淺議政府提供基本公共服務(wù)方式的制度創(chuàng)新

盧俊峰 王京宇 洪禪 項(xiàng)坤 程少文

黨的十八屆三中全會(huì)提出，要緊緊圍繞更好保障和改善民生，促進(jìn)社會(huì)公平正義深化社會(huì)體制改革，推進(jìn)社會(huì)領(lǐng)域制度創(chuàng)新，推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化。本文結(jié)合湖北省黃梅縣推行基本公共服務(wù)均等化的實(shí)踐，從基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化推進(jìn)過(guò)程中的現(xiàn)狀、存在問(wèn)題及成因進(jìn)行分析，尋求政府在公共服務(wù)投入方式上的制度創(chuàng)新。

一、黃梅縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化整體推進(jìn)工作現(xiàn)狀

2009年下半年，黃梅縣在湖北省率先推行基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，項(xiàng)目實(shí)施四年多來(lái)，各項(xiàng)工作取得了階段性成效。

（一）項(xiàng)目管理體系基本構(gòu)建。

國(guó)家新醫(yī)改實(shí)施方案明確，把促進(jìn)基本公共服務(wù)均等化作為2009-2011年重點(diǎn)抓好的五項(xiàng)改革之一，這是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大創(chuàng)新。按照文件精神，黃梅縣相應(yīng)制定出臺(tái)了《黃梅縣實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核辦法》、《關(guān)于推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)施意見(jiàn)》、《黃梅縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金管理制度》，形成了由縣政府牽頭，縣衛(wèi)生、財(cái)政、計(jì)生、公安等多部門(mén)整體聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制，廣泛宣傳實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重大現(xiàn)實(shí)意義，使老百姓認(rèn)識(shí)到平等、自由地享受到基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目是自身的一種權(quán)力。

（二）經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制基本建立。

黃梅縣按照湖北省核定的常住人口數(shù)人均標(biāo)準(zhǔn)，將人均標(biāo)準(zhǔn)由2009年度的15元提高到2013年度的30元，中央、省、縣三級(jí)財(cái)政四年來(lái)共籌集基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化資金5325萬(wàn)元。項(xiàng)目資金的及時(shí)籌措到位，為項(xiàng)目的順利實(shí)施提供了財(cái)力保障。

（三）年度目標(biāo)任務(wù)基本執(zhí)行到位。

按照年度簽訂的目標(biāo)責(zé)任書(shū)要求，2013年黃梅縣十大類公衛(wèi)項(xiàng)目基本上完成了目標(biāo)任務(wù)數(shù)。一是累計(jì)為696942人建立了居民健康檔案，建檔率為81.39%;電子檔案錄入673305份，占已建檔數(shù)的96.61%。二是全面開(kāi)展了健康教育，全方位開(kāi)展項(xiàng)目講座，開(kāi)設(shè)健康專欄。三是為適齡兒童接種11種國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，全縣預(yù)防接種達(dá)到205102針次，報(bào)告接種率達(dá)99.67%。四是及時(shí)發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的傳染病病例或疑似病例。五是為0-6歲兒童建立兒童保健手冊(cè)，開(kāi)展新生兒訪視及兒童保障系統(tǒng)管理。六是按照規(guī)范要求，對(duì)轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦每年至少開(kāi)展5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視。七是通過(guò)對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，為65歲以上老年人81105人建立了健康檔案及健康體檢等服務(wù)。八是慢性病管理，主要是對(duì)高血壓、2型糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。九是對(duì)轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者多次進(jìn)行摸底、登記、管理。十是及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告食品安全、非法行醫(yī)、非法采供血和傳染病疫情等信息。

（四）績(jī)效考績(jī)體系基本形成。

建立了由衛(wèi)生行政管理部門(mén)、財(cái)政部門(mén)作為評(píng)價(jià)考核的管理機(jī)構(gòu)，各級(jí)疾控、婦幼、衛(wèi)生監(jiān)督作為項(xiàng)目實(shí)施的指導(dǎo)主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為項(xiàng)目的實(shí)施主體，按照項(xiàng)目實(shí)施要求，進(jìn)一步細(xì)化了項(xiàng)目考核實(shí)施細(xì)則。

