結(jié)核性腦膜炎的臨床特征及預(yù)后影響因素分析

張 朋

結(jié)核性腦膜炎是最嚴(yán)重的肺外結(jié)核病，除了發(fā)熱、乏力、納差、盜汗等一般結(jié)核中毒癥狀外，還可有腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高癥、腦實(shí)質(zhì)損害及顱神經(jīng)障礙、脊髓受損等表現(xiàn)，嚴(yán)重危害患者的身體健康，需要盡早得到診斷和治療，以降低致殘率、致死率和減少并發(fā)癥［1，2］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2005 年1 月—2013 年1月診治的結(jié)核性腦膜炎患者103例作為研究對(duì)象，均綜合臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查確診，男59 例，女44例；年齡23歲～71歲（44.9歲±3.2歲）。排除其他嚴(yán)重心、肝、腎疾病以及未成年患者。選擇同期病毒性腦膜炎100例、化膿性腦膜炎90例作為對(duì)照組。病毒性腦膜炎患者中男55例，女45例，年齡22歲～74歲（45.2±2.9）歲；化膿性腦膜炎患者中男47 例，女43例，年齡21歲～70歲（45.0歲±2.7歲）。結(jié)核性腦膜炎患者與病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎患者的性別、年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 將入選研究的結(jié)核性腦膜炎患者與同期病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎患者進(jìn)行對(duì)照觀察，分析結(jié)核性腦膜炎的臨床特征，包括患者的癥狀、體征以及腦脊液常規(guī)生化結(jié)果。對(duì)于結(jié)核性腦膜炎患者根據(jù)初治還是復(fù)治給予抗結(jié)核治療，初治患者給予異煙肼（H）＋利福平（R）＋吡嗪酰胺（Z）＋鏈霉素（S）或乙胺丁醇（E），復(fù)治患者根據(jù)既往用藥史用藥，為第1次復(fù)治的患者仍選用上述初治方案。跟蹤隨訪（12～18）個(gè)月，根據(jù)治療效果分為兩組，比較兩組患者年齡、性別、疾病分期、抗結(jié)核藥物方案、初治與復(fù)治、鞘內(nèi)注藥方面是否存在差異，以確定以上各因素是否為預(yù)后的影響因素。

1.3 預(yù)后評(píng)估 良好：經(jīng)過(guò)治療患者癥狀、體征基本消失，實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常；效果不良：經(jīng)過(guò)治療患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)改善不明顯，或者患者出現(xiàn)肢體癱瘓、癲癇及腦積水等后遺癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)核性腦膜炎患者臨床特征 103例結(jié)核性腦膜炎患者中，頭痛96例，發(fā)熱95例，嘔吐58例，精神異常41例，意識(shí)障礙25例，腦膜征刺激陽(yáng)性60例，視神經(jīng)乳頭水腫32例，瞳孔改變10例，肢體癱瘓8例，癲癇6例。腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物、腺苷脫氨酶活力與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），細(xì)胞數(shù)增多早期以中性粒細(xì)胞增高為主，隨病程延長(zhǎng)，表現(xiàn)為以淋巴細(xì)胞增多為主的混合細(xì)胞反應(yīng)，蛋白升高、糖降低、氯化物降低、腺苷脫氨酶活力增高。詳見(jiàn)表1。

表1 3組腦脊液常規(guī)生化結(jié)果比較

表1 3組腦脊液常規(guī)生化結(jié)果比較

注：t1 為結(jié)核性腦膜炎與病毒性腦膜炎比較；t2 為結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎比較。

