關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見

為全面落實《社會救助暫行辦法》有關(guān)規(guī)定，編密織牢保障基本民生安全網(wǎng)，根據(jù)國務(wù)院決策部署和有關(guān)工作安排，現(xiàn)就進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度、全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作提出以下意見：

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。

深入貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中、四中全會精神，以健全社會救助體系、保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，進(jìn)一步健全工作機制，完善政策措施，強化規(guī)范管理，加強統(tǒng)籌銜接，不斷提高醫(yī)療救助管理服務(wù)水平，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

（二）基本原則。

托住底線。按照救助對象醫(yī)療費用、家庭困難程度和負(fù)擔(dān)能力等因素，科學(xué)合理制定救助方案，確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

統(tǒng)籌銜接。推進(jìn)醫(yī)療救助制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，加強與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應(yīng)急救助及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等制度的有效銜接，形成制度合力。加強與慈善事業(yè)有序銜接，實現(xiàn)政府救助與社會力量參與的高效聯(lián)動和良性互動。

公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督，確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。

高效便捷。優(yōu)化救助流程，簡化結(jié)算程序，加快信息化建設(shè)，增強救助時效，發(fā)揮救急難功能，使困難群眾及時得到有效救助。

（三）目標(biāo)任務(wù)。

城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度于2015年底前合并實施，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，進(jìn)一步細(xì)化實化政策措施，實現(xiàn)醫(yī)療救助制度科學(xué)規(guī)范、運行有效，與相關(guān)社會救助、醫(yī)療保障政策相配套，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療權(quán)益。

二、完善醫(yī)療救助制度

（一）整合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。各地要在2015年底前，將城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度整合為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。要按照《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（財社〔2013〕217號）的要求，合并原來在社會保障基金財政專戶中分設(shè)的“城市醫(yī)療救助基金專賬”和“農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬”，在政策目標(biāo)、資金籌集、對象范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助程序等方面加快推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，確保城鄉(xiāng)困難群眾獲取醫(yī)療救助的權(quán)利公平、機會公平、規(guī)則公平、待遇公平。

（二）合理界定醫(yī)療救助對象。最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員是醫(yī)療救助的重點救助對象。要逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾（以下統(tǒng)稱低收入救助對象），以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員納入救助范圍。適當(dāng)拓展重特大疾病醫(yī)療救助對象范圍，積極探索對發(fā)生高額醫(yī)療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者（以下稱因病致貧家庭重病患者）實施救助。在各類醫(yī)療救助對象中，要重點加大對重病、重殘兒童的救助力度。

（三）資助參保參合。對重點救助對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費部分進(jìn)行補貼，特困供養(yǎng)人員給予全額資助，最低生活保障家庭成員給予定額資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)。具體資助辦法由縣級以上地方人民政府根據(jù)本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金籌集情況等因素研究制定。

（四）規(guī)范門診救助。門診救助的重點是因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導(dǎo)致自負(fù)費用較高的醫(yī)療救助對象。衛(wèi)生計生部門已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可采取單病種付費等方式開展門診救助。門診救助的最高救助限額由縣級以上地方人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)鼐戎鷮ο笮枨蠛歪t(yī)療救助資金籌集等情況研究確定。

（五）完善住院救助。重點救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用中，對經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后的個人負(fù)擔(dān)費用，在年度救助限額內(nèi)按不低于70%的比例給予救助。住院救助的年度最高救助限額由縣級以上地方人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)鼐戎鷮ο笮枨蠛歪t(yī)療救助資金籌集等情況確定。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)減免救助對象住院押金，及時給予救治；醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)要及時確認(rèn)救助對象，并可向定點醫(yī)療機構(gòu)提供一定額度的預(yù)付資金，方便救助對象看病就醫(yī)。

三、全面開展重特大疾病醫(yī)療救助

（一）科學(xué)制定實施方案。各地要在評估、總結(jié)試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善實施方案，擴大政策覆蓋地區(qū)，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作。對重點救助對象和低收入救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等報銷后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，直接予以救助；因病致貧家庭重病患者等其他救助對象負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，先由其個人支付，對超過家庭負(fù)擔(dān)能力的部分予以救助。合規(guī)醫(yī)療費用主要參照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定確定，已經(jīng)開展城鄉(xiāng)居民大病保險的地區(qū)，也可以參照城鄉(xiāng)居民大病保險的有關(guān)規(guī)定確定。

（二）合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。綜合考慮患病家庭負(fù)擔(dān)能力、個人自負(fù)費用、當(dāng)?shù)鼗I資情況等因素，分類分段設(shè)置重特大疾病醫(yī)療救助比例和最高救助限額。原則上重點救助對象的救助比例高于低收入救助對象，低收入救助對象高于其他救助對象；同一類救助對象，個人自負(fù)費用數(shù)額越大，救助比例越高。對重點救助對象應(yīng)當(dāng)全面取消救助門檻；對因病致貧家庭重病患者可設(shè)置起付線，對起付線以上的自負(fù)費用給予救助。

