高血壓病人自我管理量表的研制與信效度檢驗

劉 寧，張婧珺，魚星鋒，郭 妍，李 妍，李小妹

高血壓因其發(fā)病率高以及嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥等已成為全球主要公共衛(wèi)生問題之一。2008年全球《高血壓影響報告》指出，全球高血壓病人人數(shù)已由1980年的6億人增加到10億人，若不及時采取有效措施，預(yù)計到2025年全球?qū)⒂?5.6億高血壓病人［1］。世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測2025年后每年約有將近800萬人死于高血壓［2］。如何防治高血壓以及提高高血壓病人的健康水平已成為全球醫(yī)務(wù)工作人員共同探討話題之一。2003年世界衛(wèi)生組織指出，提高慢性非傳染性疾病的自我管理狀況是改善病人健康水平最為有效的措施。作為慢性非傳染性疾病中患病率最高的疾病，準(zhǔn)確了解當(dāng)前高血壓病人自我管理水平，以制定有效干預(yù)方法尤為重要。目前國內(nèi)測評高血壓病人自我管理水平的量表多是引進(jìn)國外測評工具或國內(nèi)學(xué)者自行設(shè)計。針對引進(jìn)國外的慢性疾病測評量表或問卷存在跨文化的問題，國內(nèi)自行設(shè)計的量表大多沒有經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋z驗，推廣性不強［3，4］。鑒于此種現(xiàn)狀，研制一份適合于中國文化特征且科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哐獕翰∪俗晕夜芾砹勘砭哂袑嶋H意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO／ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無精神疾病和認(rèn)知障礙；③自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓、妊娠性高血壓或者藥物等其他因素引起的特殊類型高血壓病病人；②有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病病人；③有嚴(yán)重視聽障礙者；④無語言表達(dá)能力者。

1.2 方法

1.2.1 編制量表 檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫以及PubMed數(shù)據(jù)庫高血壓自我管理測評工具相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合慢性病自我管理理論知識［5］編制高血壓病人自我管理量表的條目池，形成35個條目。文獻(xiàn)回顧顯示，量表多采用Likert評分形式，以4級～6級法居多［6］。多數(shù)研究證實，Likert 5級評分法是最可靠的［7］。Berdie等研究認(rèn)為，3級評分法會限制調(diào)查對象真實程度意見的表達(dá)，而當(dāng)選項超過5級時調(diào)查對象一般會難以辨別，Likert 5級評分法被認(rèn)為是最為恰當(dāng)適合的［8］。因此，本研究采用Likert 5級評分法，調(diào)查研究對象過去3個月內(nèi)的自我管理狀況。

1.2.2 德爾菲專家函詢 德爾菲法選擇專家應(yīng)具有專業(yè)代表性、地域代表性和權(quán)威性［9］。本研究結(jié)合課題內(nèi)容，選擇了護(hù)理管理、護(hù)理教育、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)等專業(yè)，涉及西安、沈陽、長沙、成都等城市的高校及臨床共15名專家進(jìn)行了兩輪專家咨詢，兩輪函詢專家一致。第一輪函詢用于篩選條目及征詢專家的修改意見，第二輪主要是反饋第一輪函詢結(jié)果［6］。咨詢專家根據(jù)各條目的重要性及可操作性進(jìn)行評價，評分按照Likert 5級評分法，即很重要計5分、重要計4分、有時計3分、不重要計2分、很不重要計1分。兩輪專家問卷均采用E－mail發(fā)送及親自送達(dá)的兩種方式發(fā)放和回收。本研究中將條目重要性均值小于3.5且變異系數(shù)大于0.25的條目予以刪除。根據(jù)函詢結(jié)果，刪除了6個條目，增加了2個條目，合并了2個條目，修改了7個條目，形成了30個條目的初始量表。

1.2.3 小樣本認(rèn)知調(diào)查 采用方便抽樣方法抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高血壓病人20例，采用初始量表進(jìn)行測試。此次調(diào)查的目的是為檢測量表條目的可讀性，檢驗每個條目是否存在歧義，并收集高血壓病人對量表各條目描述及結(jié)構(gòu)的建議，同時評估每一份問卷作答時間。根據(jù)回收問卷建議酌情進(jìn)一步修改或調(diào)整內(nèi)容。結(jié)果顯示，有2個條目語言表述不夠明確，予以修改。

