湯宜朗：藥物濫用，減少危害更務(wù)實(shí)

1990年，中國登記在冊的毒品濫用者人數(shù)為7萬人，而到了2013年，這一數(shù)字達(dá)到了247萬人，在20余年的時(shí)間內(nèi)增加了35倍。與毒品濫用（尤其是注射毒品濫用）相關(guān)的違法犯罪、人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，簡稱HIV）感染及艾滋病也以驚人的速度增加。

解決所有這一切，需要有一套切實(shí)有效的毒品防止策略。中國2008年頒布了新的《禁毒法》，里面明確摒棄了單純以懲罰為主的策略，鼓勵(lì)藥物濫用者自愿接受治療或在所屬社區(qū)接受社區(qū)治療。此外，國家還著力推廣美沙酮維持治療。這些觀念以及實(shí)踐上的轉(zhuǎn)變，實(shí)際上反映了人們對藥物濫用性質(zhì)的認(rèn)識開始改變。但遺憾的是，從總體上來看這些改變還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，所開展的項(xiàng)目覆蓋的人數(shù)仍相當(dāng)有限。

縱觀全球范圍內(nèi)針對藥物濫用的防治策略，大多強(qiáng)調(diào)減少供應(yīng)與減少需求并重。但近30年來，從歐洲一些國家開始，出現(xiàn)了旨在減少藥物濫用不良后果的一些策略，稱為“減少危害”策略，并逐漸擴(kuò)展到美國、加拿大以及亞洲的一些地區(qū)，逐漸深入人心。以中國香港為例，他們早在10多年前就率先提倡“三減并行”。中國大陸實(shí)施的美沙酮維持治療、清潔針具交換項(xiàng)目，顯然屬于這一思想的產(chǎn)物。

減少危害是一種策略

減少危害是指應(yīng)用各種措施和方法，減少藥物濫用及相關(guān)行為的不良后果的一種整體策略。

嚴(yán)格地說，減少危害不是一種具體的方法，而是一種思想，它包括的內(nèi)容很寬泛。比如，由靜脈使用改為燙吸是進(jìn)步，由多人共用污染的針具改為使用清潔的針具是進(jìn)步，由吸食街頭毒品改為美沙酮維持是進(jìn)步，從性濫交或性生活毫無防范到主動(dòng)使用避孕工具也是進(jìn)步。對飲酒者而言，從終日飲酒改為每日適量是進(jìn)步，從每飲必醉到偶爾醉酒也是進(jìn)步。對吸煙者而言，減少吸煙量是進(jìn)步，從吸煙改為嚼尼古丁口香糖也是進(jìn)步……如此等等。

減少危害的思想雛形，最早可追溯至20世紀(jì)70年代，當(dāng)時(shí)在荷蘭和瑞典等國家就已經(jīng)出現(xiàn)了類似的實(shí)踐。但是，真正形成一種有意識的活動(dòng)則是在20世紀(jì)80年代初期。這一思想的形成有如下幾方面因素：首先，人們注意到，很多藥物濫用者往往難以或根本不可能徹底戒除，徹底戒除的目標(biāo)往往只是空中樓閣；第二，許多藥物濫用者居住及營養(yǎng)等基本生活狀況相當(dāng)差，而且他們對自身行為的不良后果很少顧及，要想幫助他們，就必須從這些基本的方面著手；第三，HIV感染以及艾滋病的出現(xiàn)與蔓延，對這一思想的形成起了關(guān)鍵的推動(dòng)作用。

提出這一思想的學(xué)者認(rèn)為，主張減少危害與主張徹底戒除的目標(biāo)并不互相排斥。我們?nèi)钥梢詫氐捉涑?dāng)成理想的目標(biāo)，但與此同時(shí)又持務(wù)實(shí)的態(tài)度，承認(rèn)有一部分人不能完全戒除。

針具交換

雖然減少危害的具體實(shí)施方案有很多，但得到關(guān)注最多、被研究得最充分的要數(shù)以下兩個(gè)項(xiàng)目：針具交換項(xiàng)目（注射器交換項(xiàng)目）以及美沙酮維持治療。