二、基本公共服務(wù)實(shí)施過(guò)程中存在的主要問(wèn)題

（一）部分專項(xiàng)資金被擠占挪用。

2013年，黃梅縣對(duì)全縣16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及469個(gè)村衛(wèi)生室、1個(gè)社區(qū)服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化資金使用情況進(jìn)行檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，有352個(gè)村衛(wèi)生室應(yīng)完成的工作量與所分配資金不相匹配，有13家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共服務(wù)收入與醫(yī)療服務(wù)收入在帳務(wù)處理上沒(méi)有分開(kāi)，有20%左右的資金被挪作他用。

（二）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)借機(jī)提供“全方位”服務(wù)，加重居民負(fù)擔(dān)。

少數(shù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)借開(kāi)展基本公衛(wèi)服務(wù)之機(jī)，以機(jī)構(gòu)贏利為目的，向居民推銷免費(fèi)之外的其他服務(wù)，如某醫(yī)院與某疫苗供應(yīng)商合作，鼓勵(lì)兒童接種除11種免費(fèi)疫苗之外的二類自費(fèi)疫苗;有的借上門(mén)檢查之機(jī)，向慢性病患者推薦各類非基本藥物目錄內(nèi)的所謂“特效藥”，增加患者就醫(yī)成本，使部分居民害怕“免費(fèi)”上門(mén)服務(wù)。

（三）資金使用績(jī)效不明顯。

項(xiàng)目實(shí)施幾年來(lái)，各級(jí)政府和部門(mén)均投入了大量的人力、物力和財(cái)力，但從實(shí)際成效看，老百姓并沒(méi)有真正感受到基本公衛(wèi)服務(wù)陽(yáng)光的溫暖。如建立居民健康檔案，很多村醫(yī)都是坐在家里估計(jì)填寫(xiě)居民的身高、體重、血壓等情況，紙質(zhì)材料填完成后報(bào)送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并被束之高閣，堆集于檔案室產(chǎn)生不了任何成效。

（四）項(xiàng)目考核不到位。

一是缺乏統(tǒng)一的考核評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，目前雖然出臺(tái)了項(xiàng)目考核實(shí)施細(xì)則，但項(xiàng)目實(shí)施單位普遍存在弄虛作假現(xiàn)象。且在省級(jí)層面上缺乏統(tǒng)一的、具有可操作性的考核檢查方案和實(shí)施細(xì)則。二是檢查督導(dǎo)不夠及時(shí)，每年全縣對(duì)項(xiàng)目考核分兩次進(jìn)行，即每年6月份、12月份，每次檢查時(shí)間都是一個(gè)星期左右，且每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均隨機(jī)抽查一至兩個(gè)村，整個(gè)檢查時(shí)間緊、檢查面不寬，使各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)間10大類服務(wù)項(xiàng)目之間進(jìn)展均不平衡。三是在當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管辦”未能有效分離的體制下，衛(wèi)生部門(mén)自行考核基層單位，考核容易流于形式、走過(guò)場(chǎng)。

三、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作存在問(wèn)題的成因

（一）制度頂層設(shè)計(jì)先天缺失。

2009年年末，按照衛(wèi)婦社發(fā)[2009]70號(hào)文件精神，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作在各地開(kāi)始強(qiáng)力推進(jìn)。文件規(guī)定，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)為全體居民提供，各級(jí)政府按人均支出比例落實(shí)支出責(zé)任。由于該文沒(méi)有明確指出此項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化支出是政府通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式予以實(shí)現(xiàn)，故各地在執(zhí)行過(guò)程中偏差較大，有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯(cuò)誤認(rèn)為是國(guó)家對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的一種外在補(bǔ)償，有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與財(cái)政部門(mén)結(jié)算時(shí)以常住人口數(shù)為結(jié)算依據(jù)，在“均等化服務(wù)”的大概念下，沒(méi)有很好地去建立優(yōu)勝劣汰的機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，保護(hù)了“懶人”和既得利益者。由于頂層制度設(shè)計(jì)上的先天缺失，導(dǎo)致政策在基層走了樣。