1.2.4 篩選量表條目，確定量表維度 統(tǒng)計學(xué)篩選條目［10］的方法有：①離散度分析法［11］：以條目標(biāo)準(zhǔn)差來反映條目的離散度，刪除標(biāo)準(zhǔn)差小于0.8的條目；②相關(guān)分析法［12］：計算量表各項條目與總量表的Pearson相關(guān)系數(shù)，刪除r≤0.4（P＜0.05）或（P＞0.05）的條目；③t檢驗法［12］：總分中最高的前27%和最低的后27%分為高低兩組，刪除兩組t檢驗結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異的條目（P＞0.05）；④Cronbach’sα系數(shù)法［6］：當(dāng)刪除某條目后量表總的Cronbach’sα系數(shù)較刪除前量表的Cronbach’sα系數(shù)值高則符合刪除標(biāo)準(zhǔn)；⑤探索性因子分析［13］：刪除同時存在多于一個公因子下或者因子負(fù)荷值大于0.4的條目。當(dāng)條目出現(xiàn)符合1種或以上刪除標(biāo)準(zhǔn)時，即刪除該條目。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)方法篩選條目后，本次研究共刪除9個條目。并對保留的21個條目進(jìn)行因子分析，提取因子，并確定及命名維度。

1.2.5 評價量表性能 本次研究從量表可行性、信度及效度方面進(jìn)行評價。①可行性評價：采用量表回收率、合格率以及問卷平均作答時間來評價；②信度評價：采用Cronbach’sα系數(shù)、折半系數(shù)和重測信度評價量表的內(nèi)在信度和外在信度；③效度評價：采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度分析來評價量表效度。

1.2.6 數(shù)據(jù)處理 采用EpiData3.1軟件編制建立數(shù)據(jù)庫，對于有效問卷經(jīng)雙軌錄入方法錄入數(shù)據(jù)庫中，經(jīng)過邏輯糾錯形成最終數(shù)據(jù)庫，再將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲專家函詢可靠性分析 通過專家積極性、專家權(quán)威程度以及專家協(xié)調(diào)程度分析函詢結(jié)果的可靠性。本研究中函詢專家積極性均為100%，專家權(quán)威程度0.92，專家協(xié)調(diào)系數(shù)W 為0.404（P＜0.05）。

2.2 量表的結(jié)構(gòu)和形式 經(jīng)過因子分析提取5個因子，其中因子5的條目數(shù)僅有2個，因子5和因子3屬于高血壓病人飲食和運動管理內(nèi)容，結(jié)合專業(yè)內(nèi)容，將因子5和因子3合并，歸屬于維度3。故最終量表包括4個維度（治療管理維度、飲食運動管理維度、生活習(xí)慣管理維度、危險因素管理維度）共21個條目。其中正向題15道，反向計分題6道。高血壓病人自我管理量表各個條目均采用Likert 5級評分法，即“從不”計1分、“偶爾”計2分、“有時”計3分、“經(jīng)?！庇?分、“總是”計5分?？偡?分～105分，所有條目正向計分，分?jǐn)?shù)越高，表明調(diào)查對象的自我管理水平越高。

2.3 量表可行性評價 本次驗證量表階段共發(fā)放問卷160份，回收153份，應(yīng)答率為95.6%，剔除無效問卷2份，回收有效問卷151份，有效率為98.7%。每份問卷填表時間均控制在30min以內(nèi)。

2.4 量表信度評價 本研究采用Cronbach’sα系數(shù)和折半系數(shù)評價高血壓病人自我管理量表條目內(nèi)在信度，用重測信度來評價該量表外在信度。結(jié)果顯示，量表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.854，總折半系數(shù)值為0.856，各維度Cronbach’sα系數(shù)和折半系數(shù)見表1。在151例研究對象中隨機抽取40例研究對象特殊編號，初次用研制的高血壓病人自我管理量表測評后第15天，用相同的量表進(jìn)行復(fù)測，檢驗兩次測量數(shù)據(jù)評分的Pearson相關(guān)系數(shù)，計算重測信度。本研究所測得的重測信度為0.897，各維度的重測信度分別為治療管理0.870、飲食運動管理0.822、生活習(xí)慣管理0.799、危險因素管理0.767。

