心肌橋－壁冠狀動脈MSCTA 分布及形態(tài)特征分析

田希存，任 華，李春志，張海萍

壁冠狀動脈（MCA）是指冠狀動脈節(jié)段性走行于心肌纖維之間。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)壁冠狀動脈不但增加冠狀動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且也是直接造成心肌缺血的重要原因之一［1］。但有關(guān)心肌橋－壁冠狀動脈分布及結(jié)構(gòu)特征的研究報(bào)道較少，而科學(xué)認(rèn)識壁冠狀動脈的分布特點(diǎn)及形態(tài)特征將對于該冠狀動脈病變的臨床及科研具有重要的價(jià)值。多層螺旋CT 冠狀動脈成像（MSCTA）能夠很好地顯示心肌橋及壁冠狀動脈，而且簡便易行。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年1月—2014年6月行冠狀動脈CT 血管造影（CTA）檢查的520例患者的CTA 影像資料，男269例，女251例，年齡26歲～87 歲，平均62.8歲。

1.2 儀器設(shè)備及掃描方法 使用西門子64排Definition AS MSCT 機(jī)進(jìn)行冠狀動脈CT 掃描。對心率較快者，使用倍他樂克（25mg～50mg）口服，將心率控制在75次／min以下。先行胸部CT 平掃確定冠狀動脈增強(qiáng)掃描的靶層面。然后以4mL／s的速率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對比劑75mL 后，以相同速率跟注生理鹽水50mL。采用回顧性心電門控技術(shù)，當(dāng)升主動脈近段對比劑強(qiáng)度達(dá)峰值時(shí)，自動觸發(fā)CT 掃描。最后將掃描獲得的數(shù)據(jù)傳入影像工作站進(jìn)行圖像重建和分析。

1.3 影像分析與數(shù)據(jù)處理 心肌橋－壁冠狀動脈診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈分支被心肌節(jié)段性完全或不完全包繞，而其近、遠(yuǎn)段仍走行于心外膜下脂肪組織中。當(dāng)冠脈被心肌完全包繞時(shí)，確定為完全肌橋；當(dāng)冠脈1／2以上環(huán)周，但未完全被包繞時(shí)，確定為不完全肌橋［2］。測量壁冠狀動脈的長度和埋藏深度。由3名放射科主治醫(yī)師采用盲法對MSCTA 冠狀動脈圖像進(jìn)行分析、測量。使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在520例行冠狀動脈MSCTA 檢查的患者中共檢出心肌橋79例，MSCTA 檢出率為15.2%。79例心肌橋病例中共檢出存在心肌橋的冠狀動脈節(jié)段82段，有3 例患者同時(shí)存在兩支壁冠狀動脈。87.8%（72／82）的壁冠狀動脈發(fā)生于左冠狀動脈前降支及其分支，其中73.2%（60／82）壁冠狀動脈位于左冠前降支中段（見圖1～圖3），6.1%（5／82）的壁冠狀動分別位于左冠前降支和對角支遠(yuǎn)段。1.2%（1／82）的壁冠狀動脈分別位于左冠前降支近段和對角支近中段。7.3%（6／82）壁冠狀動脈位于左冠回旋支，4.9%（4／82）的壁冠狀動脈位于右冠狀動脈。62.2%（51／82）的心肌橋?yàn)椴煌耆颍?7.8%（31／82）的心肌橋?yàn)橥耆颉１诠跔顒用}長度為（12.6±5.0）mm，平均埋藏深度為（2.8±1.2）mm。而且壁冠狀動脈長度與埋藏深度呈正相關(guān)（r＝0.69，P＜0.05）。79例確診心肌橋的患者中43例有胸痛癥狀，其中完全肌橋組有21例有胸痛癥狀，不完全肌橋組有22例有胸痛癥狀。兩組間發(fā)生胸痛癥狀的概率經(jīng)卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），完全肌橋組病例更易發(fā)生胸痛。