（二）政策宣傳力度不夠。

縣財(cái)政部門(mén)投入到基本公共衛(wèi)生支出累計(jì)已達(dá)5000多萬(wàn)元，但到底服務(wù)了多少百姓，服務(wù)了百姓什么，各級(jí)政府及財(cái)政部門(mén)沒(méi)有底，老百姓心中更沒(méi)有底。作為服務(wù)的需方，老百姓不明白服務(wù)的供方（各級(jí)政府）每年應(yīng)向他們免費(fèi)提供多少服務(wù)，更不明白服務(wù)的承接方（基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）在什么時(shí)候?yàn)槠涮峁┦裁礃拥姆?wù)。根據(jù)國(guó)家規(guī)定，現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包括十大類、41小項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，但是實(shí)踐表明，這種設(shè)計(jì)過(guò)于復(fù)雜，表述極具專業(yè)性，缺乏大眾語(yǔ)言，不但老百姓看不明白，甚至專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員也不太明白。從這個(gè)角度講，政府提供的免費(fèi)服務(wù)，如果沒(méi)有很好的政策宣傳，老百姓不但不能主動(dòng)選擇服務(wù)，更不能較好地接受服務(wù)，只能“被”服務(wù)。

（三）成本核算機(jī)制未能建立。

受利益驅(qū)動(dòng)影響，部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)將基本公衛(wèi)項(xiàng)目的實(shí)施當(dāng)作創(chuàng)收的機(jī)遇，在賬務(wù)處理上，人為做大項(xiàng)目實(shí)施成本，少數(shù)以服務(wù)承接機(jī)構(gòu)“收支倒掛”為由，要挾政府追加支出預(yù)算。對(duì)財(cái)政部門(mén)而言，雖然確保資金及時(shí)到位、按進(jìn)度撥付，但沒(méi)有采取協(xié)議購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式，沒(méi)有簽訂供需雙方制式的合同文本。實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度雖已運(yùn)行多年，但無(wú)論從省級(jí)還是市級(jí)政府層面，成本核算體制一直未能有效跟進(jìn)，從而使政府財(cái)政投入陷入空投“盲區(qū)”。

（四）承接機(jī)構(gòu)服務(wù)能力偏弱。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目較多，但承接對(duì)象的公共衛(wèi)生服務(wù)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足日常工作需求?；鶎庸l(wèi)服務(wù)人員數(shù)量不足，平均每個(gè)基層衛(wèi)生院的公衛(wèi)人員只有3-5人，村衛(wèi)生室更少，平均只有1-2人，且從事公衛(wèi)人員多為年齡老化、學(xué)歷和專業(yè)技術(shù)偏低人員;基層公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施簡(jiǎn)陋、老化，如部分村衛(wèi)生室無(wú)體重秤、身高尺、視力表、血糖儀;未能建立規(guī)范的公共衛(wèi)生信息服務(wù)平臺(tái)，老百姓沒(méi)有選擇就醫(yī)的權(quán)力，區(qū)域性服務(wù)壟斷難以打破。

四、在整體推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化進(jìn)程中尋求政府投入機(jī)制上的創(chuàng)新

加強(qiáng)和創(chuàng)新社會(huì)管理，必須改進(jìn)政府提供公共服務(wù)的方式。按照國(guó)辦發(fā)[2013]96號(hào)文件精神，國(guó)家在公共服務(wù)領(lǐng)域?qū)⒆鞒鲋卮髴?zhàn)略部署，明確要求今后在公共服務(wù)支出上會(huì)更多利用社會(huì)力量，加快實(shí)施政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的財(cái)政投入模式。

（一）改變財(cái)政投入模式，發(fā)揮財(cái)政性資金導(dǎo)向作用。

政府向社會(huì)力量購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，就是通過(guò)發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，把政府直接向社會(huì)公眾提供的一部分公共服務(wù)事項(xiàng)，按照一定的方式和程序，交由具備條件的社會(huì)力量承擔(dān)，并根據(jù)社會(huì)組織提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估后支付服務(wù)費(fèi)用，是一種“政府承擔(dān)、定向委托、合同管理、評(píng)估兌現(xiàn)”的新型政府提供公共服務(wù)的方式。在這種財(cái)政投入模式下，財(cái)政部門(mén)是牽頭單位，相關(guān)職能部門(mén)以及行業(yè)主管部門(mén)是協(xié)調(diào)配合部門(mén)，財(cái)政部門(mén)可以充分發(fā)揮資金導(dǎo)向作用，彌補(bǔ)市場(chǎng)配置資源上的不足。同時(shí)，吸引更多的民營(yíng)資本或非政府組織參與，為社會(huì)公眾提供更多、更好的公共服務(wù)。

