冠心病患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理研究進(jìn)展

金姣嬌

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-0302-02

冠心病是目前世界導(dǎo)致人類死亡的首位原因【1】。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)和危險(xiǎn)因素的控制可以改善冠心病患者的生活質(zhì)量，降低人群冠心病的發(fā)病率和死亡率。冠心病康復(fù)治療的目的【2，3】是提高患者對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的控制，改變冠狀動(dòng)脈疾病的自然病程，最終達(dá)到降低心血管疾病發(fā)病率和病死率，減少猝死和再梗死風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，幫助患者通過(guò)努力盡快恢復(fù)正?；虿∏暗纳罘绞?。

1 康復(fù)治療分期及時(shí)間

1.1 冠心病I期（住院康復(fù)期）是指急性心肌梗死或急性冠狀動(dòng)脈綜合征住院康復(fù)期、CABG術(shù)后早期康復(fù)?？祻?fù)目標(biāo)爭(zhēng)取盡早生活自理和出院，一般3～7天開(kāi)始。當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯的心絞痛，無(wú)心衰及嚴(yán)重心律失常、心源性休克，病情穩(wěn)定無(wú)加重時(shí)，即可開(kāi)始漸進(jìn)性體能活動(dòng)，方式是以漸進(jìn)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)訓(xùn)練，被動(dòng)活動(dòng)到低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)以減少和消除絕對(duì)臥床造成的不利影響。

1.2 冠心病Ⅱ期（出院后康復(fù)）是指患者出院開(kāi)始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止?？祻?fù)的目標(biāo)是保持并進(jìn)一步改善出院時(shí)的心功能水平，逐步恢復(fù)生活完全自理，過(guò)渡到恢復(fù)正常生活。方式以戶內(nèi)外行走為主，每天進(jìn)行增強(qiáng)耐力，這一階段需要5～6周的時(shí)間。

1.3 冠心病Ⅲ期（慢性冠心?。┦侵概R床病情穩(wěn)定者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性勞力心絞痛、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后、安裝起搏器后?？祻?fù)的目標(biāo)是鞏固Ⅱ期康復(fù)的效果，改善血管功能，提高身體活動(dòng)能力，恢復(fù)生活和工作。最常用的方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳等。計(jì)劃約需12周時(shí)間。

2 康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案

2.1 冠心病I期康復(fù) 根據(jù)患者的自我感覺(jué)，病情無(wú)加重、生命體征穩(wěn)定、無(wú)并發(fā)癥即可進(jìn)行，盡量進(jìn)行可以耐受的日常生活。

（1）床上活動(dòng)一般在床上作四肢各關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)活動(dòng)。從遠(yuǎn)端肢體的小關(guān)節(jié)活動(dòng)開(kāi)始，活動(dòng)時(shí)呼吸自然平穩(wěn)，若沒(méi)有任何癥狀，逐漸增加活動(dòng)量，自己進(jìn)食，垂腿于床邊，吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等日常生活活動(dòng)可早期進(jìn)行。

（2）坐位訓(xùn)練是重要的康復(fù)起始點(diǎn)，開(kāi)始坐時(shí)可有依托。如被子、枕頭放在背后，將床頭抬高。在依托坐位適應(yīng)之后，患者可逐步過(guò)渡到無(wú)依托坐位。

（3）步行訓(xùn)練從床邊站立開(kāi)始，在站立無(wú)問(wèn)題后開(kāi)始床邊步行，病房?jī)?nèi)行走，再到走廊里。早期步行訓(xùn)練可在運(yùn)動(dòng)平板上進(jìn)行，開(kāi)始用坡度0%、1.6km/h的速度10—15min，隨著耐力的改善程度可以逐漸增加至4.8km/h?；顒?dòng)時(shí)心率增加應(yīng)<10次/分，并且不應(yīng)出現(xiàn)心律不齊、血壓降低等不良反應(yīng)。如果在訓(xùn)練中血壓開(kāi)始降低應(yīng)該停止訓(xùn)練。

（4）上樓上下樓活動(dòng)是保證患者出院后在家庭活動(dòng)安全的重要環(huán)節(jié)。下樓的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不大，上樓的負(fù)荷取決于上樓的速度，必須保證緩慢上樓速度，一般上一臺(tái)階可稍休息片刻，以保證不出現(xiàn)任何不良表現(xiàn)。

（5）心理康復(fù)和宣傳教育患者急性發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)焦慮和恐懼感?？祻?fù)治療師必須安排對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)常識(shí)教育，了解冠心病的發(fā)病特點(diǎn)、注意事項(xiàng)、防止復(fù)發(fā)的方法。還要進(jìn)行不良習(xí)慣教育，如保持大便通暢，低鹽規(guī)律飲食，良好的個(gè)人修養(yǎng)等。

2.2 冠心病的Ⅱ期康復(fù) 康復(fù)的目標(biāo)逐漸恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力，保持并進(jìn)一步提高心功能水平，由生活完全自理逐漸恢復(fù)正常社會(huì)生活。

常用的鍛煉方法是行走。室內(nèi)外散步，逐漸增加其耐力，每天進(jìn)行，在活動(dòng)強(qiáng)度為最大心率的40%一50%時(shí)，一般無(wú)需醫(yī)護(hù)監(jiān)測(cè)。而進(jìn)行較大強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)可采用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，或由有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療人員觀察康復(fù)治療的進(jìn)程，以確立安全性。無(wú)并發(fā)癥的患者在家屬幫助下逐步過(guò)渡到無(wú)監(jiān)護(hù)活動(dòng)。應(yīng)循序漸進(jìn)，安全提高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。