組別 n 白細(xì)胞（×106） 中性粒細(xì)胞（%） 淋巴細(xì)胞（%）葡萄糖（mmol／L）氯化物（mmol／L） 蛋白質(zhì)（mg／L） 腺苷脫氨酶（U／L）結(jié)核性腦膜炎組103 143±120 71±10 41.6±3.7 2.4±1.1 104.5±9.21230.1±189.3 12.6±3.9病毒性腦膜炎組100 112±74 69±13 36.8±3.3 5.7±0.9 119.3±10.7 1049.7±194.1 4.1±1.3化膿性腦膜炎組90 554±180 73±15 38.2±3.5 2.0±1.3 117.3±9.5 1885.6±195.9 4.6±1.0 t1 值2.21 1.23 9.74 23.36 10.58 6.70 20.71 t2 值 18.87 1.10 6.53 2.32 9.50 24.25 18.92 P ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后影響因素 103例結(jié)核性腦膜炎患者治療效果良好81例，效果不良22例，不同治療效果的結(jié)核性腦膜炎患者年齡、疾病分期、初治與復(fù)治、鞘內(nèi)注藥方面差異在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后影響因素分析 例（%）

3 討 論

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，常繼發(fā)于血行播散型肺結(jié)核或其他結(jié)核病，其診斷多根據(jù)結(jié)核病病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高癥、腦實(shí)質(zhì)損害、顱神經(jīng)障礙及脊髓受損等表現(xiàn)，結(jié)合顱內(nèi)壓增高、腦脊液、淋巴細(xì)胞增多為主的混合細(xì)胞反應(yīng)及蛋白升高、糖降低、氯化物降低、腺苷脫氨酶活力增高等特征性改變［3－6］。本研究分析臨床特征時(shí)重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)了臨床癥狀、體征以及腦脊液常規(guī)生化檢查的數(shù)據(jù)，提示結(jié)核性腦膜炎患者臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神異常、腦膜征刺激陽(yáng)性、視神經(jīng)乳頭水腫、瞳孔改變、肢體癱瘓等，腦脊液常規(guī)生化結(jié)果：細(xì)胞數(shù)增多、蛋白升高、糖降低、氯化物降低、腺苷脫氨酶活力增高；了解以上臨床特征有助于及時(shí)正確的作出診斷，積極治療［7］。該疾病的治療原則是早期診斷、早期治療、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療，因腦脊液結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性率不高，涂片陽(yáng)性率在10%左右，培養(yǎng)陽(yáng)性率在20%左右。但實(shí)際工作中陽(yáng)性率更低，且培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)［8］，所以臨床上只要患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病，即使腦脊液結(jié)核分枝桿菌陰性亦應(yīng)立即開(kāi)始抗結(jié)核治療，多可以獲得良好的治療效果。本研究103例研究對(duì)象中，治療效果良好81例、效果不良22例，經(jīng)過(guò)分析顯示患者年齡、疾病分期、初治與復(fù)治、鞘內(nèi)注射均為預(yù)后影響因素，老年患者機(jī)體抵抗力差，預(yù)后不良的發(fā)生幾率相對(duì)于年輕患者增加；中晚期患者多出現(xiàn)明顯顱壓高及腦積水的癥狀及體征，由意識(shí)蒙朧進(jìn)入昏迷，有的患者可出現(xiàn)驚厥，直接反映了患者疾病的嚴(yán)重程度，病情嚴(yán)重者預(yù)后不良幾率增加［9］；抗結(jié)核治療方案、初治與復(fù)治、鞘內(nèi)注藥均為治療方面的因素，有效的治療方案、殺菌藥物可以透過(guò)血腦屏障藥物的選擇以及合適的劑量有助于獲得良好的預(yù)后［10，11］。初治患者治療效果良好，復(fù)治患者治療效果較差，與復(fù)治患者耐藥幾率較高有關(guān)。聯(lián)合鞘內(nèi)注藥者效果較佳，特別是重癥、腦脊液蛋白較高、復(fù)治或出現(xiàn)肝損害的患者，聯(lián)合鞘內(nèi)注藥，效果明顯提高。

結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液的細(xì)胞數(shù)、腺苷脫氨酶活力、蛋白、糖和氯化物均存在異常變化，有利于結(jié)核性腦膜炎的診斷，年輕患者、初治患者、病程早期治療效果較佳；早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的抗結(jié)核治療，選用可以通過(guò)血腦屏障的殺菌藥物、聯(lián)合鞘內(nèi)注藥，可以提高治療效果，改善預(yù)后。

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