關(guān)于我國照護保障制度構(gòu)建的若干思考

朱銘來 于新亮

（南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心 天津 300071）

關(guān)于我國照護保障制度構(gòu)建的若干思考

朱銘來 于新亮

（南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心 天津 300071）

我國老年照護總費用支出相當龐大，有必要充分運用國家、社會、個人各方面資源，堅持共同分擔、保障多層次、照護融資與產(chǎn)業(yè)并行等基本原則，建立照護保障制度的可持續(xù)發(fā)展模式。從當前來看，建立困難人群的老年失能照護補貼制度尤為迫切；從整體規(guī)劃來看，應以社會保險為核心，在起步階段可納入基本醫(yī)療保險待遇，并積極創(chuàng)造有利條件，逐步構(gòu)建專項社?；?，完善照護保障體系。

照護保障；可持續(xù)發(fā)展模式；多層次保障

1構(gòu)建照護保障制度的必要性

1.1 我國失能老年人口龐大

2006年全國老齡辦發(fā)布的《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告》顯示：21世紀的中國將是一個不可逆轉(zhuǎn)的老齡社會。根據(jù)我國第四、第五和第六次人口普查的數(shù)據(jù)可知，1990年我國老年人口扶養(yǎng)比為8.35%，2000年上升為9.92%，2010年上升為11.9%，預計2025年老年人口扶養(yǎng)比為18.67%。據(jù)測算，2011年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3,330萬，占總體老年人口的19.0%。到2015年即“十二五”期末，部分失能和完全失能老年人將達3,870萬人，到2025年將近5,500萬人。

1.2我國應對人口老齡化的物質(zhì)儲備不足

在市場經(jīng)濟條件下，服務老人的人力、物力和醫(yī)護服務在很大程度上從市場獲取，費用支出相當龐大。2011年我國老年照護總費用最高估計為3,646億元，2025年將接近萬億元，到2050年竟超過39,600億元（見表1）。隨著人口老齡化的加深，特別是高齡老年人口的激增，老年失能照護費用將不斷攀升。而從宏觀層面來看，我國人口老齡化的顯著特征在于“未富先老”，老齡化超前于社會經(jīng)濟發(fā)展水平，應對人口老齡化的物質(zhì)儲備不足，在基本養(yǎng)老保障水平較低的情況下，老年人卻面臨昂貴的失能照護費用支付壓力，甚至造成因失能而貧困。

1.3發(fā)達國家普遍嘗試構(gòu)建照護保障制度

經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：照護服務費用昂貴，且增長趨勢明顯，2010年OECD各國的照護費用支出占本國GDP比重平均為1.5%，最高竟達3.6%。如果政府不能采取合理的照護費用籌資機制，將會導致本國財政枯竭和經(jīng)濟困難，因而有必要充分運用國家、社會、個人各方面的資源，建立照護保障的可持續(xù)發(fā)展模式。

表1 2011-2050年間我國老年照護需求與費用趨勢

2照護保障制度構(gòu)建的基本原則

建立照護保障制度應以滿足失能人員照護需求為宗旨，通過分擔失能人員及家庭的照護負擔來保障其基本生活權(quán)益。在堅持“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的我國社會保障基本方針的前提下，構(gòu)建照護保障制度應堅持以人為本、共同分擔、保障多層次、照護融資與產(chǎn)業(yè)并行等原則。

2.1共同分擔的原則

照護費用支出規(guī)模龐大，單純依賴個人力量會造成市場失靈，貧窮者不能得到必要的長期照護，照護風險難以有效應對。而僅靠政府的大量財政投入，會造成國家財政收支困難，給經(jīng)濟發(fā)展帶來不利影響。因此，我國應建立照護費用的多渠道融資機制，實現(xiàn)政府、企業(yè)和個人的多主體共同分擔，從而可以建立穩(wěn)定、充足、可持續(xù)的融資模式。同時，我國幅員遼闊，失能人員總量巨大且分布各個地區(qū)，單獨依靠中央有關(guān)部門難以實施，必須充分發(fā)揮地方政府的職能，從財政補貼、產(chǎn)業(yè)建設(shè)、資格認定、服務給付等方面加強各層級政府間密切合作，共同分擔，為制度有效實施奠定基礎(chǔ)。

