麻醉在小兒急腹癥手術(shù)中的應(yīng)用

孫海清等

摘要：目的：探討小兒急腹癥手術(shù)的麻醉措施。方法：通過對多位患者病歷資料的分析和病征檢測，結(jié)合多年臨床麻醉實踐，總結(jié)出全面系統(tǒng)的具有針對性的麻醉方案。結(jié)論 小兒急腹癥手術(shù)麻醉要根據(jù)疾病的輕重緩急程度，麻醉準(zhǔn)備和麻醉方法的選擇采取相應(yīng)的具有針對性的麻醉措施。

關(guān)鍵詞：小兒急腹癥；麻醉；手術(shù)

【中圖分類號】R656.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0229-02

小兒急腹癥多為腸套疊、闌尾炎、腸梗阻、嵌頓疝及壞死性腸炎等。小兒可因病情輕重和發(fā)病時間長短而出現(xiàn)不同程度的水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，嚴(yán)重時可發(fā)生休克。小兒機體對疾病和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)和成人有相當(dāng)大的差異，必須根據(jù)小兒的特點對輸液、用藥、手術(shù)前后處理及麻醉等做特殊的考慮。

1小兒急腹癥手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備

1.1動態(tài)觀察患兒全身情況.特別是水電解質(zhì)和酸堿失衡

此類患兒都有不同程度的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，病情嚴(yán)重者甚至有感染性休克。術(shù)前準(zhǔn)備需重視水、電解質(zhì)代謝的調(diào)整，使脫水、電解質(zhì)失衡得以糾正。

1.2對滿胃患兒麻醉前應(yīng)行妥善處理

1.2.1減少胃內(nèi)容量無論用催吐劑或用胃管排空胃，都不能保證胃空虛。甲氧氯普胺（胃復(fù)安）有助于胃排空，但其作用常被麻醉藥消除。

1.2.2增加胃液pH值選擇H2受體拮抗劑如西咪替丁或雷尼替丁，優(yōu)點是作用時間長，可防止手術(shù)結(jié)束時或手術(shù)后的返流。

1.2.3改變體位為了防止誘導(dǎo)時誤吸，有人建議采取不同的體位：①頭低位誘導(dǎo)：在返流的情況下很易做口腔吸引，但頭低位使胃內(nèi)壓增高?？深^低位與側(cè)臥位相結(jié)合，但氣管插管困難；②水平位：出現(xiàn)返流時再隨時調(diào)整手術(shù)臺的傾斜度。

1.2.4阿托品的應(yīng)用靜脈注射阿托品，可使食管下段括約肌緊張度下降，反而促進(jìn)返流。肌注給藥，不增加返流的危險。對發(fā)熱患兒，應(yīng)減少劑量，甚至不用阿托品。

2麻醉管理

2.1麻醉誘導(dǎo)

患兒進(jìn)入手術(shù)室后麻醉醫(yī)師應(yīng)再次檢查評估、判斷其一般情況。檢查患兒靜脈輸液及監(jiān)測儀器情況。面罩吸氧4min以上，情況差的患兒術(shù)前僅給予阿托品0.01～0.02mgkg，氯胺酮2mg/kg，即可行氣管內(nèi)插管；情況好的患兒可用小兒杜氟合劑、咪達(dá)唑侖配合肌松藥快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，選擇適當(dāng)口徑或帶套囊的導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管，并由助手壓迫環(huán)狀軟骨以防胃內(nèi)容物返流。

2.2麻醉維持

可選用Bain回路或改良式Ayres裝置。氧流量在患兒自主呼吸恢復(fù)后應(yīng)加大50%?？捎冒卜鸦虍惙岩籒2O氧氣吸入維持麻醉。如手術(shù)需要，可用肌松藥，追加劑量為首量的1/3～1/2[1]。

2.3高熱處理

患兒高熱增加了麻醉及手術(shù)的危險性。除術(shù)前補液、應(yīng)用抗生素外，可在麻醉后積極降溫。如用冰水、酒精和冰袋進(jìn)行物理降溫。待體溫降至38.5℃以下方可進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)期間需嚴(yán)密監(jiān)測患兒體溫，防止再發(fā)高燒。

