老年慢性腎功能衰竭維持性血液透析的死亡原因和影響因素

郎需和

(安丘市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 安丘 262100)

維持性血液透析(MHD)是老年慢性腎衰竭(CRF)患者最有效的腎臟替代治療方法〔1〕。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，血液凈化技術(shù)也得到了不斷的改進(jìn)和發(fā)展，但該技術(shù)還是存在一定的缺陷，老年CRF行MHD患者的生活質(zhì)量和病死率仍不容樂觀〔2〕。本文旨在探討老年CRF行MHD患者死亡的原因及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院2008年12月至2013年12月收治的356例老年CRF行MHD患者進(jìn)行回顧性分析，將治療期間死亡的30例患者作為觀察組，其中男19例，女11例，平均年齡(70.51±7.12)歲，平均病程(10.92±6.17)個(gè)月，MHD 時(shí)間(5.57±2.75)個(gè)月，CRF原發(fā)病構(gòu)成:糖尿病腎病12例，慢性腎小球腎炎7例，高血壓腎病5例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，梗阻性腎病2例，痛風(fēng)性腎病1例，多囊腎1例。選擇同期收治的60例老年CRF行MHD 3個(gè)月以上的存活患者作對(duì)照組，其中男37例，女23例，平均年齡(67.59±5.69)歲，平均病程(10.44±6.93)個(gè)月，MHD時(shí)間(5.34±3.12)個(gè)月，CRF原發(fā)病構(gòu)成:糖尿病腎病22例，慢性腎小球腎炎17例，高血壓腎病11例，慢性間質(zhì)性腎炎5例，梗阻性腎病2例，痛風(fēng)性腎病1例，多囊腎1例，溶血尿毒癥綜合征1例。納入標(biāo)準(zhǔn):患者均具有CRF典型臨床表現(xiàn)和體征〔3〕;年齡＞65周歲;患者有血液透析指征并透析時(shí)間＞3個(gè)月;患者家屬愿意配合本研究并簽署知情同意書;本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法〔4〕所有病例均采用碳酸氫鹽透析液，使用國(guó)產(chǎn)Buxter2550型人工腎機(jī)，中空纖維血仿膜透析器，根據(jù)腎功能和透析充分程度，血管通路采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及深靜脈置管，2～3次/w，3.5～5.5 h/次，血流200 ～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。根據(jù)患者情況采用普通肝素或低分子肝素抗凝。全部患者給予對(duì)癥處理，如降糖、降壓、糾正貧血〔促紅細(xì)胞生成素(EPO)，鐵劑或間歇輸血〕、抗感染、調(diào)節(jié)酸堿及電解質(zhì)、補(bǔ)充碳酸鈣、維生素和必需微量元素。

1.3 觀察指標(biāo)〔5〕對(duì)兩組患者病歷、病史、血透、實(shí)驗(yàn)及臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行收集并記錄。主要數(shù)據(jù):患者性別、年齡、原發(fā)病、血液透析前后收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)、透析前血肌酐(Scr)、透析前尿素氮(BUN)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、血鈣(Ca)、血磷(P)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、血清膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血清脂聯(lián)素(ADPN)、血甲狀旁腺激素(iPTH)、血漿同型半胱氨酸(Hcy)、EPO、容量負(fù)荷(以透析間期體重增加值為依據(jù))、左心室肥厚、基礎(chǔ)疾病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn);進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 老年CRF行MHD患者死亡原因分析 本研究356例患者中死亡30例，死亡率為8.43%，老年CRF患者經(jīng)MHD治療后主要死亡原因有心臟疾病、腦血管疾病、感染，占比分別為46.67%(14/30)、30.00%(9/30)、13.33%(4/30)。

2.2 老年CRF行MHD患者死亡單因素Logistic回歸分析以CRF患者是否死亡為因變量，以性別、年齡、原發(fā)病、血液透析前后 SBP、DBP、透析前 Scr、透析前 BUN、Kt/V、Ca、P、ALB、Hb、TC、TG、HDL、LDL、ADPN、iPTH、Hcy、EPO、容量負(fù)荷、左心室肥、基礎(chǔ)疾病為自變量，賦值后進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高齡、高Hcy、高iPTH、高容量負(fù)荷、左心室肥厚和高血壓是老年CRF行MHD患者死亡的危險(xiǎn)因素，而Kt/V＜1.2和Hb≥90 g/L是老年CRF行MHD患者死亡的保護(hù)因素。見表1。

2.3 老年CRF行MHD患者死亡多因素Logistic回歸分析以患者是否死亡為因變量，以老年CRF行MHD患者死亡單因素Logistic回歸方程的5個(gè)自變量為自變量，分別給予相應(yīng)的賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高容量負(fù)荷和左心室肥厚是老年 CRF行MHD患者死亡的危險(xiǎn)因素，而Kt/V＜1.2和Hb≥90 g/L是老年CRF行MHD患者死亡的保護(hù)因素。見表2。

