有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療危重肺心病呼吸衰竭的療效比較

梁永鋒 (南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

臨床采用有創(chuàng)正壓機械通氣(IPPV)治療危重肺心病呼吸衰竭患者具有較好臨床療效〔1〕，但因其存在撤機困難、呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生高、住院時間長等缺點〔2〕，所以限制其應用時間。然而，采用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療具有較好治療效果和安全性，但對氣道分泌物較多者效果并不理想。采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療可有效克服以上兩種方法存在的局限性。本研究探討有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療危重肺心病呼吸衰竭患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 74例危重肺心病呼吸衰竭患者選自本院2010年8月至2012年9月期間住院患者?；颊呔鶡o嚴重心律失常和病理性低血壓及氣胸、左心功能不全等無創(chuàng)通氣禁忌證;精神正常，能夠配合醫(yī)生治療。均符合全國第三次肺心病專業(yè)會議修訂的標準和Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準〔3〕。本次研究方案經(jīng)得醫(yī)院倫理委員會批準，試驗前均需患者簽訂知情同意書。按照患者入院時間先后順序分為對照組與觀察組，各37例。對照組男28例，女9例;平均年齡(71.0±1.0)歲;觀察組男24例，女13例;平均年齡(72.0±1.0)歲;兩組患者性別、年齡具有可比性。

1.2 方法 對照組采用化痰、抗感染等常規(guī)治療，并采用IPPV治療;給予支氣管舒張藥噻托溴銨(湖北魯振醫(yī)藥集團生產(chǎn)，批號:151213);祛痰藥鹽酸氨溴索(吉林萬生生產(chǎn)，批號:2011021103);糖皮質(zhì)激素(新鄉(xiāng)市新輝藥業(yè)生產(chǎn)，批號:1103132)緩解支氣管痙攣，0.5% 沙丁胺醇吸入液(蓬萊諾康生產(chǎn)，批號:100206)1～2 ml氣霧吸入3次/d。給予較高濃度(＞35%)吸氧。氣管切開及氣管插管，通氣模式:SIM+PSV，潮氣量:7～10 ml/kg;呼吸比:1∶1.5～1∶2.5;呼吸頻率:6～20次/min。觀察組:當患者出現(xiàn)痰量減少和白細胞計數(shù)降低、體溫下降等情況時，患者達肺部感染控制窗。采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療;拔除氣管插管，改為經(jīng)口鼻面罩雙水平正壓通氣。無創(chuàng)正壓通氣:模式為S/T;經(jīng)面罩進行正壓通氣，呼吸和參數(shù)設置:IPAP:4～8 cmH2O;EPAP:2～3 cmH2O。然后逐漸調(diào)至合適的水平，呼吸頻率:12～18次/min，氧濃度:95%血氧飽和度，4 ～6 次/d，1 ～2 h/次〔4〕。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者呼吸機相關指標、血氣變化、臨床療效、呼吸頻率、心率、VAP發(fā)生率、臨床療效。血氣分析采用美國OPTICCA微型全自動血氣分析儀和相應的配套試劑，抽取患者橈動脈血液5 ml進行動脈血血氣分析，血氣指標:pH、動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)〔5〕。

1.4 臨床療效評價 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》〔6〕，顯效:治療后，患者臨床癥狀和體征及實驗室檢查均明顯好轉(zhuǎn);有效:病情好轉(zhuǎn)但不明顯;無效:以上各指標均未改善，甚至嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗及t檢驗。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組治療有效率為91.89%(34/37)，與對照組〔81.08%(30/37)〕比較差異顯著(χ2=5.78，P＜0.05)，說明采用有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療效果更佳。

2.2 兩組患者臨床指標比較 觀察組IPPV時間和總通氣時間及平均住院時間與對照組比較差異顯著(P＜0.05);觀察組再插管率和VAP發(fā)生率與對照組比較也有顯著差異(P＜0.05)，說明采用有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療可縮短有創(chuàng)機械通氣和總通氣治療時間，進而可減少再插管率和VAP發(fā)生，促進患者康復，縮短患者住院時間。見表1。

表1 兩組患者臨床各項指標比較(±s，n=37)

表1 兩組患者臨床各項指標比較(±s，n=37)

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2.3 兩組患者血氣分析指標比較 兩組患者血氣分析和呼吸頻率及心率較治療前均明顯改善(P＜0.05)，但觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血氣分析、心率、呼吸頻率比較(±s，n=37)

表2 兩組患者治療前后血氣分析、心率、呼吸頻率比較(±s，n=37)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 pH PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) 呼吸頻率(次/min) 心率(次/min)7.26±0.04 62.78±5.99 72.97±7.01 37±7 121±17治療后 7.31±0.041) 78.32±5.91) 54.59±5.741) 32±51) 114±181)觀察組 治療前 7.25±0.03 63.01±5.86 73.01±6.98 36±6 120±18治療后 7.44±0.041)2) 84.56±6.011)2) 50.01±5.671)2) 25±41)2) 95±161)2)對照組 治療前

