不同強(qiáng)度低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療慢性非流利性失語的臨床療效

王 艷 阿依夏木古麗·沙德爾 任云萍 徐月陽 穆耶賽爾·麥麥提尼亞孜 熊道海

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830011)

失語癥最常見的病因是左側(cè)大腦中動脈灌注的外側(cè)裂周區(qū)域的缺血性腦卒中，是一種獲得性語言障礙〔1〕。經(jīng)治療部分患者在腦卒中后最初的2～3個月有語言功能的自發(fā)性恢復(fù)〔2〕，但仍有患者遺留不同程度的持續(xù)存在的語言缺陷。自發(fā)性恢復(fù)、傳統(tǒng)的言語-語言訓(xùn)練及藥物治療均具有局限性，越來越多的證據(jù)表明非侵入性刺激技術(shù)可作為一種輔助的治療方法應(yīng)用于腦卒中后失語〔3，4〕。rTMS是一種被用來調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性的無創(chuàng)的神經(jīng)電生理技術(shù)，能夠短暫或持續(xù)改變大腦激活的模式，目前國內(nèi)外均有關(guān)于低頻rTMS治療腦卒中后失語的研究〔5，6〕。本研究旨在探討低頻rTMS對腦梗死后失語的治療作用及不同強(qiáng)度的刺激對失語患者語言功能的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年6月至2014年5月新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院門診就診的腦梗死恢復(fù)期非流利性失語患者90例(病程均≥1年)，隨機(jī)分為對照組30例，男13例，女17例，小學(xué)6例，初中12例，高中7例，中專5例;治療Ⅰ組30例，男20例，女10例，小學(xué)4例，初中15例，高中6例，中專5例;治療Ⅱ組30例，男19例，女11例，小學(xué)6例，初中16例，高中2例，中專6例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，并經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為腦梗死;②首次發(fā)病，為單側(cè)的左側(cè)半球梗死，無嚴(yán)重并發(fā)癥或既往有腦梗死但無失語癥狀;③年齡≤80歲，右利手;④小學(xué)及以上文化程度，發(fā)病前語言功能正常，母語為漢語語種;⑤患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①有出血傾向或腦出血者;②伴有意識障礙和智力減退，發(fā)病前有明確的認(rèn)知障礙和精神疾病史;③合并癲癇、嚴(yán)重肝腎功能障礙或其他軀體疾病;④體內(nèi)有金屬異物或其他植入性電子裝置。三組患者的性別、受教育程度、年齡、病程、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分、Barthel指數(shù)(BI)評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)，具有可比性。三組患者的失語類型及BADE失語嚴(yán)重程度分級(三組均無4級、5級病例)差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

表1 三組患者的臨床資料比較(x±s，n=30)

1．2 實驗儀器 采用YRD CCY-Ⅰ型經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德公司生產(chǎn))，最大刺激強(qiáng)度為3．0 T，連續(xù)可調(diào)，惰性液態(tài)內(nèi)循環(huán)冷卻系統(tǒng)，所用線圈為“8”字型線圈。

1．3 實驗方法

1．3．1 治療方法 對照組僅接受常規(guī)言語訓(xùn)練;治療Ⅰ組:先接受低頻rTMS(刺激強(qiáng)度為健側(cè)肢體運動誘發(fā)電位閾值的80%)，后進(jìn)行常規(guī)言語訓(xùn)練;治療Ⅱ組:先接受低頻rTMS(刺激強(qiáng)度為健側(cè)肢體運動誘發(fā)電位閾值的100%)，后進(jìn)行常規(guī)言語訓(xùn)練。三組患者進(jìn)行言語治療每日1次，每次30 min。治療組進(jìn)行低頻rTMS時均采取仰臥位，刺激頻率為1 Hz，每序列20次脈沖，序列間隔2 s，每天共960次脈沖，每日1次，每周5次，共治療2 w，刺激部位選擇右側(cè)三角區(qū)，刺激位點參照Gough定位方法〔8〕，線圈與顱骨表面相切，在刺激過程中確保線圈固定，并詢問患者是否有不適感。所有患者均未進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。

1．3．2 評價方法 所有患者在治療前、治療后及治療后90 d分別接受漢語失語檢查表(ABC)評定其語言功能，包括談話、理解、復(fù)述、命名、閱讀、書寫、結(jié)構(gòu)與視空間、運用及計算共9項，NIHSS評分、BI評分評價整體神經(jīng)功能缺損情況及日常生活能力。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17．0軟件，計量資料以x±s表示，采用單因素方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗。

2 結(jié)果

2．1 不同時間點3組患者ABC評分比較 對照組患者治療前、治療結(jié)束時及治療結(jié)束90 d ABC評分無明顯差異(P＞0.05);治療Ⅰ、Ⅱ組治療結(jié)束時、治療結(jié)束90 d ABC評分均較治療前顯著提高(P＜0．05)，治療結(jié)束90 d較治療結(jié)束時ABC評分顯著提高(P＜0．05)。組間比較，治療前三組患者ABC評分無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療結(jié)束時，與對照組相比，治療Ⅰ、Ⅱ組ABC評分顯著提高(P＜0.05)，但兩組間評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。與對照組相比，治療結(jié)束90 d，兩治療組ABC評分顯著提高(P＜0.05)，但兩治療組間評分仍無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。見表2。

表2 不同時間點3組患者ABC評分比較(x±s)

2.2 不同時間點3組命名準(zhǔn)確率比較 治療結(jié)束時，命名準(zhǔn)確率較治療前有所提高，但無統(tǒng)計學(xué)意義;治療結(jié)束90 d，命名準(zhǔn)確率較治療前及治療結(jié)束時明顯提高(P＜0．05)，同時間點兩治療組比較均無明顯差異。見表3。