2.2保障多層次的原則

當前，由于我國經(jīng)濟欠發(fā)達、地區(qū)之間發(fā)展不平衡的現(xiàn)實，當前和今后一段時間內(nèi)，照護保障無法完全由國家財政承擔。因此，應積極借助保險方式來籌集資金，采用社會保險和商業(yè)保險并行模式，建立多層次的照護保障體系，由政府建立社會照護保險制度以提供最基本的、必要的照護服務或其費用支出，例如提供各種醫(yī)療照護、臨終關(guān)懷等，同時鼓勵個人和家庭在經(jīng)濟承受能力范圍內(nèi)購買商業(yè)照護保險，滿足失能人員多層次多樣化的照護服務需求。

2.3照護融資與產(chǎn)業(yè)并行的原則

照護保障制度主要包含兩個環(huán)節(jié)，一是照護融資體系，二是照護服務產(chǎn)業(yè)體系。當我國建立國家、企業(yè)和個人共同分擔的融資模式后，照護保險能否有效實施的關(guān)鍵在于照護服務產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。如果照護服務產(chǎn)業(yè)沒有發(fā)展起來，即照護服務供給總量有限、專業(yè)水平和質(zhì)量較低，那么將會出現(xiàn)“有保險沒有照護”的服務困境。因此，政府應出臺相應的政策，制定長期照護服務產(chǎn)業(yè)的具體管理辦法，并鼓勵各地充分發(fā)揮社區(qū)資源優(yōu)勢，建立起適應不同服務層次、滿足不同經(jīng)濟水平照護需求的照護服務機構(gòu)。同時強化照護人員的培訓力度，進行照護職業(yè)資格的認證和照護機構(gòu)的專業(yè)等級認證，實施照護人員進修考試制度、受照護者申訴制度、服務質(zhì)量檢查制度，以提高照護水平和照護質(zhì)量。

3照護保障制度構(gòu)建的基本思路

構(gòu)建照護保障制度，將失能人員特別是失能老人納入我國社會保障體系，首先涉及的一個問題是，照護保障制度的定位是社會保障體系的哪一個層次，即是社會救助、社會保險還是社會福利？我們認為，從當前來看，建立城鄉(xiāng)低保等困難人群的老年失能照護補貼制度尤為迫切，從整體規(guī)劃來看，將照護保障制度以社會保險為核心方式的運行較為適宜。進而，建立長期照護的社會保險應采取哪一種模式又成為另一個問題，即建立一種獨立的社會保險，還是附屬于基本養(yǎng)老保險或基本醫(yī)療保險？我們認為，在起步階段，可將照護保險納入基本醫(yī)療保險制度，作為醫(yī)療保險待遇的延伸，并積極創(chuàng)造條件，逐步構(gòu)建照護的專項社?；?。

表2 2011-2050年間對入住養(yǎng)老機構(gòu)的低保老年人的補貼總額測算表（單位：億元/年）

3.1照護補貼政策應優(yōu)先納入社會救助體系

社會救助直接面對貧困或低收入階層，以解除因各種原因陷入生活困境者的生活危機為目的，將老年人失能照護補貼納入社會救助體系，為全社會最貧困且不能自理的老人提供救助，有助于緩解面臨經(jīng)濟和生活自理雙重困境的老年人的生存危機。

筆者根據(jù)相關(guān)調(diào)研數(shù)據(jù)，測算出全國機構(gòu)照護人均成本分別為城鎮(zhèn)照護院重度失能照護費用為1227.73元/月，農(nóng)村重度失能照護費用為463.25元/月。對應2011年民政事業(yè)統(tǒng)計季報公布的農(nóng)村、城鎮(zhèn)居民最低生活保障平均標準，分別為2011年機構(gòu)照護的人均成本的26%、46%。假定對入住照護機構(gòu)的農(nóng)村、城市的低保老年人的補貼分別按照剩余成本的74%，54%給予補貼，則估算出2011-2050年間對入住養(yǎng)老機構(gòu)的低保老年人的補貼總額如表2。