圖1 VR 圖像清晰顯示左冠前降支心肌橋形成

圖2 曲面重建圖像清晰顯示左冠前降支不完全肌橋

圖3 曲面重建圖像清晰顯示左冠前降支完全肌橋

3 討 論

心肌橋－壁冠狀動脈是一種較常見的先天性解剖學(xué)異常。通常情況下，冠狀動脈及其較大分支走行于心臟表面心外膜下脂肪組織中，而當(dāng)一段冠狀動脈被心肌完全或部分包繞時(shí)，該段心肌稱為心肌橋，該段血管稱為壁冠狀動脈。既往曾認(rèn)為心肌橋是一種良性先天發(fā)育異常，臨床通常不表現(xiàn)出任何癥狀，但是近年隨著研究的深入，越來越多的報(bào)道顯示心肌橋的存在與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成、心肌缺血、心律失常及心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)［3，4］。本研究顯示，54.4%的心肌橋病例出現(xiàn)胸痛的癥狀，而且完全肌橋發(fā)生胸痛的幾率明顯高于不完全肌橋病例，提示心肌橋特別是完全肌橋的存在可能是導(dǎo)致胸痛的重要原因。因此，對于臨床擬診冠心病心絞痛患者，尤其是年輕患者，及時(shí)進(jìn)行冠狀動脈CTA 檢查以除外心肌橋病變是至關(guān)重要的。但是心肌橋與臨床心肌缺血之間的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究［5］。隨著冠狀動脈CTA 檢查的普遍開展，臨床上心肌橋檢出率明顯提高。文獻(xiàn)報(bào)道冠狀動脈造影壁冠狀動脈發(fā)現(xiàn)率為0.5%～16%，而本組病例的壁冠狀動脈檢出率為15.2%，與冠狀動脈造影相符，可見MSCTA 對心肌橋的檢出率與DSA 相當(dāng)。研究發(fā)現(xiàn)壁冠狀動脈多數(shù)為單發(fā)，個(gè)別也可以多發(fā)。本樣本中單發(fā)的心肌橋病例占絕大多數(shù)（96.2%），左側(cè)冠狀動脈前降支中段是心肌橋－壁冠狀動脈的最好發(fā)部位，占據(jù)絕對優(yōu)勢，發(fā)生在其他部位的心肌橋總體較少。本組病例中發(fā)生左冠狀動脈前降支中段的壁冠狀動脈占73.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相。

DSA 對壁冠狀動脈的診斷主要依靠收縮期與舒張期冠狀動脈管徑變化的差異這一征象來判斷心肌橋的存在，但其檢查不能直觀顯示心肌橋－壁冠狀動脈復(fù)合體的存在，而且為有創(chuàng)檢查，檢查費(fèi)用亦較高，不便將其單純的用于心肌橋－壁冠狀動脈的研究。而冠狀動脈CTA 檢查卻能直觀、準(zhǔn)確地顯示心肌橋－壁冠狀動脈復(fù)合體的結(jié)構(gòu)特征，并作出明確的診斷。因此MSCTA 才是心肌橋－壁冠狀動脈病變最重要、可行的實(shí)驗(yàn)研究工具。

近年冠狀動脈CTA 檢查作為一種有效而無創(chuàng)的檢查方法在冠狀動脈病變的臨床及科研中發(fā)揮了重要的作用［6，7］，但以往的有關(guān)心肌橋研究主要立足于其對心肌橋的診斷價(jià)值及心肌橋與動脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系上?？茖W(xué)認(rèn)識心肌橋－壁冠狀動脈的分布規(guī)律及結(jié)構(gòu)特征，對深入開展科研工作至關(guān)重要。目前在這方面的研究報(bào)道較少，一些數(shù)據(jù)主要來自DSA。本研究主要側(cè)重分析心肌橋－壁冠狀動脈的分布特點(diǎn)及其結(jié)構(gòu)特征，以便進(jìn)行更深入的研究，這些研究結(jié)果將有利于制定有關(guān)心肌橋－壁冠狀動脈更具體細(xì)致的試驗(yàn)方案，對該病變的臨床及科研具有重要的價(jià)值。

［1］ 葛利軍，李振軍，席少靜，等.單純冠狀動脈心肌橋32 例心電圖特征分析［J］.心電圖雜志，2012，1（1）：35－36.

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［3］ Rine NI，Ronak RI，Yukio I，et al.Myocardial bridging on coronary CTA：An innocent bysanderor a eitlprit in myocardial infarction［J］.J Cardiovascular Computed Tomography，2012，6（1）：3－13.

［4］ Shi Heliu，Qing Yang，Jiu Hongchen，et al.Myocardial bridging on dual－source computed tomography：Degree of systolic compression of mural coronary artery correlating with length and depth of the myocardial bridge［J］.Clinical Iamging，2010，34（2）：83－88.

［5］ Daniel J，Iman A，Guy F，et al.Left anterior descending coronary artery myocardial bridging by multislice computed tomography：Correlation withe clinical findings［J］.European Radiology，2010，73（1）：89－95.

［6］ 田希存，李春志，于曉晶，等.MSCT 冠狀動脈成像在冠狀動脈支架置入術(shù)后的應(yīng)用［J］.中國心血管病研究，2014，12（4）：293－295.

［7］ 田希存，李春志，任華，等.MSCT 冠狀動脈成像在冠狀動脈旁路移植術(shù)后的應(yīng)用［J］.中國心血管病研究，2014，12（6）：520－522.