表3 不同時間點3組患者命名準(zhǔn)確率比較(x±s，n=30，%)

3 討論

失語癥是指神經(jīng)損傷導(dǎo)致語言理解和產(chǎn)生方面的整體缺陷〔9〕，是腦卒中后常見的臨床表現(xiàn)之一，而腦卒中后遺留的失語使患者的生活質(zhì)量及社會功能均受到嚴(yán)重影響〔10〕。Broca首先科學(xué)地論證了語言與腦解剖的關(guān)系，認(rèn)為左側(cè)額葉損害導(dǎo)致語言功能受損，隨著研究左側(cè)半球被認(rèn)為是語言的優(yōu)勢半球。目前，胼胝體抑制理論解釋左側(cè)偏側(cè)化受到重視〔11〕。胼胝體是大腦兩半球相互交流信息的主要途徑，許多胼胝體發(fā)出的纖維連接到了對側(cè)的等位區(qū)域，即在兩半球間相互對應(yīng)的位置〔9〕。胼胝體抑制理論認(rèn)為語言優(yōu)勢半球通過胼胝體聯(lián)系抑制非優(yōu)勢半球的語言功能。左側(cè)半球梗死發(fā)生后導(dǎo)致兩半球間功能的失衡及對未受損半球抑制的釋放，從而使右側(cè)半球過度激活，而右側(cè)半球的過度激活是適應(yīng)不良的〔12〕。

rTMS是在某一特定皮質(zhì)部位給予重復(fù)刺激的過程，在磁感應(yīng)原理的基礎(chǔ)上重復(fù)、持續(xù)有規(guī)律的刺激產(chǎn)生積累效應(yīng)，能興奮更多水平方向的神經(jīng)元，不僅影響刺激局部和功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔區(qū)域的大腦功能，實現(xiàn)皮質(zhì)功能區(qū)域性重建，而且產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)可持續(xù)到刺激停止后一段時間〔13〕。不同頻率的rTMS對運動皮質(zhì)的調(diào)節(jié)作用不同:高頻rTMS使大腦皮質(zhì)興奮性增加，低頻rTMS降低大腦皮質(zhì)興奮性。應(yīng)用低頻rTMS刺激右側(cè)半球語言同位區(qū)，可抑制非優(yōu)勢半球興奮性，通過胼胝體去抑制作用減少對優(yōu)勢半球不利的影響，從而提高語言恢復(fù)進(jìn)程〔14〕。

有研究表明利用低頻rTMS抑制右側(cè)三角區(qū)(PTr)可提高腦卒中后患者語言能力〔15〕，而刺激島蓋部(POp)可阻礙語音回路，并降低圖片命名的能力〔16〕。與前額部相聯(lián)系的PTr神經(jīng)元通過抑制性相互作用調(diào)節(jié)POp神經(jīng)元的活性，因而左側(cè)半球腦梗死后右側(cè)PTr神經(jīng)元過度激活可通過弓狀纖維束(AF)前端的U形纖維抑制右側(cè)POp神經(jīng)元，并可能阻礙語言功能的恢復(fù)〔17〕。PTr與POp均為Broca區(qū)亞結(jié)構(gòu)，分別位于Broca區(qū)前部和后部，二者之間通過U形纖維束相聯(lián)系〔16〕。Broca區(qū)后部(POp，運動前皮質(zhì))與緣上回前部之間通過弓狀束聯(lián)系，是較靠近背側(cè)的通路。該通路的主要作用局限于感覺聲音清晰度的映射及語言高階發(fā)音的控制。然而，Broca區(qū)前部(PTr，腹外側(cè)前額葉皮質(zhì))和左側(cè)顳上回之間的主要通路則可能利用與額顳部的相互作用來執(zhí)行語言聲音含義的處理及自上而下語言加工的調(diào)節(jié)。低頻rTMS刺激右側(cè)PTr可抑制該區(qū)域的激活，有利于動詞檢索、詞匯語義方面語言的處理能力的恢復(fù)。興奮性降低的PTr通過U形纖維而減少對POp抑制，較好的右側(cè)POp的調(diào)節(jié)可能也間接支持更好的右腹側(cè)前運動區(qū)作用〔18〕，二者共同作用有利于促進(jìn)顳頂部命名神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的調(diào)整〔19〕，進(jìn)而促進(jìn)語言功能力的恢復(fù)。而弓狀纖維束(AF)使Wernicke區(qū)與Broca區(qū)緊密相連，且有研究認(rèn)為AF不僅可轉(zhuǎn)換由Wernicke區(qū)到Broca區(qū)的信息，亦可進(jìn)行逆向信息轉(zhuǎn)換〔20〕，抑制三角區(qū)后，通過AF使音韻及語義得以恢復(fù)〔21〕。

本研究結(jié)果表明80%及100%強(qiáng)度的低頻rTMS對腦梗死后慢性期失語均有治療作用，且可持續(xù)至刺激后3個月，這與既往研究〔22〕結(jié)果相同，而不同刺激強(qiáng)度的低頻rTMS治療效果可能無明顯差異。ABC亞測驗組命名準(zhǔn)確率在治療結(jié)束90 d有明顯提高，與既往低頻rTMS可促進(jìn)命名恢復(fù)結(jié)果相同〔16〕。有報道〔23〕表示低頻rTMS對交叉性失語的恢復(fù)有促進(jìn)作用，目前大部分研究選擇非流利性失語〔5，6，14，16〕，而失語類型可能影響語言恢復(fù)機(jī)制，從而影響結(jié)果。本研究未對失語類型及失語嚴(yán)重程度進(jìn)行治療后的詳細(xì)分析，且樣本量小，需進(jìn)一步驗證所得結(jié)果。

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