從實踐經(jīng)驗來看，2012年天津市出臺《關(guān)于對我市困難老年人增加居家養(yǎng)老照護補貼的意見》，從2012年10月1日起，天津市將在現(xiàn)有居家養(yǎng)老服務補貼的基礎(chǔ)上增加居家養(yǎng)老照護補貼，具有天津市戶籍，享受城市最低生活保障待遇、特困救助和撫恤補助的優(yōu)撫對象中60周歲以上需要生活照料的老年人；80歲以上獨生子女父母、市級勞動模范、失能老人和空巢老人，且家庭人均收入低于天津市最低工資標準、需要生活照料的老年人，經(jīng)評估認定在享受居家養(yǎng)老服務補貼基礎(chǔ)上，給予居家養(yǎng)老照護補貼。按照輕度、中度、重度照料等級，每月予以補貼共計150元、200元、400元。據(jù)天津市財政局測算，提高困難老人的養(yǎng)老照護補貼，需投入補貼資金2076萬元，惠及困難老人1.3萬人。天津市為我國探索優(yōu)先建立照護補貼政策的社會救助體系提供了參考。

3.2照護保障制度應納入社會保險體系

照護保障制度不僅保障當前3300萬老年失能人口，同時也是全體人民群眾步入老年階段后的失能風險保障制度。如果單純以社會救助的方式建立，一則保障水平過低，難以確保人民群眾的基本生活，二則失能風險尤其是老年失能風險已經(jīng)成為一種社會風險，非面向特定少數(shù)人群的社會救助政策可以化解。如果以社會福利的方式建立，保障人群勢必將集中在經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)特別是城市地區(qū)，一則難以涵蓋全部失能人員，二則不符合我國當前經(jīng)濟狀況。而如果以社會保險為核心方式建立，不僅可以發(fā)揮社會保險的強制力，克服個人參與照護保障制度的短視行為，同時可以實現(xiàn)風險的社會分擔，建立穩(wěn)定可持續(xù)的制度模式，因此，以社會保險方式建立照護保障制度較為適宜。不過需要指出的是，社會保險制度覆蓋全體民眾，聯(lián)系千家萬戶，將照護基本保障納入社會保險制度非一夕之功。因此，從當前最緊迫的角度，政府首先應完善社會救助體系、承擔社會底層人員失能照護的兜底責任，與此同時，逐步推進長期照護社會保險制度的建設(shè)。

3.3運作模式應基于實踐而逐步完善

以社會保險方式建立照護保障，存在兩種運行模式。其一是，建立獨立的基本長期照護保險，與基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險和生育保險五大基本社會保險并行。其二是，附屬于五大基本社會保險之一，將其保障待遇范圍拓展，從而涵蓋失能照護。獨立的照護保險模式，從優(yōu)勢分析，和我國現(xiàn)行五大社會保險險種形成平行的一個制度，更為凸顯照護保險制度建設(shè)的緊迫性和重要性，也可以通過制度設(shè)計更好地完成失能照護保障的目標。日本等國家亦采用這種模式。國家可以通過稅收財政等優(yōu)惠政策，鼓勵和引導人民群眾參加照護保險制度。

如果將照護基本保障納入某項社會保險政策，則只有基本養(yǎng)老保險或基本醫(yī)療保險可以作為潛在的主體制度。而對比這兩個制度，由于當前基本養(yǎng)老保險尚未實現(xiàn)全民覆蓋，同時基本養(yǎng)老保險制度本身繳費率較高、基本養(yǎng)老保險基金存在較大缺口，再加上失能照護涉及慢性病管理等醫(yī)療問題，而養(yǎng)老保險作為定額給付性的保障方式，沒有辦法控制醫(yī)療費用的使用，因此并不適宜將保障待遇范圍拓展到失能照護，即不適宜將照護保險納入基本養(yǎng)老保險制度。就基本醫(yī)療保險制度而言，現(xiàn)已實現(xiàn)全民覆蓋，同時，急性病、慢性病、失能照護之間具有緊密聯(lián)系，失能照護與醫(yī)療行為特別是醫(yī)療照護密切相關(guān)，健康標準、失能標準、醫(yī)院標準、照護院標準都需由衛(wèi)生主管部門制定，置于統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系下更有利于管理，同時醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)也積累了豐富的醫(yī)療費用管控經(jīng)驗。德國等國家亦采用這種模式。