表1 4個維度及總量表的Cronbach’sα系數(shù)和折半系數(shù)

2.5 量表效度評價

2.5.1 內(nèi)容效度 本研究中使用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）來評價內(nèi)容效度。本量表各條目CVI值為0.875～1.000。量表所有條目平均CVI為0.976，均高于0.75?？梢哉J(rèn)為高血壓病人自我管理量表各條目能較好地反映高血壓病人自我管理水平。

2.5.2 結(jié)構(gòu)效度 量表各維度相關(guān)系數(shù)分別為：治療管 理維度（第1條～第8條）相關(guān)系數(shù)為0.4 0 4～0.677，飲食運動管理維度（第9條～第13條）相關(guān)系數(shù)為0.451～0.815，生活習(xí)慣管理維度（第14條～第18條）相關(guān)系數(shù)為0.426～0.648，危險因素管理維度（第19條～第21條）相關(guān)系數(shù)為0.615～0.715?？梢?，各條目與所在維度的相關(guān)系數(shù)均大于0.4（P＜0.05），且均大于與其他維度的相關(guān)系數(shù)。量表的4個維度與總量表相關(guān)系數(shù)在0.484～0.763之間，各維度之 間相關(guān)系數(shù)在0.130～0.50 6之間。具體結(jié)果見表2。

表2 4個維度間及各維度與總量表間的相關(guān)系數(shù)（r值）

對151份問卷回收的數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)性檢驗（Kaiser－Meyer－Olkin，KMO）、Bartlett球 形 檢 驗。 結(jié) 果顯示，KMO值為0.7 0 3，Bartlett球形檢驗結(jié)果為1 380.637，自由度為210，P＜0.05。結(jié)果顯示，在刪除符合刪除標(biāo)準(zhǔn)的條目后，21個條目的最大負(fù)荷值都在0.4以上。具體結(jié)果見表3。

表3 5個因子的方差貢獻(xiàn)率

3 討論

3.1 量表的科學(xué)性及可靠性 條目是組建一個量表最基本、最核心的內(nèi)容?？茖W(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)鼐幹萍昂Y選量表條目是研制一份高質(zhì)量量表的必要保障。在大量回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)及慢性病自我管理任務(wù)理論知識的基礎(chǔ)上編制高血壓病人自我管理量表的條目池，經(jīng)兩輪德爾菲專家函詢形成初始量表，在小樣本人群中調(diào)查后對語義歧義及內(nèi)容模糊的條目進(jìn)行討論并修改，按照科學(xué)的統(tǒng)計學(xué)分析方法篩選條目并及時調(diào)整條目。該量表不僅得到了國內(nèi)權(quán)威專家的認(rèn)可，且符合統(tǒng)計學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)，量表的驗證過程科學(xué)可靠。

3.2 量表的可行性 量表的可行性分析主要是評價量表是否可以被調(diào)查對象接受以及調(diào)查對象在完成應(yīng)答量表時的質(zhì)量問題。衡量可行性的指標(biāo)：量表的應(yīng)答率一般要求在85%以上，即顯示量表被調(diào)查對象接受的情況好；量表填寫的有效率，即調(diào)查對象有效應(yīng)答量表問題的比例，一般要求在85%以上，較低則說明量表的內(nèi)容設(shè)計過于復(fù)雜，難以理解，不易讓研究對象接受；完成填表的時間，填寫所需時間過長會讓調(diào)查對象產(chǎn)生疲勞感進(jìn)而影響填表質(zhì)量，一般填寫一份問卷控制在30min以內(nèi)［14］。本次研制量表的應(yīng)答率為95.6%，有效率為98.7%，填寫時間均在30min內(nèi)完成，可見，高血壓病人自我管理量表具有較好的可行性［15］。

