根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)在2011年更新的Cochrance 手冊(cè)5.1.0版[7]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。分別從隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、是否存在退出失訪、基線是否可比以及是否采用意向性分析6個(gè)方面進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。并將文獻(xiàn)分為A、B、C三個(gè)等級(jí)，其中A為低度偏倚，B為中度偏倚，C為高度偏倚。如有分歧，由第3名研究員裁定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng) RevMan 5.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。(1)異質(zhì)性檢驗(yàn)：通過(guò)χ2檢驗(yàn)確定研究結(jié)果間是否存在異質(zhì)性。若P>0.1，I2<50%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。如果異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí)根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析或Meta回歸分析異質(zhì)性來(lái)源，或逐一剔除納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，若異質(zhì)性顯著降低，說(shuō)明該文獻(xiàn)為異質(zhì)性主要來(lái)源之一。如果異質(zhì)性過(guò)大，存在明顯臨床異質(zhì)性或無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，則進(jìn)行描述性分析。最后采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。(2)效應(yīng)量合并：本研究的結(jié)局指標(biāo)為計(jì)量資料，若文獻(xiàn)使用相同測(cè)量工具，則采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)；若文獻(xiàn)使用不同的測(cè)量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)，所有分析計(jì)算95%的可信區(qū)間(confiolence interval,CI)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究初檢出相關(guān)文獻(xiàn)467篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后得239篇，通過(guò)閱讀文題和摘要排除文獻(xiàn)214篇，余下25篇進(jìn)一步閱讀全文排除文獻(xiàn)11篇，最終納入14個(gè)RCT[8-21]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 共納入14篇文獻(xiàn)中文2篇[10-11]，英文12篇[8-9,12-21]，共計(jì)樣本量1481例，其中干預(yù)組774例, 對(duì)照組707例。干預(yù)時(shí)間為1 d至7周。1篇文獻(xiàn)[11]未提及乳腺癌分期，其余均提及。文獻(xiàn)的基本特征，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 本研究納入的14篇文獻(xiàn)均提及“隨機(jī)”，其中3篇文獻(xiàn)[8,15-16]沒(méi)有描述隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法；4篇文獻(xiàn)[12,17,20-21]提及了分配隱藏的運(yùn)用；由于表達(dá)性寫(xiě)作是干預(yù)性研究，很難做到對(duì)患者和研究者使用盲法，只有5篇文獻(xiàn)[7-8,14,16,18]對(duì)研究對(duì)象或干預(yù)者使用了盲法，3篇文獻(xiàn)[8,12,21]對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法；14篇文獻(xiàn)均報(bào)告了研究對(duì)象失訪或退出的原因，但僅一篇文獻(xiàn)[8]采用了意向性分析。14篇文獻(xiàn)均比較了患者的性別、年齡等基線資料，結(jié)果顯示干預(yù)組和對(duì)照組間基線具有可比性(P>0.05)。納入的14篇文獻(xiàn)中質(zhì)量等級(jí)為 B級(jí)的有10篇[8-14,17-18,20-21]，C級(jí)文獻(xiàn)有4篇[15-16,19-20]。詳見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 表達(dá)性寫(xiě)作對(duì)乳腺癌患者創(chuàng)傷后生理反應(yīng)的干預(yù)效果

2.4.1.1 軀體癥狀 本研究共納入4篇[11,17,20-21]文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了乳腺癌患者的軀體癥狀，具體包括頭痛、胃痛、胸痛、鼻塞、眩暈、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、肌肉疼痛、咳嗽等9個(gè)方面。其中，3篇文獻(xiàn)[17, 20-21]采用NSSS量表進(jìn)行評(píng)估，1篇文獻(xiàn)[11]采用乳腺癌化療患者癥狀測(cè)評(píng)量表進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)不同量表對(duì)追蹤3個(gè)月后的軀體癥狀進(jìn)行亞組分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)得P=0.29，I2=19%，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，表達(dá)性寫(xiě)作干預(yù)組患者軀體癥狀改善情況明顯高于對(duì)照組[MD=-0.59，95%CI(-0.82，-0.35)，P<0.01]，見(jiàn)圖1。吳艷妮等[11]研究結(jié)果顯示，實(shí)施表達(dá)性寫(xiě)作1個(gè)月后，患者的軀體癥狀也有明顯的好轉(zhuǎn)(P=0.003)。

