關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療合并肩周炎的老年肩袖損傷的臨床療效

劉柱同 孫小平

(武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院外二科，廣東 廣州 510507)

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療是合并肩周炎的老年肩袖損傷的首選方法，但是，目前臨床上存在手法松解后行肩袖關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下直接松解再行肩袖修復(fù)術(shù)兩種方法，且治療效果在國(guó)內(nèi)外存在一定爭(zhēng)議〔1〕。本文評(píng)價(jià)采取不同的手術(shù)方法治療合并肩周炎的老年肩袖損傷患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2013年12月在我院骨科接受手術(shù)治療的合并肩周炎的老年肩袖損傷患者臨床資料，其中30例選擇手法松解后行肩袖關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)治療為對(duì)照組，男17 例，女13 例，年齡 62 ～75〔平均(68．72±4．32)〕歲;右肩13例，左肩17例;據(jù)Gerber分型:部分肩袖損傷13例，中小型肩袖損傷17例;病程1～4個(gè)月，平均(2．73±1．32)個(gè)月，術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分為(7．55±1．77)分、美國(guó)肩肘外科評(píng)分(ASES)肩關(guān)節(jié)評(píng)分為(51．45±12．39)分。另外30例選擇關(guān)節(jié)鏡下直接松解再行肩袖修復(fù)術(shù)治療為觀察組，男16 例，女14 例，年齡61 ～75〔平均(68．25±4．38)〕歲;右肩14例，左肩16例;Gerber分型:部分肩袖損傷14例，中小型肩袖損傷16例;病程1～4個(gè)月，平均(2．75±1．35)個(gè)月，術(shù)前VAS 疼痛評(píng)分為(7．46±1．81)分，ASES 肩關(guān)節(jié)評(píng)分為(51．51±12．42)分，兩組患者性別、年齡、病程、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①肩關(guān)節(jié)磁共振成像(MRI)掃描檢查顯示均符合肩袖斷裂、慢性肩周炎征象;②典型活動(dòng)受限肩周炎的癥狀;③年齡＞60歲;④均為單側(cè)發(fā)病;⑤符合手術(shù)治療適應(yīng)證;⑥遵醫(yī)行為較強(qiáng)，按時(shí)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有慢性內(nèi)科疾病，如心腦血管、內(nèi)分泌、結(jié)締組織疾病及肝腎功能不全者;②合并既往外傷史者，如肩關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、陳舊性肌腱斷裂等;③巨大難復(fù)性肩袖損傷;④術(shù)后未遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及定期復(fù)查者。

1.3 手術(shù)方法 觀察組:選擇關(guān)節(jié)鏡下直接松解再行肩袖修復(fù)術(shù)，采用氣管插管全麻，取沙灘椅位，選擇后方入路，于肩峰后外緣內(nèi)下方10 mm即肩關(guān)節(jié)后方“軟點(diǎn)處”，取1～2 cm切口切開(kāi)皮膚，插入鈍性穿刺錐及套筒達(dá)關(guān)節(jié)腔，置入關(guān)節(jié)鏡。于喙突外緣10 mm處切開(kāi)皮膚建立前方入口，將套筒置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，前方套管為器械或排水通道。然后以肱二頭肌肌腱為解剖標(biāo)志，對(duì)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查，評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)軟骨、上下盂唇、肱二頭肌肌腱及肩袖的情況，并對(duì)不同情況進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)于L型肩袖撕裂，首先于折點(diǎn)部行鉚釘縫合固定于肱骨大結(jié)節(jié)上，然后對(duì)邊縫合殘存的撕裂縫。對(duì)于U型較大面積肩袖撕裂首先采用大間距對(duì)邊縫合3～4針，將其分割成新月形的較小撕裂，然后再行帶線錨釘縫合固定。

對(duì)照組:麻醉后手法松解，再行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，首先置入關(guān)節(jié)鏡探查，方法如觀察組，如發(fā)現(xiàn)肩峰下炎性滑囊、關(guān)節(jié)游離體給予清除;然后撤出關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行手法松解:(1)中立位屈肘90°，做上舉內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，逐漸加大運(yùn)動(dòng)范圍，反復(fù)數(shù)次。(2)上臂水平牽引，外展患肩，稍用力上舉并將上臂前屈向頭部，以患者可耐受為度，反復(fù)數(shù)次。(3)屈曲前臂90°，將手置于枕部，前后活動(dòng)肘關(guān)節(jié)進(jìn)一步松解。最后，將患肢向后下?tīng)坷?，使手觸及臀部位置，并逐步上移，在最大限度外展位上行內(nèi)收、后伸動(dòng)作。手法松解完成后置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行肩袖修復(fù)，方法如觀察組。

1.4 康復(fù)訓(xùn)練 兩組患者術(shù)后用外展支架固定肩關(guān)節(jié)使其處于外展、外旋位，麻醉癥狀消除后即進(jìn)行有限度的肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，3 d后在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，包括前屈、后伸及外展運(yùn)動(dòng)，3 w后去除外展支架，視恢復(fù)情況進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的各方向運(yùn)動(dòng)鍛煉。6 w后開(kāi)始加大上臂抬舉鍛煉力度，并逐步開(kāi)展對(duì)抗肌力鍛煉。