2.4術(shù)中監(jiān)測

應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、體溫、脈搏，血氧飽和度、尿量、皮膚色澤變化，必要時可用輸液泵。

3小兒常見外科急腹癥手術(shù)麻醉

3.1闌尾炎手術(shù)麻醉

兒童闌尾炎是急性疾病，以學(xué)齡兒童為多見，診斷明確后應(yīng)立即手術(shù)。

3.1.1臨床表現(xiàn)

①典型闌尾炎早中期，腹痛是最常見的癥狀，開始多位于上腹或臍周，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，所以叫轉(zhuǎn)移性腹痛，是急性闌尾炎的特點之一。但也有些小兒的腹痛始終在右下腹，而無上述轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。

②晚期表現(xiàn)病后12～24h，約有20%患兒因闌尾膿液外滲或闌尾穿孔而并發(fā)腹膜炎。后者除上述變化外，其突出表現(xiàn)是全身癥狀較明顯?；純嚎捎袩┰?、嗜睡、脈快、高熱不退、乏力，有些患兒還會發(fā)生脫水和酸中毒。腹部壓痛范圍擴大，通常呈雙下腹壓痛，但壓痛最明顯的地方還是右下腹。

3.1.2.診斷小兒急性闌尾炎另一特點是臨床表現(xiàn)差異很大。例如，有些患兒發(fā)熱，嘔吐，很像感冒；有的一開始為腹瀉，大便帶膿，很像腸炎和痢疾。加上小兒表達(dá)能力不強，遇到這種不典型的病歷，尤其是3～5歲小兒，很容易誤診。

3.1.3麻醉處理對患兒常規(guī)使用氣管插管。靜脈誘導(dǎo)后，應(yīng)用靜吸復(fù)合全身麻醉維持麻醉。如患兒有腹膜炎臨床表現(xiàn)，麻醉醫(yī)師面臨的是化驗指標(biāo)與血容量失常的發(fā)熱患兒。臍下正中切口進(jìn)腹，這類手術(shù)時間長，所以需肌松良好。

3.2腸套疊手術(shù)麻醉

3.2.1臨床表現(xiàn)嬰兒腸套疊發(fā)病時，絕大多數(shù)患兒突然出現(xiàn)大聲哭鬧、四肢亂掙動，有時伴有面色蒼白、出冷汗，過10～20min后患兒恢復(fù)安靜，有些患兒甚至可以安靜入睡，但隔不久（約30～60min）又哭鬧不安，有的患兒在1h內(nèi)哭鬧數(shù)次，形成陣發(fā)性哭鬧，表示患兒有陣發(fā)性劇烈腹痛。同時，患兒常出現(xiàn)嘔吐、拒絕吃奶等現(xiàn)象[2]。

3.2.2麻醉管理早期腸套疊一般采用灌腸治療約90%成功。晚期腸套疊因腸管已有嚴(yán)重充血腫脹壞死，很難復(fù)位，此種患兒必須立即手術(shù)治療。麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況決定麻醉方法。對病情較輕、5歲以上的患兒，在充分補充血容量基礎(chǔ)上，可采用小劑量連續(xù)硬膜外阻滯，既能保持腹肌松弛，對循環(huán)系統(tǒng)影響也較小，但需在基礎(chǔ)麻醉下實行；對于術(shù)前病情危重、腸管腫脹明顯、呼吸功能差、可疑有腸壞死的患兒，應(yīng)采用氣管內(nèi)全麻。腸套疊患兒如伴有不同程度的感染性休克，術(shù)前須首先建立通暢的液路，治療脫水，糾正休克。術(shù)前可以5%葡萄糖溶液：生理鹽水：血漿=1：1：2的比例輸液，20～30mL/（kg·h），最大量為60mL/（kg·h），待全身隋況改善后再行手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 金玲.小兒急腹癥手術(shù)的麻醉.中外健康文摘，2011，08（06）：150-151.

[2] 霍云.小兒急腹癥手術(shù)麻醉.外健康文摘，2011，08（04）：116-117.