表2 老年CRF行MHD患者死亡多因素Logistic回歸分析

3 討論

CRF是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，隨著腎實(shí)質(zhì)持續(xù)受損、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)不斷降低，腎單位進(jìn)行性破壞而出現(xiàn)的不可逆性腎損傷直至衰竭，主要表現(xiàn)出不同程度的臨床癥狀，如胸悶、心悸、咳痰或咳血、骨痛、皮膚瘙癢，伴有下肢水腫、少尿、貧血及無(wú)力等癥狀〔6〕。CRF給患者的家庭帶來(lái)沉重的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，MHD能明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但患者同樣可能因?yàn)楦腥净蛘卟l(fā)癥而導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)發(fā)生〔7〕。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們經(jīng)濟(jì)水平的提高，選擇MHD治療的CRF患者人數(shù)也在逐漸增加，從而更多患者因?yàn)镸HD治療所導(dǎo)致的并發(fā)癥為人們所注意，嚴(yán)重影響家庭的和睦和社會(huì)的和諧。為此探尋MHD治療CRF患者的死亡原因和影響因素具有重大的意義，能夠?yàn)榕R床上采取針對(duì)性的干預(yù)措施，降低患者的死亡率提供參考依據(jù)〔8，9〕。

本研究結(jié)果提示，我院近5年CRF患者的原發(fā)病分布較以前有了較大的變化，主要原發(fā)病包括:糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、慢性間質(zhì)性腎炎、梗阻性腎病、痛風(fēng)性腎病、多囊腎和溶血尿毒癥綜合征，其中糖尿病腎病和高血壓腎病所占比例呈明顯增加趨勢(shì)，這與人們生活水平的提高從而如高血壓病和糖尿病此類的富貴病的發(fā)病率也逐年增高有關(guān)〔10〕。

有研究表明心血管疾病是MHD患者死亡的主要原因，且有50%以上的MHD患者死于該類疾病，是普通人群的10～20倍〔11〕。本研究說(shuō)明心臟及腦血管并發(fā)癥是老年CRF MHD患者最常見的兩個(gè)死亡原因，與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔12，13〕。這提示在對(duì)患者進(jìn)行臨床治療的過(guò)程中，除了關(guān)注患者M(jìn)HD的指標(biāo)還要關(guān)注血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，從而延長(zhǎng)患者性命，提高患者的生活質(zhì)量。

單因素Logistic回歸分析結(jié)果與老年人隨著年齡的增加免疫力和治療的耐受性下降，營(yíng)養(yǎng)吸收能力下降以及基因代謝活性的下降導(dǎo)致Hcy的水平升高有關(guān)，鈣的流失增加導(dǎo)致iPTH升高，血管的硬化以及順應(yīng)性的改變導(dǎo)致容量負(fù)荷的增加及左心室的肥厚都是MHD患者死亡的可能原因和危險(xiǎn)因素〔14〕。相比Hb＜90 g/L的患者缺血缺氧的心肌狀態(tài)，心肌代償性肥厚所導(dǎo)致心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，Hb≥90 g/L的患者營(yíng)養(yǎng)狀況好、血氧供應(yīng)充足，能滿足機(jī)體的需要。Kt/V＜1.2的患者透析充分，能夠有效減少體內(nèi)毒素對(duì)患者全身臟器的影響及危害，故而是老年CRF行MHD患者死亡的保護(hù)因素〔15〕。

高容量負(fù)荷可導(dǎo)致心肌細(xì)胞拉伸或者心肌細(xì)胞增厚，從而出現(xiàn)離心性或不對(duì)稱性左心室重構(gòu);左心室肥厚(LVH)可導(dǎo)致左心室順應(yīng)性降低，左心室舒張功能減退，心臟冠狀血管阻力增加而導(dǎo)致缺血性心臟病變和惡性心律失常的發(fā)生。CRF行MHD患者往往存在少尿甚至無(wú)尿的癥狀，患者Kt/V＜1.2，透析充分能夠明顯減少體內(nèi)毒素對(duì)患者全身臟器的影響，減少致死性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展;糾正營(yíng)養(yǎng)不良性貧血，補(bǔ)充鐵制劑，提高Hb含量可以明顯改善患者的預(yù)后〔16〕。

綜上，老年CRF行MHD患者死亡原因以心臟疾病、腦血管疾病和感染為主，死亡受多方面因素影響，高容量負(fù)荷和左心室肥厚是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而Kt/V＜1.2和Hb≥90 g/L是患者死亡的保護(hù)因素，應(yīng)該采取針對(duì)性的措施預(yù)防和控制危險(xiǎn)因素的發(fā)生，從而降低患者的死亡率，改善患者的預(yù)后。

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