但如果掛靠醫(yī)療保險，我國醫(yī)療保險現(xiàn)行碎片化的結(jié)構(gòu)和較低的統(tǒng)籌層次，也為照護保險的設(shè)計提出了難題。原則上講，照護保險制度不應鞏固和擴張這種碎片化，而應隨著醫(yī)療保險制度改革的進展，以此為契機，逐步破除這種碎片化制度，擴展失能照護保障責任，建立公平共享的醫(yī)療保險制度。

從實踐來看，山東省青島市《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見（試行）》（青政辦字[2012]91號）規(guī)定：自2012年7月1日起，凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人，均應參加護理保險。從籌資渠道看，目前青島市護理保險基金的來源有兩個：一是基本醫(yī)療保險基金（統(tǒng)籌金和個人賬戶按一定比例直接劃轉(zhuǎn)0.2-0.4%），二是每年從福彩公益金中劃轉(zhuǎn)2000萬元充實護理保險基金。每年共籌集護理保險基金約3億元。由于人口老齡化趨勢的加劇，照護基金的長期負債壓力將日益加重，單純依靠現(xiàn)有醫(yī)?；鸾Y(jié)余的籌資模式，恐難長期維持基金的收支平衡，籌資模式和支付標準都有待進一步完善。

值得一提的是，2011年7月1日《社會保險法》正式實施，該法通過五大險種將我國社會保險政策的組成框架基本確定，但并未明確將失能照護納入社會保險的政策范圍。這也是目前各地實踐中多將照護保障作為基本醫(yī)療保險的延伸，而非獨立險種的政策法規(guī)瓶頸所在。因此，進一步修訂相關(guān)法規(guī)政策，為逐步建立專項的長期照護社?；饎?chuàng)造有利條件，應該是“十三五”期間社會保險整體規(guī)劃的一項重點工作。

3.4發(fā)展商業(yè)保險滿足多層次護理需求

由于社會護理保險僅僅提供了最基本的護理保障補償，難以滿足經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)失能人員更進一步的護理保障需要，因此有必要推廣發(fā)展商業(yè)保險。由于商業(yè)性長期護理保險計劃是社會長期護理保險計劃的有力補充和配合，國家可通過相應的稅收優(yōu)惠政策促進其發(fā)展壯大。發(fā)達國家經(jīng)驗顯示，基本社保普遍存在嚴重赤字，其中很大一部分是由國家財政來承擔的，如果商業(yè)補充性養(yǎng)老金計劃能夠大力發(fā)展，那么它作為基本社保的補充，能調(diào)節(jié)基本社保的收入替代率，進而有效緩解國家財政壓力。

[1]徐學英，我國養(yǎng)老照護保障制度的現(xiàn)狀及展望，西北人口[J]，2011，32(1).

[2]郭平，2006年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)分析[M]，中國社會出版社，2009.

[3]荊濤，長期照護保險：中國未來極富競爭力的險種[M]，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學出版社，2006.

[4]楊婭婕，我國發(fā)展長期照護保險的障礙與對策，經(jīng)濟問題探索[J]，2011(5).

Construction of Long-term Care Security System in China

Zhu Minglai, Yu Xinliang (School of Economics, Nankai University, Tianjin, 300071)

The total cost of elderly long-term care is enormous, so it is necessary to make full use of various resources such as the state, society and individuals to construct a sustainably developing system of longterm care security. We should follow such principles as co-contributions, multi-level security and fi nancing together with industrial development. Currently, increasing subsidy for the poor disabled elderly is urgent. While in the long run, we should integrate long-term care insurance program into basic medical insurance, and develop long-term care commercial insurance as a complement to improve this security system.

long-term care security, sustainably developing system, multi-level security

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-19-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.3

2015-1-7

朱銘來，南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任、經(jīng)濟學院教授、博士生導師，主要研究方向：商業(yè)健康保險、保險經(jīng)濟學。

教育部哲學社會科學研究重大課題攻關(guān)項目“老齡化對中國經(jīng)濟發(fā)展的影響及應對策略研究”（項目號13JZD005）。