世界衛(wèi)生組織促進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)藥安全性相關(guān)政策回顧

蘇芮等

摘要：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在全球的廣泛應(yīng)用使其安全性越來越受關(guān)注。世界衛(wèi)生組織（WHO）自20世紀(jì)60年代以來制訂了一系列具有連貫性和全球性的政策和戰(zhàn)略，以提升傳統(tǒng)醫(yī)藥的安全性；根據(jù)不同時(shí)期傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，陸續(xù)制訂了關(guān)于植物藥種植采收、生產(chǎn)操作、質(zhì)量控制等方面的指南，各成員國在WHO的技術(shù)支持下，根據(jù)自身情況逐步建立并實(shí)施了傳統(tǒng)醫(yī)藥技術(shù)法規(guī)，在促進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)安全性方面取得了顯著進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)；安全性；質(zhì)量控制；良好生產(chǎn)規(guī)范；種植和采收操作規(guī)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.003

中圖分類號：R-013 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）08-0009-04

Study on Relevant Policies of WHO to Promote Security of Traditional Medicine SU Rui1， CHEN Yan2， SUN Peng3， FAN Ji-ping4 （1.China Academy of Chinese Medical Sciences， Chinese Medicine Development Center， Beijing 100700， China；2.International Cooperation Department， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China；3.Zhong Wen Law Firm Intellectual Property Department， Beijing 100007， China；4.China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）

Abstract：The widespread application of traditional medicine has attracted increasing attention. To promote the security of traditional medicine， WHO has established a series of global policies and strategies with consistency since 1960s. It also formulated guidelines for harvesting， production and operation， and quality control of botanical medicine according to the development of traditional medicine in different times. Thanks to the technical support of WHO， member states have established technical regulations for traditional medicine according to their own situations， and made significant achievements in the promotion of traditional Chinese security.

Key words：traditional medicine；security；quality control；good manufacturing practices；operation specification for planting and harvesting

長期以來，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在低收入和中低收入國家衛(wèi)生系統(tǒng)中擔(dān)負(fù)著重要作用，甚至有些地區(qū)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是民眾唯一能獲得的衛(wèi)生資源。20世紀(jì)上半葉，由于合成藥物的迅速發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在發(fā)達(dá)國家的發(fā)展速度緩慢，但進(jìn)入90年代后，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在發(fā)達(dá)國家也得到了快速發(fā)展。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在全球范圍內(nèi)應(yīng)用的持續(xù)增加及市場的擴(kuò)大，缺乏安全標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)草藥越來越受到民眾的關(guān)注。傳統(tǒng)草藥及其產(chǎn)品的安全性和質(zhì)量成了衛(wèi)生主管部門、制藥行業(yè)及公眾最為關(guān)注的問題。植物藥的療效和安全性取決于其質(zhì)量，傳統(tǒng)草藥

基金項(xiàng)目：國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策研究項(xiàng)目（Y00301）；中國中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)自主選題項(xiàng)目（ZZ040808、ZZ050807）

通訊作者：范吉平，E-mail：fanjiping5218@vip.sina.com

產(chǎn)品往往是由多種草藥混合而成，并受原藥材質(zhì)量的影響，所以，其質(zhì)量控制比化學(xué)藥要復(fù)雜得多。為提升傳統(tǒng)草藥產(chǎn)品的質(zhì)量，并降低可能造成的不良反應(yīng)的發(fā)生，世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)藥自身特點(diǎn)制訂了相應(yīng)的政策、發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)范和指南，為世界各國相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供了重要支持。

1 世界衛(wèi)生大會相關(guān)決議回顧

20世紀(jì)60年代末至70年代，傳統(tǒng)醫(yī)藥在發(fā)展中國家發(fā)揮了初級醫(yī)療保健作用，成為發(fā)展中國家醫(yī)療系統(tǒng)的重要組成部分，解決了眾多貧困人口的衛(wèi)生保健需求。WHO從這一時(shí)期開始關(guān)注傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對安全性的重視也逐漸加深。