2.3 冠心病的Ⅲ期康復(fù) 康復(fù)目標(biāo)是鞏固Ⅱ期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素，改善并提高體力活動(dòng)能力、心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。

（1）運(yùn)動(dòng)的方式 步行、登山、游泳、騎車、慢跑、太極拳等，近年來(lái)肌力練習(xí)和循環(huán)力量訓(xùn)練是新的有氧訓(xùn)練的方法，左室功能良好的患者應(yīng)用這些方法危險(xiǎn)性很低，但左心室功能損害患者肌力訓(xùn)練可能出現(xiàn)失代償，所以對(duì)此類患者和有不穩(wěn)定性心絞痛、心律失常的不應(yīng)做這些訓(xùn)練。

（2）訓(xùn)練方式可分為間斷性和連續(xù)性運(yùn)動(dòng)。間斷性運(yùn)動(dòng)是指基本訓(xùn)練期間有若干次高峰靶強(qiáng)度，高峰強(qiáng)度之間強(qiáng)度降低。優(yōu)點(diǎn)是可以獲得較高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度刺激，同時(shí)時(shí)間較短不至于引起不可逆的病理性改變。缺點(diǎn)是需要不問(wèn)斷地調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，操作比較麻煩。連續(xù)性運(yùn)動(dòng)是指訓(xùn)練時(shí)期的靶強(qiáng)度持續(xù)不變。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便，患者相對(duì)比較容易適應(yīng)。

（3）運(yùn)動(dòng)量要達(dá)到一定的閾值才能產(chǎn)生訓(xùn)練效應(yīng)，一般認(rèn)為每周的運(yùn)動(dòng)總量為2.9～8.4kJ（相當(dāng)于10～30km）。每周運(yùn)動(dòng)量小于2.9kJ只能達(dá)到維持身體活動(dòng)水平的目的，不能提高運(yùn)動(dòng)能力。每周運(yùn)動(dòng)量大于8.4kJ則不再增訓(xùn)練效應(yīng)。運(yùn)動(dòng)總量的要求無(wú)明顯性差異。合適運(yùn)動(dòng)量的主要目標(biāo)是運(yùn)動(dòng)時(shí)稍稍出汗，輕度呼吸加快，早晨起床時(shí)感覺(jué)舒適，無(wú)持續(xù)的疲勞和其他不適感。

（4）運(yùn)動(dòng)時(shí)間指每次運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)間。每次運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的運(yùn)動(dòng)耐受情況而個(gè)體化處理。一般是熱身運(yùn)動(dòng)5～10min達(dá)到靶心率，中等強(qiáng)度15～20min，再進(jìn)行5～10min的整理運(yùn)動(dòng)，每周訓(xùn)練的次數(shù)國(guó)際上多采用3～5天的頻率。

冠心病的Ⅲ期康復(fù)可能需要6～12個(gè)月，要幫助和鼓勵(lì)患者堅(jiān)持按運(yùn)動(dòng)處方的要求進(jìn)行，持之以恒，維持康復(fù)效果。

3 康復(fù)訓(xùn)練基本原則：個(gè)體化根據(jù)年齡、性別、個(gè)性愛(ài)好、病情程度、病期、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、治療目標(biāo)、心理狀態(tài)和需求，因人而異制定康復(fù)方案；循序漸進(jìn)即掌握運(yùn)動(dòng)技能和學(xué)習(xí)適應(yīng)性過(guò)程；持之以恒訓(xùn)練效果的持續(xù)需要長(zhǎng)期鍛煉；興趣的原則興趣可以提高患者參與并堅(jiān)持康復(fù)治療的積極性和主動(dòng)性。

4 康復(fù)運(yùn)動(dòng)的機(jī)理

4.1 改善生活方式 通過(guò)適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，減少或消除絕對(duì)臥床帶來(lái)的不良影響，在接受運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的同時(shí)也可接受飲食、不良習(xí)慣、心理、正確對(duì)待疾病等方面的指導(dǎo)。

4.2 抑制病情的發(fā)展 長(zhǎng)期臥床可使回心血量增加，心臟前負(fù)荷增加，心肌耗氧量相對(duì)增加；血流緩慢血液黏稠性增加，血栓概率增加；通氣及換氣功能障礙、排痰困難、易合并肺部疾患。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可減少以上危險(xiǎn)因素發(fā)生。

4.3 改善冠狀動(dòng)脈的供氧能力 可使冠狀動(dòng)脈的血流量增加，心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動(dòng)脈供血量增加，心臟內(nèi)在收縮性相應(yīng)提高。

4.4 降低心肌興奮性 心律失常是導(dǎo)致冠心病死亡的直接原因。已知心肌缺氧、兒茶酚胺濃度增加和吸煙可導(dǎo)致心肌興奮性增加。運(yùn)動(dòng)可改善心肌供氧，降低兒茶酚胺水平。

康復(fù)運(yùn)動(dòng)通過(guò)規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低靜息時(shí)收縮壓和心率，降低心肌耗氧量，降低外周血管的緊張度，增加心排出量，改善冠脈系統(tǒng)供血。同時(shí)，規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可使膽固醇水平降低，高密度脂蛋白膽固醇的比值增加，穩(wěn)定斑塊，延緩或阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。另外，康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成，改善心肌供血。國(guó)內(nèi)大量研究證明心肌梗死康復(fù)治療后，致死性心肌梗死發(fā)生率降低25%。因此，有規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動(dòng)通過(guò)降低心肌耗氧量， 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成及穩(wěn)定斑塊，不僅幫助冠心病患者緩解癥狀，改善心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，降低再入院率及猝死率，還可改善患者的精神狀態(tài)，增強(qiáng)自信心，提高患者的生活質(zhì)量，在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)方面達(dá)到理想狀態(tài)。

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