高血壓的防治前景

閆素華

“慢性流行病”

高血壓是多種病因引起的以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管綜合征，是一種“慢性流行病”，常伴有心腦腎等臟器損害。90%以上高血壓都是原發(fā)性高血壓，也就是病因不明確，可能由多種病因引起;而有5-10%的高血壓患者有繼發(fā)原因。據(jù)2014年8月份發(fā)布的中國(guó)心血管病報(bào)告2013顯示全國(guó)高血壓患病人數(shù)達(dá)2.7億，每10個(gè)成人中至少有2人患高血壓，患病率都呈逐年上升趨勢(shì)，雖高血壓的知曉率、治療率和控制率總體呈上升趨勢(shì)，但仍處于較低水平，治療控制率的差異較大。

據(jù)新近發(fā)表在著名的柳葉刀雜志英國(guó)學(xué)者EleniRapsomaniki領(lǐng)銜完成涉及百萬(wàn)人群研究顯示高血壓可導(dǎo)致12種急性、慢性心血管病并發(fā)癥如穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、無(wú)先兆的冠心病死亡、心衰、心臟性猝死、短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、外周動(dòng)脈硬化和腹主動(dòng)脈瘤。在中國(guó)，高血壓最常見(jiàn)并發(fā)癥心血管疾病和腦中風(fēng)，并且隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和血壓測(cè)量的普及，高血壓已不再是老年人的“專利”，許多年輕人也成了高血壓的“寵兒”，甚至有些學(xué)齡兒童體檢也發(fā)現(xiàn)血壓升高。筆者去年曾碰見(jiàn)一位準(zhǔn)新郎官，在籌辦婚禮時(shí)突然視物不清，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)不出血壓，遂緊急送到我院，測(cè)血壓達(dá)270/130mmHg，眼底出血導(dǎo)致患者出現(xiàn)視物模糊癥狀，可見(jiàn)患者長(zhǎng)期處于血壓升高水平，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患者心腦腎等臟器均存在不同程度的損害，可見(jiàn)平時(shí)患者就長(zhǎng)期生存在高血壓環(huán)境里，只不過(guò)不知曉而已。同時(shí)，在年輕高血壓患者中，不良生活方式和繼發(fā)原因更為常見(jiàn)，在改善生活方式和正確治療原發(fā)病后，高血壓可能被“治愈”，因此更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、究病因、早治療”。

遙望高血壓疫苗

高血壓治療的目標(biāo)是保護(hù)心腦腎等靶器官、改善生活質(zhì)量，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。其首要解決的是血壓達(dá)標(biāo)問(wèn)題，明確的降壓目標(biāo)值、藥物調(diào)整方案、定期的隨訪都是血壓達(dá)標(biāo)必不可少的措施。達(dá)標(biāo)的核心是用好降壓藥物，常用有5大類降壓藥物如利尿藥、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及β阻滯劑，降壓治療應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體特征、合并疾病及危險(xiǎn)分層選擇降壓藥物，從小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用以及個(gè)體化治療，同時(shí)應(yīng)積極干預(yù)其他相關(guān)的危險(xiǎn)因素。并且，降壓治療方案不是一成不變的，都是根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整的，并且要“因人而異，因病而異”。如病人在降壓過(guò)程中無(wú)故出現(xiàn)血壓波動(dòng)較大，呈現(xiàn)頑固性高血壓，應(yīng)考慮藥物是否足量，降壓方案是否合理以及病人是否真的按時(shí)服藥外，還應(yīng)考慮是否在原發(fā)高血壓基礎(chǔ)上合并繼發(fā)高血壓可能。原發(fā)高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎動(dòng)脈硬化狹窄或腎上腺疾病導(dǎo)致血壓不好控制的并不罕見(jiàn)，此時(shí)不能一味地調(diào)整降壓藥物，而忽視繼發(fā)病因的祛除。

隨著對(duì)高血壓研究的不斷深入，新的治療高血壓手段不斷涌現(xiàn)。新的藥物如高選擇性醛固酮抑制劑依普利酮、直接腎素抑制劑阿利吉侖、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶和腦啡肽酶雙重抑制劑艾爾帕曲（Ilepatril），血管緊張素Ⅱ受體與腦啡肽酶的雙重抑制劑LCZ696等均將在中國(guó)上市，將為更多達(dá)標(biāo)困難的患者帶來(lái)福音。同時(shí)，高血壓的介入治療有望解決部分相對(duì)難治的高血壓，腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)和支架術(shù)對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄所致的高血壓有良好效果，同時(shí)有助于保護(hù)腎功能。腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)也是最近興起的治療頑固性高血壓的技術(shù)，其遠(yuǎn)期療效褒貶不一，其實(shí)際療效需要更多的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。并且，高血壓疫苗也在研發(fā)中，有望一勞永逸地解決高血壓?jiǎn)栴}，但這些也是停留在理想階段，離現(xiàn)實(shí)相差太遠(yuǎn)。目前進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段的血管緊張素II疫苗CYT006-AngQb和血管緊張素I疫苗PMD3117尚處在初期試驗(yàn)階段，離上市可能還有一定距離，而此類疫苗也可能只對(duì)某些患者有用，進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)可能需要很長(zhǎng)時(shí)間。

患者的自我管理

綜上，高血壓看似簡(jiǎn)單，其實(shí)很復(fù)雜。高血壓治療藥物及方法很多，有多種心血管危險(xiǎn)因素參與其中，并可能伴有多種心血管疾病，所以高血壓患者在醫(yī)生指導(dǎo)下治療并且進(jìn)行一些必要的自我管理是有必要的。首先，要注重不良生活方式、習(xí)慣的改變，提倡健康飲食、降低食鹽攝入量、戒煙、運(yùn)動(dòng)和減肥;學(xué)會(huì)自我測(cè)量血壓，養(yǎng)成定期測(cè)量血壓、定期檢查的習(xí)慣，研究顯示應(yīng)用無(wú)汞的電子血壓計(jì)更為方便、環(huán)保。高血壓病人應(yīng)該明白自己的降壓目標(biāo)，一般病人在140/90mmHg以下，老年人在150/90mmHg以下。定時(shí)服用藥，不隨意增加、減少、停藥或更改藥物，有些高血壓病人不愿意長(zhǎng)期服藥或急于將血壓降到正常;有時(shí)血壓一降下來(lái)就停藥，高了再吃，或干脆不服藥，這些都是非常危險(xiǎn)的，很容易引起心腦血管事件發(fā)生。降壓治療也不能盲目跟風(fēng)，每個(gè)人的高血壓潛在發(fā)病機(jī)制可能是不同的，別人有效的藥物，對(duì)自己不一定有效，更不可輕信不服藥通過(guò)某些保健設(shè)備就可控制血壓，具體應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用合適的降壓藥物。人的血壓會(huì)受生活中各種因素影響，有高有低，治療也要隨著血壓的高低調(diào)整，高血壓病人應(yīng)該學(xué)會(huì)根據(jù)血壓高低少量增減降壓藥，也可以及時(shí)看醫(yī)生調(diào)整。

（本文作者為山東省千佛山醫(yī)院心內(nèi)二科主任、泰山學(xué)者）