圖1 表達(dá)性寫(xiě)作對(duì)乳腺癌患者軀體癥狀的影響

2.4.1.2 睡眠質(zhì)量 4篇文獻(xiàn)[10,14,17,19]評(píng)價(jià)了表達(dá)性寫(xiě)作對(duì)乳腺癌患者睡眠質(zhì)量的影響。各研究均采用PSQI量表評(píng)估睡眠質(zhì)量，除劉少華等[9]研究測(cè)量2次(干預(yù)后1周及1個(gè)月)干預(yù)結(jié)果外，其余3項(xiàng)研究[14,17,19]僅測(cè)量一次干預(yù)結(jié)果。本研究將長(zhǎng)期結(jié)果進(jìn)行合并分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)得P=0.18，I2=39%。劉少華等[10]研究對(duì)象為亞洲患者，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，剔除該文獻(xiàn)后再合并，異質(zhì)性檢驗(yàn)為P=0.81，I2=0%，結(jié)果發(fā)生變化。故對(duì)剩余3項(xiàng)研究[14,17,19]采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，在干預(yù)結(jié)束時(shí)表達(dá)性寫(xiě)作組睡質(zhì)量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.65，95%CI(-0.15，1.46)，P=0.11]，見(jiàn)圖2。

圖2 表達(dá)性寫(xiě)作對(duì)乳腺癌患者睡眠質(zhì)量的影響

2.4.2 表達(dá)性寫(xiě)作對(duì)乳腺癌患者創(chuàng)傷后心理反應(yīng)的干預(yù)效果

2.4.2.1 焦慮 3篇研究[11,14-15]報(bào)告了干預(yù)結(jié)束后患者的焦慮情緒。分析各研究異質(zhì)性來(lái)源，在臨床和方法學(xué)異質(zhì)性上都具有一定的同質(zhì)性，且經(jīng)卡方檢驗(yàn)異質(zhì)性得P=0.72，I2=0%，具有良好同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，表達(dá)性寫(xiě)作組焦慮水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.91，95%CI(-1.66，-0.15)，P=0.02]，見(jiàn)圖3。

圖3 表達(dá)性寫(xiě)作對(duì)乳腺癌患者創(chuàng)傷后心理反應(yīng)的干預(yù)效果

2.4.2.2 抑郁 7項(xiàng)研究[10-12,14-17]評(píng)價(jià)了表達(dá)性寫(xiě)作對(duì)患者抑郁的影響，其中1篇文獻(xiàn)[16]數(shù)據(jù)不完整，3篇文獻(xiàn)[10,14,17]采用CES-D量表，1篇文獻(xiàn)[12]采用BDI量表，2篇文獻(xiàn)[11,15]采用HADS量表。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)得P=0.09，I2=47%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，表達(dá)性寫(xiě)作組的抑郁水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.16，95%CI(-0.30，-0.01)，P=0.03],見(jiàn)圖4。

圖4 表達(dá)性寫(xiě)作對(duì)乳腺癌患者抑郁水平的影響

2.4.2.3 負(fù)性情緒 5篇文獻(xiàn)[12,16,18,20-21]將負(fù)性情緒(憤怒、不確定感和疲勞)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中2篇文獻(xiàn)[16,21]數(shù)據(jù)不完整。將剩余文獻(xiàn)進(jìn)行合并分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)得P=0.42，I2=0%，采用固定效應(yīng)結(jié)果顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.84，95%CI(-3.87，0.19)，P=0.08]，但表達(dá)性寫(xiě)作組有優(yōu)于對(duì)照組的趨勢(shì)，見(jiàn)圖5。

圖5 表達(dá)性寫(xiě)作對(duì)乳腺癌患者負(fù)性情緒的影響

2.4.2.4 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀 4篇文獻(xiàn)[9,12,17,19]報(bào)告了乳腺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀，其中2篇文獻(xiàn)[9,19]數(shù)據(jù)不完整，無(wú)法與其它研究合并分析。剩余2篇文獻(xiàn)經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)得P=0.42，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.74，95%CI(-3.63，0.15)，P=0.07]，但表達(dá)性寫(xiě)作組創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀有趨于緩解的趨勢(shì)，見(jiàn)圖6。

圖6 表達(dá)性寫(xiě)作對(duì)乳腺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的影響

2.4.3 生活質(zhì)量 7篇文獻(xiàn)[8-11,13,15,18,21]評(píng)價(jià)了表達(dá)性寫(xiě)作對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響，其中1篇文獻(xiàn)[21]數(shù)據(jù)不完整，將剩下6項(xiàng)研究進(jìn)行合并分析。根據(jù)各研究的不同干預(yù)時(shí)間 (1個(gè)月，3個(gè)月、6個(gè)月)進(jìn)行亞組分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)得P=0.03，I2=44%，異質(zhì)性過(guò)大，采用固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖7。Meta分析結(jié)果顯示，表達(dá)性寫(xiě)作對(duì)乳腺癌患者的生活質(zhì)量的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.89，95%CI(-1.39，3.16)，P=0.44]。追蹤1個(gè)月亞組[8-9,11,13,15,18]分析，結(jié)果顯示，表達(dá)性寫(xiě)作干預(yù)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.20，95%CI(-3.10，3.49)，P=0.91]；追蹤3個(gè)月亞組[8-9,11,18]分析，結(jié)果顯示，表達(dá)性寫(xiě)作干預(yù)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.88，95%CI(-2.29，6.05)，P=0.38]；追蹤6個(gè)月亞組[8-9,13,18]分析，結(jié)果顯示，表達(dá)性寫(xiě)作干預(yù)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.03，95%CI(-3.72，5.78)，P=0.67]。