1969年，第22屆世界衛(wèi)生大會通過“發(fā)展中國家藥品生產(chǎn)建設(shè)”（WHA22.54）決議，認(rèn)識到傳統(tǒng)醫(yī)藥在很多國家被廣泛使用，該領(lǐng)域有可能研發(fā)出很有價(jià)值的醫(yī)藥產(chǎn)品，但其療效和安全性尚不確定。

1978年，第31屆世界衛(wèi)生大會通過“藥用植物”（WHA31.33）決議，認(rèn)識到植物藥在很多發(fā)展中國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的重要性，藥用植物可能含有具有治療價(jià)值的成分，但也有可能具有潛在的毒性。要求總干事協(xié)調(diào)成員國制訂并使用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和方法證明藥用植物的安全性和有效性；制訂藥用植物鑒定和純度及生產(chǎn)相關(guān)制劑的國際標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

1987年，第40屆世界衛(wèi)生大會通過“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)”（WHA40.33）決議，認(rèn)識到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域擁有大量的從業(yè)人員和巨大的幾乎未被開發(fā)的豐富的藥用植物資源。敦促各成員國提出關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)定義、評價(jià)、制備、種植以及保護(hù)的綜合方案；通過現(xiàn)代技術(shù)、合理的標(biāo)準(zhǔn)以及“藥品良好生產(chǎn)規(guī)范”（good manufacturing practices，GMP）來保證傳統(tǒng)的植物藥的質(zhì)量控制。

1988年，第41屆世界衛(wèi)生大會通過“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和藥用植物”（WHA41.19）決議，認(rèn)識到很多傳統(tǒng)藥用植物面臨滅絕的危險(xiǎn)，敦促會員國審議本國藥用植物情況；采取有效措施，確保藥用植物的可持續(xù)發(fā)展。要求總干事協(xié)調(diào)各成員國設(shè)計(jì)和實(shí)施藥用植物的可持續(xù)利用方案。

1989年，第42屆世界衛(wèi)生大會通過“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)療保健”（WHA42.43）決議，敦促會員國對藥用植物產(chǎn)品進(jìn)行監(jiān)管和控制，并建立適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)；確定療效好、不良反應(yīng)少的藥用植物、療法或其相關(guān)產(chǎn)品，并將其納入國家藥典。

1991年，第44屆世界衛(wèi)生大會通過WHA44.34決議，題為“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)療保健”，認(rèn)識到植物成分潛在的醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)價(jià)值；注意多種藥用植物正受到生態(tài)和環(huán)境變化的威脅。

2003年，第56屆世界衛(wèi)生大會通過“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)”（WHA56.31）決議，歷史上第一個(gè)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)全球戰(zhàn)略《世界衛(wèi)生組織2002-2005傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略》在此屆世界衛(wèi)生大會上獲得通過[1]。該決議將提高安全性、有效性和質(zhì)量確定為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略的4項(xiàng)主要目標(biāo)之一。認(rèn)識到缺少關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)藥安全性、有效性的可靠依據(jù)；需要保護(hù)相關(guān)傳統(tǒng)知識及自然資源。敦促成員國實(shí)施WHO傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略，將植物藥監(jiān)測納入國家藥物安全監(jiān)測系統(tǒng)；制訂藥材和傳統(tǒng)醫(yī)藥配方的國家標(biāo)準(zhǔn)，確保草藥的安全性、有效性和質(zhì)量。要求總干事為傳統(tǒng)醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的制訂提供技術(shù)支持；組織有關(guān)傳統(tǒng)醫(yī)藥質(zhì)量控制的區(qū)域培訓(xùn)班。