3 討論

支氣管肺部感染是肺心病急性發(fā)作并發(fā)呼吸衰竭的主要原因，經(jīng)人工氣道行有創(chuàng)通氣可以有效地引流痰液，改善通氣，有利于迅速控制感染和緩解呼吸衰竭〔7〕。氣流受限主要是因患者氣道狹窄和炎癥及黏液栓子等導致，然過度充氣會導致增加功能性殘氣容積，導致呼吸困難，降低運動容量，進而發(fā)生相關癥狀〔8〕。本次中采用藥物噻托溴銨治療，其對過度充氣有較好改善作用。本次研究患者伴有呼吸衰竭癥狀，主要因患者受到病變?nèi)肭执髿獾?，使得患者肺通氣功能出現(xiàn)障礙，降低最大通氣量。隨著患者肺氣腫癥狀逐漸加重，其大量肺泡周圍毛細血管因受到膨脹肺泡擠壓而發(fā)生退化，毛細血管減少，肺泡間血流量也會減少。所以通氣與血流間比例會因此而失調(diào);部分肺區(qū)還存在血液灌流情況，但由于肺泡通氣不好，患者因此而發(fā)生換氣功能障礙。然通氣功能和換氣功能出現(xiàn)障礙會導致患者出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留情況，導致患者發(fā)生呼吸衰竭癥狀。本文藥物治療對過度充氣有較好的改善作用。

采用IPPV治療危重肺心病合并呼吸衰竭具有較好臨床療效，其可快速改善患者通氣，縮短病程。但長時間機械通氣會使得氣囊中細菌沿著氣管-支氣管蔓延等，極易導致患者發(fā)生下呼吸道感染和VAP〔9〕。進而延長患者上機時間，同時還可加重患者病情〔10〕。序貫治療中，拔管時機至關重要，如何選擇“切換點”是關系到序貫治療成敗的關鍵。本研究采用肺部感染控制窗作為序貫治療的切換點。肺部感染控制窗是指臨床上表現(xiàn)痰液量減少，黏度變稀，痰色變白，體溫下降，外周血白細胞降低，胸片表現(xiàn)支氣管——肺部感染影像消退。此時肺部感染已得到控制，一般情況好轉(zhuǎn)。適時拔管將有創(chuàng)通氣過渡到無創(chuàng)通氣，有利于緩解呼吸肌疲勞，減少VAP的發(fā)生，改善患者呼吸功能，為進一步撤除機械通氣打下基礎。本研究顯示，對危重肺心病伴呼吸衰竭患者采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療，其可促進患者呼吸道生理狀態(tài)改善，提高臨床療效，同時還可克服有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣間的不足，采用序貫機械通氣治療，其可縮短患者有創(chuàng)機械通氣時間，減少患者發(fā)生各種并發(fā)癥。同時其還可緩解患者呼吸機疲勞，改善患者通氣功能，避免咽喉部細菌反流而致誤吸，減少VAP發(fā)生。采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療，其能有效糾正患者酸血癥，提高患者氧分壓，減少二氧化碳潴留情況，同時還可有效改善患者呼吸和心臟功能，促進患康復。

綜上所述，臨床采用序貫機械通氣治療COPD伴呼吸衰竭患者，其可有效改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，且不良反應少，值得推廣應用。

1 孔 薛，何韶衡.不同方式機械通氣治療危重支氣管哮喘39例〔J〕.海南醫(yī)學院學報，2011;17(4):518-21.

2 莊志方，周 堯.以肺部感染控制窗為切換點序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的臨床研究〔J〕.蘇州大學學報(醫(yī)學版)，2011;31(5):816-7，837.

3 胡振軍，吳軼群，吳熙瑞，等.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療刺激性氣體所致急性呼吸衰竭的研究〔J〕.海南醫(yī)學，2011;22(24):36-8.

4 唐紅梅.序貫性機械通氣治療肺心病合并Ⅱ型呼吸衰竭的分析〔J〕.臨床肺科雜志，2013;18(3):491-2.

5 傅向東，張 婕，雷 琳，等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療肺結核并嚴重呼吸衰竭的臨床研究〔J〕.河北醫(yī)學，2013;19(8):1160-2.

6 程曉叁，余定紅.不同機械通氣方式在救治危重肺源性心臟病并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的療效觀察〔J〕.臨床肺科雜志，2013;18(11):2029-31.

7 周宏勝，范家亮.序貫通氣治療肺心病合并呼吸衰竭患者的療效〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(5):913-5.

8 賀 剛，劉代順，陳代剛，等.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣救治慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭的療效觀察〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012;28(8):1138-9，1141.

9 劉明偉，王忠平.無創(chuàng)-有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣治療危重哮喘36例〔J〕.中華全科醫(yī)學，2010;8(5):563-5.

10 周 杰.肺結核合并嚴重呼吸衰竭有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療研究〔J〕.中國防癆雜志，2010;32(9):592-4.