完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建議

王書勤

江蘇省沛縣自2004年全面實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，總體運行狀況良好，但也存在多方面的問題，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施國家基本藥物制度，病員急劇增多，報銷人次大幅增加，給新農(nóng)合資金造成了極大的壓力。這些問題亟待解決。

一、沛縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施情況

目前，沛縣共有合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)481個，其中村級430個、鎮(zhèn)級27個、縣級6個、市級18個，形成了多層次的定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)體系。在全省范圍內(nèi)率先實現(xiàn)了市、縣、鎮(zhèn)、村四級定點醫(yī)療機構(gòu)補償結(jié)算網(wǎng)絡(luò)化、電算化，建立了補償稽查制度。農(nóng)民參合人數(shù)由2004年59.1萬人增加到2013年94.78萬人，參合率由最初的60.75%提高到100%；籌資標準由每人每年30元提高到每人每年350元。2004年各級財政投入資金1005萬元，2013年增加到2.67億元。2013年累計補償229.91萬人次，累計補償41402.05萬元，縣鎮(zhèn)兩級住院費用政策補償比達到83%。

二、實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的主要問題

（一）缺乏持續(xù)有效籌資機制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療雖然強調(diào)“個人、集體和政府多方籌資”、“農(nóng)民個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合”的籌資機制，但實際運行中由于種種原因，籌資難度相當大，特別是一些貧困鎮(zhèn)區(qū)，農(nóng)民支付能力不高，籌資能力明顯不足。鎮(zhèn)村干部和鄉(xiāng)村醫(yī)生籌集個人負擔的部分成本較大，效率較低，甚至出現(xiàn)了個別村干部、衛(wèi)生室人員墊付農(nóng)民個人負擔資金的現(xiàn)象。

（二）重復參合參?，F(xiàn)象突出。究其原因，一是制度設(shè)計因素，比如按照有關(guān)政策規(guī)定，允許在城鎮(zhèn)就讀的學生和在城鎮(zhèn)打工的農(nóng)民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，但這部分人員有的已參加了新農(nóng)合，造成重復參合參保。二是信息不能共享，由于現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療分別由兩個不同的機構(gòu)承辦，兩種基金的籌資時間不一致，新農(nóng)合信息平臺與醫(yī)療保險信息平臺沒有實現(xiàn)對接，對參保人員信息核實的難度較大，造成重復參合參保現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）基本藥物品種價格不夠合理。一是基本藥物目錄過窄，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）基本藥物數(shù)599種，遠遠低于全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄894種。目前，群眾較常用的品牌藥、小兒適宜劑型藥品、眼科等小科用藥藥物品種缺失。而且常用品種配送不及時，有時不定期缺貨，有的甚至長期缺貨，如三七片、丹參片、甘草片等，加之少部分慢性病人常用藥品以及群眾已經(jīng)接受并且習慣了的常用藥品不在目錄之內(nèi)。二是部分藥品價格不盡合理，部分基本藥物中標價不僅高于制度實施前自主采購價，甚至還高于制度實施前的藥品零售價。

（四）基層醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)水平低，服務(wù)不規(guī)范，不合理用藥、不合理檢查問題較突出。據(jù)了解，醫(yī)改后新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金60%以上用于縣級以上醫(yī)院報銷，40%以下用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷，這與醫(yī)改的目標“小病不出村，大病不出鎮(zhèn)”背道而馳。況且鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)參差不齊，少數(shù)村級衛(wèi)生室執(zhí)行基本藥物價格和診療服務(wù)標準不到位，有的沒有按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定報銷相關(guān)費用。

（五）新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金監(jiān)管力度不夠。目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行縣級統(tǒng)籌，資金在縣級完全做到了封閉管理、?？顚Ｓ?，確保資金安全運行。但是在資金使用的終端，各個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)亂檢查、亂用藥、亂收費情況屢禁不止，尤其是一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)患聯(lián)手造假開處方套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的現(xiàn)象時有發(fā)生，資金監(jiān)管存在漏洞。