2009年，第62屆世界衛(wèi)生大會通過“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)”（WHA62.13）決議，敦促成員國在有安全性、有效性和質(zhì)量方面證據(jù)的情況下廣泛傳播傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、治療和實(shí)踐的知識；制訂相關(guān)國家政策、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。要求總干事繼續(xù)為確保傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的安全性、有效性和質(zhì)量提供技術(shù)指導(dǎo)。2013年12月，WHO根據(jù)2002年以來全球傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的新問題和挑戰(zhàn)，以《北京宣言》為基礎(chǔ)，出版了《世界衛(wèi)生組織2014-2023年傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略》[2]，對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行了更新，明確了今后10年指導(dǎo)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)部門進(jìn)一步發(fā)展和前進(jìn)的相關(guān)戰(zhàn)略方向和戰(zhàn)略行動(dòng)。《世界衛(wèi)生組織2014-2023年傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略》再次將“通過監(jiān)管產(chǎn)品、實(shí)踐和技術(shù)服務(wù)提供者，加強(qiáng)傳統(tǒng)和補(bǔ)充醫(yī)學(xué)的質(zhì)量保證、安全性、適當(dāng)使用和有效性”作為三項(xiàng)戰(zhàn)略目標(biāo)之一。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究和評價(jià)方法指導(dǎo)總則

進(jìn)入20世紀(jì)90年代，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)得到了廣泛發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不僅在發(fā)展中國家用于貧困人口的初級醫(yī)療保健，在有些國家已經(jīng)成為國際醫(yī)療保健系統(tǒng)的主要組成部分。因此，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的安全性、有效性、草藥和各種療法的質(zhì)量控制逐漸成為衛(wèi)生部門和公眾關(guān)注的重點(diǎn)。為確保傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的合理使用，20世紀(jì)90年代，WHO制訂和頒布了一系列技術(shù)指南，向各國政府和專業(yè)研究人員提供傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究和評價(jià)方法的技術(shù)指導(dǎo)和信息。如“Guidelines for the assessment of herbal medicines”（“植物藥評價(jià)指南”）、“Research guidelines for evaluating the safety and efficacy of herbal medicines”（“植物藥安全性有效性評價(jià)研究指南”）及《針灸臨床研究指南》等。1997年，在美國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)合作中心——國家補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)中心（National Center for Complementary and Alternative Medicine，NCCAM）的支持下，WHO制訂了有關(guān)傳統(tǒng)醫(yī)藥的研究和評估方法準(zhǔn)則草案，經(jīng)過4次修訂，2000年4月，該準(zhǔn)則在香港特區(qū)政府的支持下最終定稿，即《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究和評價(jià)方法指導(dǎo)總則》。該準(zhǔn)則在推薦開展傳統(tǒng)醫(yī)藥臨床研究新方法的同時(shí)，還對一些常用但定義不明確的概念進(jìn)行了澄清，明確了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（TM）、補(bǔ)充/替代醫(yī)學(xué)（CAM）、草藥、藥材、草藥預(yù)制品、活性成分及草藥成藥等定義。

3 草藥良好生產(chǎn)規(guī)范指南

在不同自然環(huán)境生長的藥用植物具有固有的復(fù)雜性，并在栽培、采摘過程中存在大量變量。GMP無疑是保證傳統(tǒng)草藥產(chǎn)品質(zhì)量的不可缺少的工具。1996年，WHO發(fā)布了《生產(chǎn)操作規(guī)范：生產(chǎn)草藥產(chǎn)品的補(bǔ)充指南》。但當(dāng)時(shí)很少有國家會考慮在傳統(tǒng)草藥產(chǎn)品的生產(chǎn)中使用GMP，所以，該指南只涉及傳統(tǒng)草藥產(chǎn)品生產(chǎn)過程中的關(guān)鍵問題。

2007年，WHO出版了《世界衛(wèi)生組織草藥生產(chǎn)操作規(guī)范》，2007年WHO出版了對1996年的《生產(chǎn)操作規(guī)范：生產(chǎn)草藥產(chǎn)品的補(bǔ)充指南》進(jìn)行了更新。為傳統(tǒng)草藥產(chǎn)品的生產(chǎn)提出了最低限度的技術(shù)要求。對生產(chǎn)人員、設(shè)備、消毒、原料儲存、投訴、自查、記錄、生產(chǎn)以及質(zhì)量控制等方面提出了標(biāo)準(zhǔn)[3]，并要求成員國根據(jù)本指南結(jié)合本國傳統(tǒng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)狀來制訂GMP。由于制藥企業(yè)要符合GMP需要大量投資，對發(fā)展中國家的小制藥企業(yè)會有難度，并使傳統(tǒng)草藥產(chǎn)品的生產(chǎn)成本將大大增加，影響藥物的可負(fù)擔(dān)性。因此，呼吁各成員國給與小企業(yè)以適當(dāng)?shù)倪^渡期，避免對傳統(tǒng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生不利影響。