針具交換項(xiàng)目在艾滋病的預(yù)防方案中占據(jù)中心地位。人們注意到，艾滋病是吸毒嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而要減少其危害可以采取多種措施，包括交換針具、美沙酮維持療法、教育性的預(yù)防措施等。減少危害的策略旨在讓高危人群作出一定的行為改變，減少高危行為的危害。

為靜脈藥物濫用者提供針具交換服務(wù)，首先于1984年在荷蘭開展，2年后傳到了英國和瑞典。美國則到1988年才在華盛頓開展。1989年，這一項(xiàng)目獲得地方政府的財(cái)政支持，以減少因吸毒而產(chǎn)生的各種感染。不久，美國10多個(gè)大小城市相繼提供此項(xiàng)服務(wù)，有的由官方的衛(wèi)生部門主持，有的則由民間的艾滋病團(tuán)體主辦。此外，加拿大、新西蘭、澳大利亞等國家都在2000前后開展了這項(xiàng)活動(dòng)。盡管針具交換是西方國家首先推行，但發(fā)展中國家也廣為應(yīng)用，如巴西、泰國、越南、尼泊爾等。尼泊爾加德滿都的針具交換項(xiàng)目可能是亞洲最成功的，該項(xiàng)目始于1990年，由受過培訓(xùn)的社會工作者和初級衛(wèi)生保健人員組成流動(dòng)宣傳隊(duì)，發(fā)給吸毒者清潔的針具，收回用過的針具，并為吸毒者進(jìn)行防病宣傳，還為他們提供簡單的醫(yī)療服務(wù)。它不僅控制了注射毒品人群的艾滋病流行，還把艾滋病知識和預(yù)防活動(dòng)延伸到了其他人群，包括性工作者和社區(qū)的一般人群。

針具交換方案提供的服務(wù)包括提供經(jīng)過消毒的針具，進(jìn)行安全注射的教育，如何預(yù)防艾滋病，如何進(jìn)行安全的性生活，HIV檢測，戒毒治療方法，一般的醫(yī)療保健，理財(cái)，衣著，住房等。此外，還讓藥物濫用者有機(jī)會與健康人群接觸，學(xué)會健康的生活方式?？傮w上說來，針具交換方案較為簡單而切實(shí)可行。

2003年初，中國首次在境內(nèi)采取發(fā)放清潔針頭的防范艾滋病措施。到目前為止，絕大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，采用針具交換方案可有效降低高危行為，包括共享針具、重復(fù)使用針具或使用不潔針具等。國內(nèi)來自若干地區(qū)的研究也都得出了同樣的結(jié)論。

當(dāng)然，對這一計(jì)劃也有持反對意見者。他們的主要論點(diǎn)是，這樣一來有可能鼓勵(lì)或助長吸毒行為。國內(nèi)在試點(diǎn)初期也常常遇到民眾的質(zhì)疑或反對，認(rèn)為設(shè)立清潔針具交換點(diǎn)等于變相鼓勵(lì)吸毒。

為了使針具交換計(jì)劃收到更好的效果，必須營造比較友好的氣氛，而且在具體實(shí)施時(shí)，要注意選擇合適的地點(diǎn)、時(shí)間以及方式。要充分了解吸毒者自身的心理及行為特點(diǎn)，并且要選擇有針對性的高危人群。

美沙酮維持療法

美沙酮維持療法最初由美國學(xué)者多爾（Dole）和奈斯萬達(dá)（Nyswander）倡導(dǎo)。他們認(rèn)為，藥物依賴是復(fù)發(fā)性疾病，阿片類依賴者體內(nèi)內(nèi)啡肽缺乏，因而斷藥后會有諸多心理生理癥狀，難免重蹈覆轍。而美沙酮進(jìn)入體內(nèi)，可產(chǎn)生阿片類阻斷現(xiàn)象，使依賴者不再濫用毒品，從而減少社會犯罪，減少感染（尤其是艾滋?。┑炔l(fā)癥，改善就業(yè)能力，使濫用者生活方式趨于正常，減輕社會負(fù)擔(dān)。他們指出，治療成功與否應(yīng)以能否恢復(fù)與保持心理社會功能為準(zhǔn)，而不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)是否繼續(xù)使用阿片類藥物。這一方法已經(jīng)在美國、加拿大等國家廣泛使用，但歐洲一些國家則對此持保留態(tài)度。

