防旋型股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效

欒和旭 楊 帆 王劍波

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院骨科，重慶 402160)

老年人股骨粗隆間骨折常是不穩(wěn)定型，手術是治療其首選方法，可以顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，使關節(jié)功能盡早恢復〔1〕。臨床上對選擇何種內(nèi)固定的器械存在較大的爭議〔2〕。本研究旨在分析防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)與動力髖螺釘(DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2013年2月我院收治的老年股骨粗隆間骨折患者60例，均符合股骨粗隆間骨折的診斷標準〔3〕，且均為單髖骨折。根據(jù)固定方法的不同將患者分為兩組，PFAN組 30例，男 13例，女17例;年齡 78～98〔平均(84.2±0.8)〕歲;摔傷者25例，交通事故傷者5例;DHS組30例，男12例，女18例;年齡78 ～98〔平均(83.9±1.4)〕歲;摔傷者26例，交通事故傷者4例。兩組患者年齡、性別以及受傷原因均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。研究經(jīng)倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 手術方法 兩組均由同一組醫(yī)生進行手術操作，PFAN組給予患者PFNA內(nèi)固定，采用硬膜外麻醉，使患者仰臥位，將骨折牽引復位以后，在大粗隆的頂點處作長約5～7 cm的切口，使大粗隆顯露出來，在頂點中央或者稍向前外側方將導針插入，并且開孔，經(jīng)過導針將PFNA的主釘植入，在C壁X線機器的透視下調整其主釘?shù)纳疃?，將瞄準器定位并且保持前傾角10°～15°，經(jīng)過套筒向股骨頭頸植入導針，并且至關節(jié)面一下1 cm作用處;并且將導針的正位定于股骨頭頸的中線偏下，側位于股骨頭頸的正中或者稍偏后處，沿著導針應用空心鉆頭開孔，并且沿著套管向股骨頭頸內(nèi)打入螺旋刀片到適當?shù)奈恢?，然后順時針旋轉插入器，并且鎖定，沖洗以后置負壓引流，然后縫合切口。DHS組:給予DHS內(nèi)固定，麻醉和體位均同PFAN組，骨折復位以后在髖的外側坐縱向切口，但是不開外側肌，將其向前上方提起，將骨折部位顯露出來。在小粗隆尖的水平稍下方進針，保持135°的頸干角，15°前傾角進入導針，在C壁X線機透視下確認導針的位置，使其正位在股骨頭頸中線偏下，側位在股骨頭頸的正中。鉆孔、攻絲，然后擰入拉力螺釘，裝鋼板螺絲，并且在拉力螺釘?shù)纳戏郊s1．0～1．5 cm大轉子部植入1個防螺旋釘。負壓引流，最后縫合切口。

1.3 觀察指標 記錄并對比兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度。術后隨訪1年，記錄骨折愈合時間、觀察并發(fā)癥情況，并采用Harris髖關節(jié)評分評價其髖關節(jié)功能〔4〕。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17．0軟件進行分析，其中計量資料用x±s表示，組間比較應用t檢驗，計數(shù)資料應用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 PFAN組手術時間、術中出血量、切口長度均顯著小于DHS組(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較(x±s，n=30)

2.2 兩組骨折愈合情況比較 PFAN組骨折愈合時間為(11．76±0．39)w，DHS 組骨折愈合時間為(12．83±1．06)w，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=5．932，P=0．093);術后1年 PFAN組 Harris髖關節(jié)評分為(89．12±0．38)分，略高于 DHS 組的(82．92±3．72)分，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=6．523，P=0．054)。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 PFAN組并發(fā)癥發(fā)生率為0，DHS組1例螺釘滑動，2例螺釘退出，1例螺釘切割穿出，并發(fā)癥發(fā)生率為13．3%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=13．027，P=0．017)。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，一般為粉碎性骨折，需要手術治療。而手術固定又分髓外固定和髓內(nèi)固定。DHS是一種髓外固定，是經(jīng)過股骨外側的皮質將股骨距、頭頸部的骨小梁壓力固定在一起，其結構比較堅固，而且可伸縮性也較強，可以為骨折端帶來動力和靜力雙重壓力，而且操作也相對簡便〔5〕。本研究提示兩種固定方法均有較好的臨床療效。但是，DHS仍然存在較多不足，該固定方法創(chuàng)傷性較大，鋼板是放置于股骨外側，和髓內(nèi)固定比較其力臂較長，產(chǎn)生的力矩也相對較大，若股骨距破壞或者內(nèi)側的壓力系統(tǒng)不穩(wěn)定，作用在骨折線外上段的負荷可能會引起內(nèi)側的壓縮，最終導致髖內(nèi)翻，甚至會出現(xiàn)螺釘穿出等嚴重問題〔6〕。即使在手術中復位較好，也較難使骨折塊穩(wěn)定的接觸，手術中安裝DHS的時候，股骨頭頸內(nèi)的骨量會較多丟失，單一式的旋入其抗旋轉的能力差，在外上方植入1個螺釘可以彌補不足，而且也會減少旋前移位和斷釘?shù)陌l(fā)生〔7，8〕。但是滑動螺釘和上方的防旋螺釘?shù)倪M釘部位骨折和骨小梁的張力系統(tǒng)均被破壞，會嚴重影響其穩(wěn)定性。若股骨粗隆間骨折導致外側壁結構破壞時，應用DHS固定會增加手術的失敗率〔9〕。