4 植物藥材質(zhì)量控制方法指南

WHA31.33（1978）、WHA40.33（1987）和WHA42.43 （1989）強(qiáng)調(diào)要使用現(xiàn)代技術(shù)和適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)來保證藥用植物產(chǎn)品的質(zhì)量，為各成員國傳統(tǒng)草藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的建立提供支持，1998年WHO出版的《藥用植物材料質(zhì)量控制方法》推薦了植物藥材質(zhì)量控制中最可行的檢測方法。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在全球廣泛發(fā)展，由傳統(tǒng)草藥質(zhì)量問題導(dǎo)致的不良反應(yīng)報(bào)道逐漸增多，WHO予以關(guān)注，2011年出版的《草藥材料質(zhì)量控制方法》對1998年《藥用植物材料質(zhì)量控制方法》進(jìn)行了更新，推薦宏觀、微觀及薄層色譜等檢測方法，涉及微生物、黃曲霉素、重金屬、農(nóng)藥殘留等的測定方法，為各成員國質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的建立及技術(shù)法規(guī)立法進(jìn)一步提供技術(shù)支持。

植物藥材或藥用植物的質(zhì)量控制涉及環(huán)境、農(nóng)業(yè)等多個(gè)領(lǐng)域，面臨的問題十分復(fù)雜。如植物藥材的有害污染物或殘留物，還有一些來自自然環(huán)境如天然放射性源、有毒金屬或細(xì)菌；另一些源于污染環(huán)境如從工廠排放或農(nóng)藥殘留。最近的研究還表明，草藥可能在生長過程中吸收重金屬。由于世界各國將植物藥材作為膳食補(bǔ)充劑或健康食品進(jìn)行監(jiān)管，所以，藥用植物的質(zhì)量控制不僅對植物藥的安全性意義重大，且對食品安全也是尤為重要。為了確保有害污染物或殘留物帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)不會危害公眾，2007年，WHO傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)處聯(lián)合食品安全處及聯(lián)合國糧食及農(nóng)業(yè)組織出版了《世界衛(wèi)生組織關(guān)于針對污染物和殘留物評估草藥質(zhì)量的指南》[4]，提出了評估植物藥材的安全指導(dǎo)原則；確定了植物藥常見的污染物和殘留物；推薦了測定砷、放射性污染物、黃曲霉素、微生物、病原體、重金屬、砷和農(nóng)藥殘留的分析方法。

5 藥用植物種植和采收操作規(guī)范指南

采用藥用植物種植和采收操作規(guī)范（GACP）是控制傳統(tǒng)草藥質(zhì)量的第一步，也對藥用植物自然資源保護(hù)意義重大。面對越來越多由低質(zhì)量草藥材引起的不良反應(yīng)的報(bào)告，WHO于2003年出版了《世衛(wèi)組織藥用植物種植和采收操作規(guī)范（GACP）指南》[5]，為藥用植物的質(zhì)量控制提供技術(shù)支持。該指南對藥用植物的種植和采集所需要的技術(shù)及必要的數(shù)據(jù)資料文檔進(jìn)行了詳細(xì)說明，包括藥用植物的識別、育種、選址、生態(tài)環(huán)境、氣候、土壤、采摘人員、檢驗(yàn)、初級加工、包裝、儲存和運(yùn)輸?shù)确矫娴囊?；同時(shí)也指出該指南的實(shí)施和理論之間還存在很大差距，即使制藥企業(yè)都在努力滿足草藥材質(zhì)量控制要求，但很難使農(nóng)民、生產(chǎn)者和加工者都遵循良好的農(nóng)業(yè)和收集操作規(guī)范。所以，對農(nóng)民和其他相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)是保證高品質(zhì)藥用植物的重要途徑。

