外科治療在老年早期小細(xì)胞肺癌治療中的意義

趙 暉 曲明江 賈春祎 王啟文 張立新 張曉凱 王 寶

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林 長春 130062)

小細(xì)胞肺癌(SCLC)是肺癌的一種未分化癌，約占肺癌的15% ～25%〔1〕。未經(jīng)系統(tǒng)治療患者的中位生存期僅2～4個(gè)月。在肺癌的各種類型中，SCLC預(yù)后最差。化、放療是治療SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但SCLC同時(shí)具有易發(fā)生繼發(fā)性耐藥、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，外科手術(shù)結(jié)合化療、放療可以有效控制局部復(fù)發(fā)，而且使部分對化、放療失敗患者獲益。本文旨在探討不同治療方式在老年SCLC治療中的意義。

1 材料與方法

1.1 對象 我院2010年1月至2013年1月初診并治療的74例老年早期SCLC患者，根據(jù)患者自愿的原則，選擇接受手術(shù)治療的31例病例為手術(shù)治療組(中位年齡65歲)，接受化療、放療治療的43例為非手術(shù)組(中位年齡63歲)。所有入選病歷均按國際肺癌研究協(xié)會(huì)(IASLC)2009年第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。患者一般資料見表1。

1.2 治療方案 ①手術(shù)治療:手術(shù)組31例，按2005年國際肺癌研究分會(huì)分期委員會(huì)完全性切除標(biāo)準(zhǔn)，R0:26例，完全切除率83.9%，R1:5例(16.12%)，R2:0例。

②藥物治療:所有患者均接受藥物化療，并均選擇含鉑類方案，包括EP、IC、IP。每21～28 d為1個(gè)周期。出現(xiàn)如下情況后考慮停藥或更換方案:治療2個(gè)周期后評價(jià)療效為PD者，選用其他方案;化療不良反應(yīng)達(dá)3～4級，停藥，下次治療時(shí)減量或改用其他方案;對患者生命有明顯威脅時(shí)，停藥，下次治療時(shí)改用其他方案;出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，停藥，下次治療時(shí)改用其他方案。本組病例化療周期為4～12個(gè)。③放射治療:本組病例中57例(77.02%)接受胸部放療(手術(shù)組19例:包括R0:14例，R1:5例，非手術(shù)組38例)，58例(78.4%)行預(yù)防性顱腦照射(PCI)(手術(shù)組22例，非手術(shù)組36例)。手術(shù)組所有T3、N1患者及切緣不夠(小于2 cm)者均接受胸部放療。在給予1～2個(gè)周期化療后給予局部放療，15例(20.2%)行同步放化療。放療方式采用三維適形(3D-CRT)或者調(diào)強(qiáng)放療(IMRT，VMAT)。

預(yù)防性顱腦照射(PCI):選擇在化放療后肺部原發(fā)灶已達(dá)到完全緩解或者接近完全緩解，并且病情穩(wěn)定，同時(shí)無其他顱外轉(zhuǎn)移灶的病人。

1.3 療效 近期療效:參照實(shí)體腫瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)1.1療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。生存率:用Kaplan-Meier法對患者的生存情況進(jìn)行計(jì)算及分析。

1.4 隨訪 隨訪截止日期2013年1月31日，隨訪方式以來院復(fù)查、電話隨訪為主，網(wǎng)絡(luò)通訊、信函為輔。起自患者明確病理診斷時(shí)間，止于隨訪截止日期。共有3例失訪，按死亡計(jì)算，失訪病例最后一次隨訪日期為死亡日期，整組隨訪率97.3%。

2 結(jié)果

至隨訪截止日，本組74例患者存活47例(63.5%)，死亡27例(34.5%)，其中死于局部復(fù)發(fā)4例(14.8%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移17例(63.0%)，未能明確死因 3例(11.1%)，失訪者 3例(11.1%)，失訪者計(jì)入死亡病例，死亡日期即為病例末次隨訪日期。74例患者于治療結(jié)束后2～3個(gè)月均復(fù)查肺CT，并行超聲、骨掃描、頭磁共振成像(MR)等檢查以評估近期療效，手術(shù)組達(dá)CR 30例(96.8%)，PR 0例，總有效率(CR+PR)為96.8%。非手術(shù)組 CR 24例(55.8%)，PR 16例(37.2%)，總有效率為93.0%。手術(shù)組與非手術(shù)組的1、2、3年生存率分別為93.54%、87.09%、77.41% 和 93.02%、83.72%、55.82%。在手術(shù)組內(nèi):Ⅰ期、Ⅱa期、Ⅱb期的1、2、3年生存率分別為:100%、90.90%、90.90%;100%，88.88%，88.88%和81.81%、63.63%、54.54%。