（二）擴(kuò)大政府公共服務(wù)購(gòu)買(mǎi)范疇，積極構(gòu)建項(xiàng)目目錄庫(kù)。

政府向社會(huì)力量購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的內(nèi)容為適合采取市場(chǎng)化方式提供、社會(huì)力量能夠承擔(dān)的公共服務(wù)，教育、社保、醫(yī)療衛(wèi)生、住房保障、文化等基本公共服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)該是政府購(gòu)買(mǎi)的主要領(lǐng)域，一些西方國(guó)家甚至將市政道路建設(shè)、消防安全、文化和遺產(chǎn)保護(hù)、法律援助等都納入政府購(gòu)買(mǎi)范疇。優(yōu)先納入政府向社會(huì)力量購(gòu)買(mǎi)服務(wù)指導(dǎo)性目錄庫(kù)的項(xiàng)目，其項(xiàng)目應(yīng)具有鮮明的公共性和公益性，且在論證的基礎(chǔ)上交由社會(huì)力量承辦，有利于轉(zhuǎn)變政府職能、降低服務(wù)成本、提升服務(wù)質(zhì)量和水平。對(duì)不屬于政府履職范圍的服務(wù)項(xiàng)目，不得隨意納入目錄范疇。

（三）建立公共服務(wù)購(gòu)買(mǎi)機(jī)制，規(guī)范購(gòu)買(mǎi)流程。

按照公開(kāi)、公平、公正原則，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)的方式選擇承接政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的社會(huì)力量，確保具備條件的社會(huì)力量平等參與競(jìng)爭(zhēng)。一是要及時(shí)、充分向社會(huì)公布購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)容以及對(duì)承接主體的要求和績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等信息。二是將公共服務(wù)的“標(biāo)的”納入政府采購(gòu)法及其實(shí)施細(xì)則的采購(gòu)范圍，要針對(duì)公共服務(wù)購(gòu)買(mǎi)的特點(diǎn)，細(xì)化招標(biāo)、詢價(jià)、談判、合同終止等環(huán)節(jié)的規(guī)則，確立權(quán)責(zé)明確、購(gòu)買(mǎi)標(biāo)的清晰、目標(biāo)管理科學(xué)的合同機(jī)制。三是優(yōu)先將非營(yíng)利性社會(huì)組織納入公共服務(wù)的首選目標(biāo)。目前承接政府購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)的主體主要是面向事業(yè)單位和部分企業(yè)。從社會(huì)發(fā)展和進(jìn)步看，越來(lái)越多的社會(huì)愛(ài)心組織既有提供服務(wù)的自身意愿，又有保障項(xiàng)目較好實(shí)施的能力，這類社會(huì)組織多是民間舉辦的非贏利性組織。將非營(yíng)利組織納入公共服務(wù)購(gòu)買(mǎi)對(duì)象，提高民間非營(yíng)利組織承擔(dān)公共服務(wù)的能力，對(duì)于促進(jìn)公共服務(wù)供給水平的發(fā)展很有必要。要從輿論、資金等方面支持非營(yíng)利性組織建立、發(fā)展、壯大、為非營(yíng)利組織發(fā)展提供更加公平、公正、透明的政策環(huán)境，引導(dǎo)非營(yíng)利組織參與公共服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)形成更廣泛的公共服務(wù)市場(chǎng)。

（四）建立科學(xué)的績(jī)效考評(píng)機(jī)制，提高資金使用質(zhì)效。

建立健全由購(gòu)買(mǎi)主體、服務(wù)對(duì)象及第三方組成的綜合性考評(píng)體制，對(duì)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量、質(zhì)量和資金質(zhì)效進(jìn)行綜合性的考評(píng)，每年定期將考評(píng)結(jié)果向社會(huì)公布。對(duì)群眾滿意度不高的服務(wù)項(xiàng)目及承接主體，要在資金撥付環(huán)節(jié)上予以核減項(xiàng)目支出，在下一年度政府服務(wù)類項(xiàng)目招標(biāo)環(huán)節(jié)上將承接方的資信予以調(diào)低。

（作者單位：湖北省黃梅縣財(cái)政局、黃梅縣人社局聯(lián)合課題組）

責(zé)任編輯：欣聞