6 各成員國相關(guān)進(jìn)展

《世界衛(wèi)生組織2002-2005傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略》實(shí)施以來，各成員國在制訂實(shí)施草藥安全標(biāo)準(zhǔn)方面的進(jìn)展顯著。如美國將傳統(tǒng)草藥納入膳食補(bǔ)充劑的管理：2006年，美國全國衛(wèi)生基金會（NSF）開發(fā)了美國唯一的膳食補(bǔ)充劑標(biāo)準(zhǔn)——NSF/ANSI173；2007年，參照NSF/ANSI173，美國食品和藥物管理局頒布了“膳食補(bǔ)充劑現(xiàn)行良好生產(chǎn)規(guī)范”（cGMPs），并要求在美國所有銷售膳食補(bǔ)充劑的企業(yè)必須分別在2008年6月、2009年6月及2010年6月通過cGMPs認(rèn)證。另外，2004年，歐盟頒布的《傳統(tǒng)植物藥注冊程序指令》（2004-24-EC）也將植物藥作為藥品進(jìn)行監(jiān)管，要求植物藥企業(yè)必須通過歐盟的“良好生產(chǎn)規(guī)范”（GMPs）認(rèn)證。西太地區(qū)成員國2002-2010年已有9個(gè)國家制訂實(shí)施了涵蓋草藥內(nèi)容的GMP。我國食品藥品監(jiān)督管理局也于2003年頒布了《中藥飲片GMP補(bǔ)充規(guī)定》，決定自2008年1月1日起，所有中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)必須在符合GMP條件下生產(chǎn)，這對提高中醫(yī)飲片質(zhì)量起到了巨大的促進(jìn)作用。

7 小結(jié)

自20世紀(jì)60年代末至今，WHO對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)產(chǎn)品安全性的關(guān)注逐漸加強(qiáng)，并根據(jù)不同時(shí)期傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求，制訂了相應(yīng)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)政策和戰(zhàn)略以促進(jìn)草藥產(chǎn)品的安全性。在藥用植物種植采收、植物藥質(zhì)量控制及GMP的建立方面為各國提供了技術(shù)支持，并為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的質(zhì)量和安全標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供了重要的技術(shù)支持。世界各國也在WHO相關(guān)政策的指引下，根據(jù)各自國情逐步建立起了傳統(tǒng)草藥的質(zhì)量和安全性標(biāo) 準(zhǔn)。我國在中藥種植采摘、GMP及相關(guān)國際標(biāo)準(zhǔn)制訂工作中也要以WHO相關(guān)指南為重要基礎(chǔ)，充分利用WHO給予的技術(shù)支持，在國際公認(rèn)的框架下建立安全標(biāo)準(zhǔn)，一方面可提升中醫(yī)藥產(chǎn)品質(zhì)量造福民眾，另一方面推行國際公認(rèn)的安全標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)中醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)入國際市場。

參考文獻(xiàn)：

[1] World Health Organization. WHO traditional medicine strategy 2002-2005[EB/OL].[2002-01-05].http：//www.who.int/medicines/ publications/traditional/policy/en/.

[2] World Health Organization. WHO traditional medicine strategy：2014-2023[EB/OL].[2013-12-02].http：//apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/92455/1/9789241506090_eng.pdf.

[3] World Health Organization. WHO guidelines on good manufacturing practices （GMP） for herbal medicines[EB/OL].[2014-05-03].http：// apps.who.int/iris/handle/10665/43672.

[4] World Health Organization. WHO guidelines for assessing quality of herbal medicines with reference to contaminants and residues[EB/OL]. [2014-05-02].http：//apps.who.int/iris/bitstream/10665/43510/1/ 9789241594448_eng.pdf？ua=1.

[5] World Health Organization. WHO guidelines on good agricultural and collection practices （GACP） for medicinal plants[EB/OL]. [2014-05-06].http：//whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241546271.pdf？ua=1）.

（收稿日期：2014-05-09）

（修回日期：2014-06-22；編輯：梅智勝）