表1 兩組患者特點(diǎn)(n)

3 討論

小細(xì)胞癌是肺癌的一種特殊類型，多為中央型病變，常在段支氣管以上的支氣管內(nèi)壁浸潤生長，并侵及鄰近肺實(shí)質(zhì)，往往有支氣管旁及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使病變直徑較小，亦可見累及胸膜及主支氣管，偶而也可發(fā)生在肺外周部，呈孤立結(jié)節(jié)〔2〕。小細(xì)胞肺癌的腫瘤倍增時(shí)間為 23 d〔3，4〕，具有快速生長的特性，容易出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移。據(jù)統(tǒng)計(jì)〔5，6〕，局限期小細(xì)胞肺癌治療后總有效率為78% ～85%，完全緩解率29% ～35%，中位生存期13～19個(gè)月，1、3、5年生存率分別為65% ～77%、20% ～25%、16%～18%。本研究結(jié)果均高于文獻(xiàn)報(bào)道。分析原因考慮以下原因:①過去VALG的二期分法分為局限期和廣泛期〔7〕，對比兩種分期方法:局限期小細(xì)胞肺癌等同于T任何N任何M0期，除去多發(fā)肺結(jié)節(jié)的T3～4期。有大量臨床資料表明手術(shù)對Ⅰ期的患者前景較好，而Ⅱ期、Ⅲa期較差〔8〕，研究印證了TNM分期在小細(xì)胞肺癌治療方案制定過程中的重要性。②腦轉(zhuǎn)移是小細(xì)胞肺癌治療失敗的主要原因，其發(fā)生率高達(dá)40%〔9〕。小細(xì)胞肺癌易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移主要原因是因?yàn)檠X屏障使腦組織中抗癌藥物的濃度明顯低于腦外組織，使腦成為癌細(xì)胞躲避化療藥物殺滅的場所。系統(tǒng)、科學(xué)的化療+放療模式，無論對于手術(shù)組還是非手術(shù)組對比文獻(xiàn)報(bào)道，均獲益明顯。

在外科治療方面，廣泛期小細(xì)胞肺癌不行外科治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，手術(shù)治療在局限期小細(xì)胞肺癌治療過程中的作用則一直存有爭論〔10〕。早期小細(xì)胞肺癌是否選擇手術(shù)治療存在爭論。反對手術(shù)治療的學(xué)者認(rèn)為，小細(xì)胞肺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移早，大多數(shù)患者在出現(xiàn)可測量病灶前，就已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移;小細(xì)胞肺癌對放、化療均敏感，而圍術(shù)期卻需要終止或暫?；?另外開胸手術(shù)中擠壓、出血可促進(jìn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和生長;單純手術(shù)并不提高患者長期生存率〔11〕，因此小細(xì)胞肺癌放化療效果較好。因此化療+放療這一組合療法一直被認(rèn)為是治療小細(xì)胞肺癌的主要手段。而主張手術(shù)的學(xué)者則認(rèn)為，單一的化療、放療其治療效果均不令人滿意。小細(xì)胞肺癌雖然對化療比較敏感，但據(jù)統(tǒng)計(jì)分析單純化療的2年生存率在20%左右〔12〕;而局部放療對局部病灶的控制率也不盡人意〔13〕。部分采用化療或聯(lián)合放、化療治療有效的小細(xì)胞肺癌，可以在達(dá)到降期目的后，再接受手術(shù)治療。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)前化療能使病灶縮小，使手術(shù)切除率(R0)得以提高〔14〕。同時(shí)也對那些可能存在于外周血、器官內(nèi)的微轉(zhuǎn)移灶有消滅作用，從而有效控制、預(yù)防了術(shù)后早期的遠(yuǎn)處擴(kuò)散〔15〕。

綜上所述，早期小細(xì)胞肺癌，手術(shù)結(jié)合化療的綜合治療或放療聯(lián)合化療的治療方案，在緩解率及生存率方面具有更好的表現(xiàn)。另外，精準(zhǔn)、正確的TNM分期，是手術(shù)治療能否使小細(xì)胞肺癌患者最大獲益的關(guān)鍵。

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