PFNA是一種髓內(nèi)固定，該固定方式設計比較合理，是一種微創(chuàng)操作，在臨床上應用廣泛〔10〕。該固定方式股骨頭的負重軸線較短，可以承受應力軸位的內(nèi)移，其抗折斷的力強，其抗旋作用也較強，而且不容易穿出〔11〕。本研究提示PFNA固定方式相比DHS固定方式創(chuàng)傷小，對患者的傷害小。與其他研究結果具有一致性〔12〕，提示PFNA固定方式相比DHS固定方式術后并發(fā)癥少，有利于患者康復。但是，在治療的過程中仍然要注意以下事情:應用PFNA固定方式的時候必須先進行復位固定，若復位困難時可以進行有限的切口復位，在固定大粗隆時，要注意恢復期外展肌力學，聯(lián)合應用拉力螺釘，進而提高其固定的穩(wěn)定性。不穩(wěn)定型的骨折其遠端要靜態(tài)鎖定，以提高其手術的成功率〔13〕。

綜上所述，股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，PFNA和DHS均能取得較好固定效果，但相比DHS固定，PFNA創(chuàng)傷性較小、手術時間短、術中出血量也較少，有利于患者康復且術后并發(fā)癥少。

1 馬根成．動力髖螺釘法治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析〔J〕．遼寧醫(yī)學院學報，2012;33(3):244-5．

2 高 翔．股骨近端防旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察〔J〕．中國矯形外科雜志，2012;20(16):1463-6．

3 楊文華，白祥軍，孫明研，等．動力髖螺釘和股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的比較〔J〕．創(chuàng)傷外科雜志，2012，14(4):329-32．

4 馬曉程，楊 彬，謝 鳴，等．股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療高齡股骨粗隆間骨折的療效對比研究〔J〕．中國醫(yī)藥導刊，2014;16(1):5-6，8．

5 杜星男．防旋股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折療效比較〔J〕．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013;9(12):104-5．

6 吳 鋒，葉 勁，鄒仲兵，等．動力髖螺釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床比較〔J〕．中華關節(jié)外雜志(電子版)，2014;8(3):333-6．

7 楊豪亮，陳國富．股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較〔J〕．中國藥物與臨床，2012;12(11):1462-3．

8 楊國奇，晉瓊玉，黃 亮，等．股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療高齡股骨粗隆間骨折的療效比較〔J〕．華西醫(yī)學，2012;27(12):1840-3．

9 Andruszkow H，F(xiàn)rink M，F(xiàn)r?mke C，et al．Tip apex distance，hip screw placement，and neck shaft angle as potential risk factors for cut-out failure of hip screws after surgical treatment of intertrochanteric fractures〔J〕．Int Orthop，2012;3(11):2347-54．

10 張 波，簡 靈，陳明貴，等．PFNA和DHS治療老年性股骨粗隆間骨折的臨床對照研究〔J〕．現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2012;12(34):6726-9．

11 沈光銀．防旋股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折療效比較〔J〕．中國修復重建外科雜志，2012;26(6):671-4．

12 Matre K，Havelin LL，Gjertsen JE，et al．Intramedullary nails result in more reoperations than sliding hip screws in two-part intertrochanteric fractures〔J〕．Clin Orthop Relat Res，2013;471(4):1379-86．

13 黃 河，王黎明，桂鑒超，等．人工股骨頭置換及動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的比較分析〔J〕．中國矯形外科雜志，2007;15(12):894-7．