3.3 量表信度 信度又稱為量表的可靠性，主要是反映量表是否精確。信度實質(zhì)上是一個統(tǒng)計學(xué)概念，用于評估測量誤差的大小，主要說明測量誤差在量表測驗結(jié)果中所占比率。信度高低通常應(yīng)用信度系數(shù)表示，系數(shù)值越大則表明量表可靠性越強［8］。在本次研究結(jié)果分析中，采用多種方法分析量表信度，包括Cronbach’sα系數(shù)和折半信度及重測信度進(jìn)行了信度分析。Cronbach’sα系數(shù)值介于0～1，系數(shù)值越高，則說明量表的內(nèi)部一致性越好。一般認(rèn)為，α系數(shù)值低于0.6時表示內(nèi)部一致性較差，α系數(shù)值在0.6～0.8時表示較好，α系數(shù)值大于0.8時則表明內(nèi)部一致性極好。但是在實際應(yīng)用中，α系數(shù)值至少應(yīng)該要大于0.5，最好可以大于0.7。本次研制量表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.854，4個維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.885，0.755，0.743，0.669，除危險因素管理維度之外，其余各維度均在0.7以上。可能是由于危險因素管理維度相對于其他3個維度條目較少，僅有3個條目。一般研究認(rèn)為條目數(shù)越少越會降低Cronbach’sα系數(shù)。危險因素管理維度有待于今后的研究中進(jìn)一步的修改和完善，提高分量表的信度。重測信度屬于量表的外在信度，是檢驗量表跨越時間的穩(wěn)定性，因此又稱為穩(wěn)定性系數(shù)［16］。考慮到殘留效應(yīng)及實際情況，本研究中隨機抽取40例研究對象在第一次測評間隔15d后進(jìn)行復(fù)測。研究結(jié)果重測信度為0.897，各維度的重測信度均在0.7以上。說明高血壓病人自我管理量表具有較好的跨時間穩(wěn)定性。

3.4 量表效度 效度是一個具有間接性、連接性及相對性的概念，通常是指量表的有效性以及正確性。效度越高則表明量表測驗結(jié)果所能代表欲測驗內(nèi)容的真實性越高。常用的效度指標(biāo)有內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、校標(biāo)效度等。由于目前國內(nèi)沒有比較成熟的高血壓病人自我管理測評問卷，所以不適合進(jìn)行校標(biāo)效度的檢驗，故在本次研究分析中采用了內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度及區(qū)分效度進(jìn)行評價量表的效度。本次量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.976，量表的各條目也在0.875～1.000。通常認(rèn)為，條目CVI≥0.75時即認(rèn)為可以。由此可見本量表內(nèi)容效度較好。本研究從兩個方面評價量表的結(jié)構(gòu)效度。其一，量表內(nèi)在一致性：量表各維度之間的相關(guān)系數(shù)在0.1～0.6之間，而各維度與總量表得分之間相關(guān)系數(shù)在0.3～0.8之間，總體看即各維度之間相關(guān)系數(shù)低于維度與總量表之間的相關(guān)系數(shù)時，則表明是量表的結(jié)構(gòu)效度高［17］。本次研究中各維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.130～0.506，各維度與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.484～0.763，表明4個維度之間的相關(guān)性低于各維度與總量表之間的相關(guān)性。說明4個維度既具有獨立性，又對總量表做出了貢獻(xiàn)。其二，因子分析：通常認(rèn)為，量表因子能解釋40%以上的變異，并且每個條目的因子符合最大值大于0.4，則認(rèn)為量表結(jié)構(gòu)效度較好。本研究采用主成分分析法，最終提取了5個因子。累計方差貢獻(xiàn)率為61.889%。說明提取的5個因子可以解釋總變異。經(jīng)過對量表的內(nèi)容效度以及結(jié)構(gòu)效度的分析結(jié)果顯示，高血壓病人自我管理量表具有較好的效度，能夠較為真實地反映研究對象自我管理真實水平。

綜上所述，該量表經(jīng)過科學(xué)的方法研制，檢驗結(jié)果顯示量表的可行性、信度及效度均良好?？梢宰鳛獒t(yī)務(wù)人員了解高血壓病人生活中對疾病管理的狀況，以發(fā)現(xiàn)病人自我管理的問題，進(jìn)而向病人提出科學(xué)有效的建議以及確立自我管理的目標(biāo)；還可以為臨床工作的具體實施提供科學(xué)依據(jù)。

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