2.5 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚及敏感性分析 本研究因納入文獻(xiàn)少于10篇，故沒(méi)有采用漏斗圖分析文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。因此，無(wú)法判斷納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，比較不同合并模型所得效應(yīng)量間差異，對(duì)存在明顯偏離值的研究剔除后再次進(jìn)行Meta分析，結(jié)果除睡眠質(zhì)量發(fā)生變化外，其余結(jié)果本質(zhì)性未發(fā)生變化，提示本研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 討論

3.1 表達(dá)性寫(xiě)作可改善乳腺癌患者的軀體癥狀 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者通過(guò)書(shū)寫(xiě)方式表達(dá)內(nèi)心感受可以有效降低負(fù)性軀體癥狀，減少身體應(yīng)激，改善生理機(jī)能，與柯鍵等[22]Meta分析的結(jié)果一致。另外，本研究首次將國(guó)內(nèi)乳腺癌患者納入Meta分析，證實(shí)表達(dá)性寫(xiě)作適用于亞洲人群。然而，針對(duì)亞洲乳腺癌患者這一特定人群的RCT研究較少，本研究?jī)H納入一篇。因此，今后為避免結(jié)果偏倚，應(yīng)擴(kuò)大該領(lǐng)域的研究范圍。

3.2 表達(dá)性寫(xiě)作有利于緩解乳腺癌患者的焦慮及抑郁水平 乳腺癌患者易產(chǎn)生消極情緒，而表達(dá)性寫(xiě)作則是抒發(fā)內(nèi)心壓抑情緒的一種方式。本研究顯示，表達(dá)性寫(xiě)作可以緩解乳腺癌患者的焦慮、抑郁水平，提高其心理健康水平。另外，由于數(shù)據(jù)不完整而未納入Meta分析的Henry等[15]的研究結(jié)果顯示，表達(dá)性寫(xiě)作干預(yù)對(duì)患者抑郁水平改善效果高于對(duì)照組(P<0.03)。然而，另一項(xiàng)Meta分析[22]表明，表達(dá)性寫(xiě)作無(wú)法降低抑郁水平?？赡茉蚺c納入文獻(xiàn)數(shù)量及標(biāo)準(zhǔn)等方面存在差異有關(guān)。

圖7 表達(dá)性寫(xiě)作對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響

3.3 其他方面 本研究結(jié)果顯示，表達(dá)性寫(xiě)作在改善乳腺癌患者睡眠質(zhì)量、負(fù)性情緒、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀及生活質(zhì)量方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在睡眠質(zhì)量、負(fù)性情緒方面，本研究結(jié)果與Lee等[23]的研究結(jié)果一致。分析其原因可能與各項(xiàng)研究間表達(dá)性寫(xiě)作的干預(yù)時(shí)間不一致有關(guān)。另外，Lee等[23]Meta分析表明，表達(dá)性寫(xiě)作可以提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。本研究則顯示，即使在干預(yù)后1個(gè)月隨訪，表達(dá)性寫(xiě)作也很難改善患者的生活質(zhì)量。此外，張信勇[24]研究發(fā)現(xiàn)，表達(dá)性寫(xiě)作可以降低創(chuàng)傷后的應(yīng)激障礙癥狀。同時(shí)，Sohl等[8]及de Moor等[18]研究證實(shí)了表達(dá)性寫(xiě)作可以減輕乳腺癌患者的痛苦，緩解創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀?？赡茉蚺c納入文獻(xiàn)的干預(yù)方案、評(píng)價(jià)工具有關(guān)。

3.4 本研究的局限性 本研究存在以下局限性：納入的文獻(xiàn)在研究對(duì)象上可能存在異質(zhì)性，Sohl等[8]的研究對(duì)象是乳腺癌淋巴水腫的患者，其它文獻(xiàn)均為乳腺癌患者；納入的文獻(xiàn)在干預(yù)方案上可能存在異質(zhì)性，各研究的干預(yù)措施，干預(yù)時(shí)間存在差異，且結(jié)局指標(biāo)的測(cè)評(píng)工具不統(tǒng)一，可能存在結(jié)果偏倚；納入文獻(xiàn)在方法學(xué)上可能存在異質(zhì)性，各研究結(jié)局完整性存在差異，隨訪時(shí)間不同且有4篇研究數(shù)據(jù)不完整，以及部分研究未提及隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏及盲法實(shí)施，這些差異均可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。

4 小結(jié)

乳腺癌患者通過(guò)表達(dá)性寫(xiě)作可以緩解創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，但僅對(duì)焦慮、抑郁心理應(yīng)激反應(yīng)及軀體癥狀生理應(yīng)激反應(yīng)效果顯著，對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀效果不明顯，但有好轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)乳腺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀干預(yù)措施的研究，尋找有效的干預(yù)措施。