研究發(fā)現(xiàn)，美沙酮維持療法可減少感染HIV的危險(xiǎn)，延遲艾滋病相關(guān)病癥的發(fā)病時(shí)間，緩解戒斷反應(yīng)，降低違法犯罪率以及其他與吸毒相關(guān)的不良后果。它多采用門診治療。研究提示，在美沙酮維持療法中起作用的不僅僅是藥物本身，除提供適量的藥物外，還要輔之以其他咨詢、服務(wù)，包括宣傳教育、訓(xùn)練、家庭輔導(dǎo)等，與此同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)、幫助他們利用其他康復(fù)治療設(shè)施。這樣可大大提高服藥者的依從性和維持率。

由于各地區(qū)毒品流行情況不同，加之各人所持的標(biāo)準(zhǔn)不同，對此療法的評價(jià)也有很大差異。但目前在多數(shù)西方國家，支持此療法的人占上風(fēng)。他們認(rèn)為這一方法不僅經(jīng)濟(jì)合算，而且安全可靠。如美國的一項(xiàng)研究表明，以6個(gè)月計(jì)，采用此法治療一例阿片類濫用者社會需支出1750美元，而如果不加治療，則每人需耗費(fèi)21500美元，后者為前者的12倍以上。若以能堅(jiān)持美沙酮維持療法而未濫用非法毒品，未違法被捕，就業(yè)能力恢復(fù)為成功的標(biāo)志，效果更佳令人滿意。

減少危害的原則

1實(shí)用原則：減少危害策略接受這樣的觀點(diǎn)，即社會中難以避免會有一些人濫用藥物。減少危害的目的在于減少一些眼前的、切實(shí)存在的危害，而不在于達(dá)到那些理想的目標(biāo)。

2著眼于危害：減少危害關(guān)注的重點(diǎn)在于減少藥物濫用的后果，而不一定著眼于藥物濫用本身是否有所減少。這些所謂的危害包括對個(gè)人的心身健康、家庭及社會造成的危害等。

3分清主次，逐一落實(shí)：減少危害策略注重對某一濫用的情況進(jìn)行評價(jià)，分清其目標(biāo)中的主次，首先找出一些眼前的、可以實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，逐一進(jìn)行落實(shí)。當(dāng)然，最終的目標(biāo)可以是徹底戒除，但開始時(shí)并不一定將目標(biāo)固定于此。

4靈活應(yīng)變，提供多種干預(yù)措施：根據(jù)每個(gè)濫用者的具體情況制定具有針對性的方法，同時(shí)要進(jìn)行定期的再評價(jià)，調(diào)整目標(biāo)。

5尊重濫用者的自主性：減少危害策略認(rèn)為，濫用者濫用藥物是自己的選擇，他們同樣要為此承擔(dān)責(zé)任。不要將藥物濫用者視為異類，要重視病人在治療康復(fù)過程中的積極性，主張社會接納濫用者，消除對他們的偏見與歧視。

6注重評估：在開展每一個(gè)項(xiàng)目之初，都應(yīng)將自己的任務(wù)、目標(biāo)及要解決的問題表達(dá)清楚，以便考察、評估。在評估過程中，既要考察項(xiàng)目對病人的心身健康及社會功能的影響，也要考察對社區(qū)的影響，這樣才比較全面。

對于藥物濫用者，“發(fā)現(xiàn)一個(gè)，徹底治療一個(gè)”是人們善良的愿望，但遺憾的是，原先的各種治療，包括懲教性的勞動(dòng)教養(yǎng)措施，其治療效果似乎并不明顯，這促使人們不得不重新評價(jià)原先的理想主義目標(biāo)，從而采取一些務(wù)實(shí)的策略。

減少危害的特色在于，它改變了原有的非黑即白的思維在方式，采取開放、接納的態(tài)度，即在關(guān)注藥物濫用個(gè)體的同時(shí)，也著眼于社會與公眾的利益。減少危害不僅僅是針對物質(zhì)濫用者一個(gè)人，更大程度上是為了公眾及社會。