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建議

（一）強化制度宣傳，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。要對村組干部進行專業(yè)的系統(tǒng)化培訓，廣泛、深入地開展政策制度宣傳，把參合辦法、權(quán)利、義務(wù)以及審核結(jié)算流程等宣傳到千家萬戶，使廣大群眾真正了解、熟悉這一制度。要有針對性地開展具體、形象、生動的典型事例宣傳，通過現(xiàn)身說法，增強制度的吸引力。要按期公布住院補償報賬費用，增加透明度，提高農(nóng)民對新農(nóng)合的信任度。要加強對管理人員和醫(yī)務(wù)人員的教育培訓，提高業(yè)務(wù)水平和工作效率，改變服務(wù)態(tài)度，向參加新農(nóng)合的農(nóng)民提供便利、快捷、周到的服務(wù)。

（二）整合醫(yī)療制度，避免重復參保。按照國家對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和城鄉(xiāng)一體化建設(shè)進程的總體要求，積極推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項制度之間的平穩(wěn)有序銜接工作，將居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一合并實施，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險“一體化”，機構(gòu)合并歸一個主管部門統(tǒng)一管理，以利于降低管理成本，防止財政資金的重復投入。

（三）加強藥品管理，降低藥品成本。建議在符合國家醫(yī)改政策的前提下，各地可以根據(jù)實際情況適時調(diào)整或增補藥物目錄品種，特別是兒童、老人、婦女等重點人群常見病防治藥品，以滿足群眾合理的基本用藥需求。繼續(xù)推行藥品招標采購制度，采取藥品集中采購、公開詢價、競標和區(qū)域配送等辦法，減少購銷環(huán)節(jié)，降低藥品購銷成本。同時，組織藥監(jiān)部門加大對農(nóng)村藥品市場的整治力度，嚴格農(nóng)村藥品批零企業(yè)的經(jīng)營準入，打擊非法經(jīng)營，凈化農(nóng)村醫(yī)藥市場。

（四）規(guī)范醫(yī)療行為，加強定點機構(gòu)監(jiān)管。要加強定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，堅持定期考核和動態(tài)管理制度，嚴格規(guī)范診療程序和用藥行為，控制目錄外用藥，對藥效相同或相近而不同藥名的藥品，醫(yī)療機構(gòu)必須采用目錄內(nèi)用藥。要加大對“濫用藥”、“濫檢查”、“濫用高值耗材”、“炒賣病人”、“濫收住院病人”等違規(guī)行為的查處力度，建立定點醫(yī)療機構(gòu)、病區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的退出機制，實行動態(tài)管理，對嚴重違反規(guī)定的，要取消定點資格。

（五）整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強人才隊伍建設(shè)。要根據(jù)地理位置、人口分布等因素，重新調(diào)整鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量、規(guī)模和分布。各級政府應(yīng)逐步加大對基層鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的投入，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，合理配備所需人員和設(shè)備，積極發(fā)展村級衛(wèi)生室，提供初級診療服務(wù)。要鼓勵縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構(gòu)間的縱向合作，使縣級醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)服務(wù)向鎮(zhèn)延伸，鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)服務(wù)向村延伸。要開展鄉(xiāng)村醫(yī)療隊伍全科醫(yī)生培訓工作，改善知識結(jié)構(gòu)，提高人員素質(zhì)，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，提高管理水平，為農(nóng)民看病就醫(yī)提供價廉、質(zhì)優(yōu)、便捷、高效的服務(wù)。

（六） 加強資金監(jiān)管，保障資金安全有效。要對新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金實行“收、管、支”三分離的封閉管理方式，即收錢的不管錢（鎮(zhèn)村人員）、管錢的不用錢（財政部門）、用錢的不見錢（經(jīng)辦機構(gòu)）。設(shè)立新農(nóng)合基金賬戶，實行專戶管理。開通新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上銀行系統(tǒng)，加強各相關(guān)部門對合作醫(yī)療基金運行情況的實時監(jiān)控。 進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣、鄉(xiāng)、村三級公示及醫(yī)院內(nèi)公示工作，確保新農(nóng)合基金使用公開、公正、透明，接受各級組織、社會和廣大群眾的監(jiān)督。 衛(wèi)生、審計、財政等監(jiān)管部門要加強對各定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，成立專家技術(shù)組，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)用藥、診療、收費等情況進行專項檢查，嚴格控制藥品費用比例和自費藥品比例，不斷規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的操作?？h級新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)要實時對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)控，對問題嚴重、屢教不改的，通報批評、扣減費用，直至終止定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

（作者單位：江蘇省沛縣財政局）

責任編輯：欣聞