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    反流性食管病,維持治療很重要

    2015-05-10 17:20李增烈
    家庭醫(yī)藥 2015年5期
    關(guān)鍵詞:雷尼替丁流性胃酸

    李增烈

    反流性食管病是消化科的一類常見病, 根本原因都是胃內(nèi)容物反流入食管引起的,主要癥狀是反酸、燒心,而并發(fā)癥多是慢性呼吸道與耳鼻喉科疾病。其包括僅有反流癥狀而胃鏡檢查陰性的胃食管反流、胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管有不同程度炎癥改變的反流性食管炎兩種情況。

    據(jù)統(tǒng)計,西方國家中有反流癥狀的人群約占7%~15%,而確診者占3%~4%,50歲以上達到5%。來自我國上海的報告,成年人確診反流性食管病的為7.68%,北京經(jīng)胃鏡診斷的為5.8%,如果根據(jù)反流癥狀作為診斷依據(jù),數(shù)字肯定還要高一些,反流性食管病已經(jīng)是“1號食管疾病”了!

    90%患者面臨復發(fā)

    反流性食管病治療的關(guān)鍵是抑制胃酸分泌,其次是要加強食管抗反流的屏障作用,提高食管的清酸能力,修復受損的食管黏膜以及促進胃排空等方面。臨床上大多是治療數(shù)周,等患者不適癥狀基本消失后,治療就告一段落,這就是我們常說的標準治療。

    然而,問題遠沒有“標準”這么簡單!

    大量隨訪資料發(fā)現(xiàn),無論采用何種抑酸藥,標準療程結(jié)束后不再治療,6個月后的復發(fā)率高達90%!換句話說,反流性食管病患者幾乎都要面臨復發(fā)的問題。

    從用于治療的藥物來看,不難理解復發(fā)的問題。目前治療反流性食管病常用的核心藥物是抑酸劑,包括甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等,它們共同的作用機制都是抑制促使胃酸分泌的H-2受體,故統(tǒng)稱為H-2受體抑制劑。但是,它們都只能抑制部分而非全部的胃酸分泌,也就是說,還有“漏網(wǎng)”的胃酸。

    另一類使用得更廣泛的是所謂“拉唑”家族藥物,包括老資格的奧美拉唑和效力最強的雷貝拉唑等,在治療反流性食管病中,它們“出盡了風頭”,因為“拉唑”家族成員通過抑制H離子-鉀離子ATP酶,能抑制95%以上胃酸的分泌,幾乎沒有“漏網(wǎng)”的胃酸。

    然而,不論是前者,還是后者,這兩類藥物對胃酸的抑制作用都是暫時性的,也就是說,一旦停藥,對胃酸的抑制作用很快就會消失。以“拉唑”類為例,停藥48小時后,胃酸分泌可以完全回歸正常,因此治療作用顯然難以繼續(xù)。

    而且,在引起反流性食管病的原因中,有不少“明險暗礁”,如已知的吸煙、飲酒、飽餐等,下決心可以戒除;但有些“暗礁”難以處理,如食管裂孔疝、未能確診的糖尿病、結(jié)締組織病等,即便在主要治療階段,也常常干擾反流性食管病療效,一旦再缺乏藥物的“鎮(zhèn)懾”,難免會興風作浪。

    因此,我們迫切需要找到解決復發(fā)這一問題的辦法。

    維持治療降低復發(fā)

    大量研究顯示,維持治療是解決問題的好辦法。

    維持治療是指在比較長的期間,服用小劑量主要治療階段(標準治療)曾用的藥物,可以每日連續(xù)用藥,也可以規(guī)律性間斷用藥,達到有效控制癥狀、降低復發(fā)的目的。

    目前反流性食管病維持治療可以采用的有效藥物有:

    ◎雷尼替丁,150毫克/次,1~2次/日;也可使用其他H-2受體拮抗劑,如法莫替丁、尼扎替丁等,推薦劑量為主要治療時用量的1/2。

    ◎西沙必利,10毫克/次,2次/日或20毫克,1次/晚,肯定可以降低復發(fā)率。

    ◎硫糖鋁混懸劑,2克/次,2次/日。

    ◎奧美拉唑,10~20毫克/次,1次/日。亦可試用其他“拉唑”類藥物,推薦劑量亦為主要治療時用量的1/2。

    正確選藥,確保成功

    雖然有數(shù)種藥物都可以用于維持治療,但療效還是有一定差別。如何正確選藥,確保維持治療的成功,下面這些研究成果與經(jīng)驗值得參考:

    ◎用奧美拉唑(類)維持治療,大多數(shù)報告確認,其復發(fā)率較用其他藥物都低,推薦作為首選。

    ◎奧美拉唑(類)或雷尼替?。悾┒咧唬⒂梦魃潮乩悾┑膹桶l(fā)率比單獨用奧美拉唑或雷尼替丁明顯為低,顯示西沙必利(類)藥物在維持治療上的重要性。

    ◎選擇哪一種藥物作維持治療,了解主要治療期間所用藥物十分重要,否則會影響效果。

    以前用奧美拉唑治療的患者,只有用奧美拉唑才能維持緩解。以前用雷尼替丁或西沙必利治療有效的,預計用上述任一藥物,都可有效地維持緩解。

    ◎維持治療的時間沒有統(tǒng)一規(guī)定,多數(shù)研究在6個月以上。

    ◎因為用藥時間長,應(yīng)密切注意相應(yīng)藥物的不良反應(yīng),患者應(yīng)了解可能出現(xiàn)的情況。

    要提醒的是,長期使用“拉唑類”藥物的安全性仍未解決,長期過度抑制胃酸會產(chǎn)生萎縮性胃炎,其所致高胃泌素血癥能刺激腸嗜鉻細胞增生(老鼠胃類癌,人類尚未發(fā)現(xiàn)),定期胃鏡檢查不但可以了解胃部這些變化,也能觀察食管反流病變復發(fā)情況,可謂一舉兩得。

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