（三）明確就醫(yī)用藥范圍。重特大疾病醫(yī)療救助的用藥范圍、診療項目等，原則上參照基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對確需到上級醫(yī)療機構(gòu)或跨縣域異地醫(yī)院就診的醫(yī)療救助對象，應(yīng)按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可采取按病種付費等方式給予救助。

（四）加強與相關(guān)醫(yī)療保障制度的銜接。民政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、保險監(jiān)管等部門要加強協(xié)作配合，共同做好重特大疾病醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險的有效銜接，確保城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋所有貧困重特大疾病患者，幫助所有符合條件的困難群眾獲得保險補償和醫(yī)療救助。加強重特大疾病醫(yī)療救助與疾病應(yīng)急救助制度的高效聯(lián)動，將救助關(guān)口前移，主動對符合條件的疾病應(yīng)急救助對象進(jìn)行救助。民政部門要會同有關(guān)部門以及城鄉(xiāng)居民大病保險承辦服務(wù)機構(gòu)，進(jìn)一步完善信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作機制，共同做好重特大疾病醫(yī)療救助相關(guān)基礎(chǔ)工作。

四、健全工作機制

（一）健全籌資機制。各地要根據(jù)救助對象數(shù)量、患病率、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費用增長情況，以及基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、商業(yè)保險報銷水平等，科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求，加大財政投入，鼓勵和引導(dǎo)社會捐贈，健全多渠道籌資機制?？h級財政要根據(jù)測算的資金需求和上級財政補助資金情況，合理安排本級財政醫(yī)療救助資金，并納入年度預(yù)算。省級和地市級財政應(yīng)加大對本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟困難地區(qū)的資金補助力度。中央財政在分配醫(yī)療救助補助資金時，將進(jìn)一步加大對地方各級財政籌資情況的考核力度。各地應(yīng)根據(jù)年度籌資情況及時調(diào)整救助方案，提高資金使用效益。

（二）健全“一站式”即時結(jié)算機制。做到醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險等信息管理平臺互聯(lián)互享、公開透明，實現(xiàn)“一站式”信息交換和即時結(jié)算，救助對象所發(fā)生的醫(yī)療費用可先由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付醫(yī)療救助基金支付的部分，救助對象只支付自負(fù)部分。結(jié)合醫(yī)保異地就醫(yī)工作的推進(jìn)，積極探索重特大疾病醫(yī)療救助異地就醫(yī)管理機制。

（三）健全救助服務(wù)監(jiān)管機制。要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，按照公開平等、競爭擇優(yōu)的原則確定醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)。民政部門要與醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂委托合作協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)，制定服務(wù)規(guī)范，并會同財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門及商業(yè)保險機構(gòu)做好對醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用。對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。對違反合作協(xié)議，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)，造成醫(yī)療救助資金流失或浪費的，要終止定點合作協(xié)議，取消醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并依法追究責(zé)任。

（四）健全社會力量參與的銜接機制。各地要加強醫(yī)療救助與社會力量參與的銜接機制建設(shè)，落實國家有關(guān)財稅優(yōu)惠、費用減免等政策規(guī)定，支持、引導(dǎo)社會力量通過捐贈資金、物資積極參與醫(yī)療救助特別是重特大疾病醫(yī)療救助，形成對政府救助的有效補充。要搭建信息共享平臺，及時提供救助需求信息，為社會力量參與醫(yī)療救助創(chuàng)造條件、提供便利，形成工作合力。要從困難群眾醫(yī)療保障需求出發(fā)，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發(fā)揮社會力量的專業(yè)優(yōu)勢，提供醫(yī)療費用補助、心理疏導(dǎo)、親情陪護等形式多樣的慈善醫(yī)療服務(wù)，幫助困難群眾減輕醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、緩解身心壓力。

五、加強組織領(lǐng)導(dǎo)

完善醫(yī)療救助制度、全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，緩解因病陷入困境群眾的“不能承受之重”，是政府的重要職責(zé)?？h級以上地方各級人民政府要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化政策措施，明確進(jìn)度安排，落實管理責(zé)任，加大資金投入，強化督促檢查，務(wù)求取得實效。要切實加強基層經(jīng)辦機構(gòu)和能力建設(shè)，做到事有人管、責(zé)有人負(fù)，不斷提高工作水平。

各級民政部門要主動加強與財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、保險監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)配合，做好醫(yī)療救助方案設(shè)計、政策調(diào)整等工作，更好地發(fā)揮醫(yī)療救助救急難作用。對于醫(yī)療救助政策難以解決的個案問題，要充分利用當(dāng)?shù)厣鐣戎鷧f(xié)調(diào)工作機制，專題研究解決措施，避免沖擊社會道德和心理底線的事件發(fā)生。