1.5 隨訪與觀察指標(biāo) 兩組患者出院后3、6 w、3個(gè)月定期接受門診復(fù)查。觀察兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、手術(shù)疼痛緩解時(shí)間、術(shù)前術(shù)后VAS疼痛評(píng)分、ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分及并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及手術(shù)疼痛緩解時(shí)間比較 觀察組較對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，平均住院時(shí)間及手術(shù)疼痛緩解時(shí)間短(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組平均手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及疼痛緩解時(shí)間比較(x±s，n=30)

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀均較術(shù)前改善(F觀察組=8.554，P=0.020;F對(duì)照組=9.186，P=0.012)，觀察組與對(duì)照組比較術(shù)前VAS疼痛評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組術(shù)后3、6 w、3個(gè)月VAS疼痛評(píng)分逐漸減低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)照組術(shù)后6 w、3個(gè)月VAS疼痛評(píng)分改善優(yōu)于觀察組(P＜0.05)，兩組術(shù)后3 w VAS疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較(x±s，n=30)

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能均較術(shù)前改善(F觀察組=8.224，P=0.032;F對(duì)照組=9.045，P=0.013)，觀察組與對(duì)照組比較術(shù)前ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組術(shù)后3、6 w、3個(gè)月ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分逐漸增高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)照組術(shù)后6 w、3個(gè)月ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分改善優(yōu)于觀察組(P＜0.05)，兩組術(shù)后3 w ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組發(fā)生術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組發(fā)生關(guān)節(jié)囊出血、術(shù)后肌力減弱各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較(x±s，n=30)

3 討論

肩袖損傷是骨外科常見(jiàn)的疾病之一，青年患者多由外傷所致，而老年患者多發(fā)生于退變的基礎(chǔ)上〔2〕，國(guó)外研究〔3〕報(bào)道老年性肩袖損傷患者約46%合并有慢性肩周炎，因此老年肩袖損傷因關(guān)節(jié)囊及周圍組織粘連相對(duì)較為嚴(yán)重，手術(shù)治療較為復(fù)雜〔4〕，近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用，微創(chuàng)治療老年肩袖損傷以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)受到臨床醫(yī)生和患者的一致青睞〔5，6〕。以往國(guó)內(nèi)針對(duì)該類疾病通常采取手法松解后行肩袖關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)治療，有學(xué)者研究認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下直接松解再行肩袖修復(fù)術(shù)式也可取得同樣的效果，且具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)。

本研究證實(shí)了關(guān)節(jié)鏡下直接松解再行肩袖修復(fù)術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。分析原因認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下直接松解再行肩袖修復(fù)術(shù)式未經(jīng)手法松解及關(guān)節(jié)鏡二次置入，明顯簡(jiǎn)化了操作流程，同時(shí)可避免手法復(fù)位導(dǎo)致的牽拉損傷及二次置鏡損傷，對(duì)減少出血量，促進(jìn)早期愈合均有明顯的效果〔7〕。

觀察術(shù)后VAS疼痛評(píng)分及ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分發(fā)現(xiàn)，手法松解后行肩袖關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)是在清理粘連帶、游離體進(jìn)行有效功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行肩袖修復(fù)的一種術(shù)式，術(shù)中撤出關(guān)節(jié)鏡，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行手法松解，基本達(dá)到功能位，利于關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的掌握，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)有明顯幫助〔8〕。關(guān)節(jié)鏡下直接松解再行肩袖修復(fù)術(shù)式松解往往受到關(guān)節(jié)鏡操作的制約，活動(dòng)范圍、力度難以把握，存在松解范圍、力度欠佳或過(guò)度現(xiàn)象〔9〕，考慮以上因素是導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡下直接松解再行肩袖修復(fù)術(shù)治療效果欠佳的原因。

觀察術(shù)后并發(fā)癥情況，關(guān)節(jié)鏡下直接松解再行肩袖修復(fù)術(shù)式患者1例出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，考慮與肩關(guān)節(jié)松解過(guò)重有關(guān)，手法松解后行肩袖關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)組發(fā)生關(guān)節(jié)囊出血、術(shù)后肌力減弱各1例，考慮與撤出關(guān)節(jié)鏡前止血不徹底有關(guān)，與三角肌過(guò)度鈍性分離有關(guān)，一方面說(shuō)明采取關(guān)節(jié)鏡下直接松解術(shù)需特別注意松解力度與范圍的把握〔10〕，另一方面，手法松解應(yīng)在止血徹底的情況下進(jìn)行，同時(shí)切忌手法松解力度過(guò)大，誘發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)出血。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下直接松解再行肩袖修復(fù)術(shù)式與手法松解后行肩袖關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)式治療合并肩周炎的老年肩袖損傷均可取得良好的臨床效果，前者近期具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期臨床效果較后者稍差。關(guān)節(jié)鏡下直接松解再行肩袖修復(fù)術(shù)式對(duì)于需嚴(yán)格微創(chuàng)治療，術(shù)后功能要求不高的老年患者較為適用〔11〕。

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