兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床分析及腦脊液乳酸變化

李朝陽，李春花，孫 浩，賈利芳，韓 虹，燕美琴，李 海，靳 華，武麗英

癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus SE）的定義是一個連續(xù)的癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，或兩個或兩個以上之間沒有意識完全恢復［1，2］。這是一種常見的重要神經(jīng)系統(tǒng)急癥，不同研究資料顯示其發(fā)病率不同，在美國癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病率為的18.3／100，000［3，4］。癲癇發(fā)作會導致腦內(nèi)乳酸的增加［5］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年4月—2014年5 月在山西省兒童醫(yī)院住院診斷為癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒20例，男4例，女16例，發(fā)病年齡最小7月齡，最大10歲，中位數(shù)1.4歲。其中確診癲癇患者16例，復雜性熱性驚厥4例。收集臨床表現(xiàn)、既往史、發(fā)病時的發(fā)作形式、發(fā)作頻率、頭顱影像學檢查（頭顱CT 或頭顱核磁），腦脊液結(jié)果、血常規(guī)及血生化結(jié)果、發(fā)作間期的腦電圖。

1.2 排除標準 病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、外傷后腦損傷、線粒體腦肌病、先天性腦白質(zhì)發(fā)育不良。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱14例，咳嗽12例，腹瀉8例，頭痛1例，嘔吐8例，頸抵抗陽性3例，巴氏征陽性2例。

2.2 發(fā)作形式及頻率 部分運動性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)3例，部分運動性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)1例，復雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)1例，強直發(fā)作持續(xù)狀態(tài)7例，強直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)6例，失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)2例。發(fā)作持續(xù)時間最短30min，最長11h，中位數(shù)40min。發(fā)病當天發(fā)作次數(shù)：抽搐1次13例，抽搐2次1例，抽搐3次1例，抽搐4次3例，抽搐6次1例，抽搐7次1例。

2.3 既往史 既往體格健康12例，無熱抽搐3例，確診癲癇1例，腹瀉后抽搐1例，病毒性腦炎1例，熱性驚厥1例，特發(fā)性血小板減少性紫癜1例。

2.4 頭顱影像學檢查 5 例做頭顱CT，1 例未見異常，3例提示雙側(cè)額頂葉腦溝增寬，1例透明隔間腔；1例未做頭14例做頭顱核磁，5 例未見異常，其余9 例中分別表現(xiàn)為右額部皮下脂肪層下表皮樣囊腫可能1例，右側(cè)大腦半球各葉皮層及基底節(jié)區(qū)及海馬多發(fā)異常信號（局部細胞毒性水腫）雙側(cè)背側(cè)丘腦異常信號影1例，左側(cè)背側(cè)丘腦可見異常信號及左側(cè)腦室較寬局部腦外間隙增寬1例，雙側(cè)腦室體部形態(tài)飽滿，注意右側(cè)額顳部硬膜下積液？垂體前后葉可見異常信號－Rathke’s囊殘留可能1例，雙側(cè)額顳頂葉皮層下白質(zhì)信號異常及松果體區(qū)小囊腫1例，雙側(cè)腦室及三腦室較寬、雙側(cè)額顳部腦外間隙較寬較深1例。

2.5 發(fā)作間期的腦電圖 13例正常，1例缺失（資料被家長帶走），2例家長拒絕做腦電圖，其余4 例患兒腦電圖異常：1例背景節(jié)律明顯變慢，1例雙側(cè)額區(qū)棘慢波不同步發(fā)放，1例左側(cè)前中顳區(qū)棘慢波發(fā)放，1例清醒期左側(cè)前頭部多次陣發(fā)高波幅慢活動，睡眠期偶見一次雙側(cè)頂區(qū)陣發(fā)高波幅棘慢波。

2.6 腦脊液乳酸測定（見表1） 腦脊液乳酸最低0.18mmol／L，最高2.2mmol／L，中位數(shù)1.39mmol／L。

表1 20例癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒腦脊液乳酸值mmol／L

3 討 論

既往研究表明，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者中超過一半在發(fā)病前沒有抽搐病史［1］。本研究中20例患兒既往病史中，有13例發(fā)病前沒有抽搐史。Cherian等［1］認為從病理生理角度，癲癇持續(xù)狀態(tài)病情演變是由啟動階段進展到維持階段。在啟動階段的觸發(fā)刺激引起會引起離散發(fā)作，一旦刺激被刪除，這些發(fā)作往往減弱。在維持階段，這些離散的發(fā)作會凝聚而形成連續(xù)的放電，這時候連續(xù)的刺激就不再成為放電的必須，即使刪除刺激，發(fā)作也會繼續(xù)。于是，刺激的強度和刺激持續(xù)時間就會直接影響癲癇持續(xù)狀態(tài)能否從啟動階段發(fā)展到維持階段。目前發(fā)現(xiàn)在啟動階段有多重信號分子的參與，如谷氨酸受體激動劑，膽堿能（毒蕈堿）激動劑，速激肽、甘丙肽拮抗劑和K 阿片拮抗劑等。咪達唑侖能中止輕微的陣攣性發(fā)作進展為強直性發(fā)作，進而降低癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作帶來的高死亡率［5，6］。

本研究中20例患兒在發(fā)作前，有發(fā)熱（14例）、咳嗽（12例）、腹瀉（8例）、嘔吐（8例）等刺激的存在，故考慮是這些癥狀的持續(xù)存在，并且達到了一定的刺激強度而最終導致患兒發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。通過以上病理生理發(fā)生機制可以看出，如果在誘發(fā)刺激出現(xiàn)階段及時糾正并且給予對癥治療，或者在癲癇持續(xù)狀態(tài)的啟動階段給予正確抗癲癇藥，癲癇持續(xù)狀態(tài)就可以終止，避免緊張癲癇持續(xù)狀態(tài)的維持階段，減少此病導致的高死亡率風險。

從腦電圖演變的角度，癲癇持續(xù)狀態(tài)會經(jīng)歷5個階段：①散在的電發(fā)放，②發(fā)作期放電的融合，波幅有波動，③持續(xù)的放電，④持續(xù)的放電凡有間斷的平坦期，⑤周期性的癲癇波發(fā)放，伴有相對平坦的背景［7］。

本研究中腦電圖主要記錄為發(fā)作間期的腦電圖，沒有記錄到以上描述的發(fā)作期腦電圖的特征，需要在以后工作中繼續(xù)努力。

癲癇抽搐發(fā)生常常伴隨有果糖－6－磷酸酶濃度的降低和糖酵解的增加［8］。Folbergrova等［9］發(fā)現(xiàn)在荷包牡丹堿誘導的癲癇發(fā)作大鼠模型中，發(fā)現(xiàn)在抽搐發(fā)作開始后5s～10s腦內(nèi)乳酸含量增加。Kai等［10］報道1例線粒體腦肌病、乳酸酸中毒伴有卒中樣發(fā)作患者腦脊液乳酸有增加，并出現(xiàn)了對抗癲癇藥物抵抗的癲癇持續(xù)狀態(tài)。但是本研究中20例患兒均不是線粒體腦肌病患者，與Kai等［10］報道病例不一致。

本研究中20例癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒腦脊液中乳酸的含量均沒有顯著增高，考慮可能與腰椎穿刺是在癲癇發(fā)作結(jié)束之后有關，提示神經(jīng)細胞的線粒體功能仍保持正常，糖酵解增加的過程已經(jīng)結(jié)束有關。由此可見，癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生過程中，神經(jīng)元細胞的線粒體功能沒有受到損傷，而且保持正常狀態(tài)。

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