加用網(wǎng)片的前盆底重建與骶韌帶懸吊術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式治療盆腔器官脫垂的效果對比

肖洪濤

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市人民醫(yī)院）婦科，深圳 518020

盆腔器官脫垂的主要治療方法是手術(shù)[1]，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，新術(shù)式在臨床逐漸被應(yīng)用。相對于傳統(tǒng)術(shù)式，新術(shù)式是指添加網(wǎng)片的前盆底重建術(shù)[2]。很多文獻(xiàn)指出：傳統(tǒng)術(shù)式復(fù)發(fā)率高于新術(shù)式[3]。亦有文獻(xiàn)報道[4]，經(jīng)陰道網(wǎng)片修補并未優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。本文回顧性分析經(jīng)本院手術(shù)治療的120例且隨訪資料完整的患者，對術(shù)后效果、術(shù)前術(shù)后生命質(zhì)量進(jìn)行分析，總結(jié)臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年9月~2008年8月本院收治并進(jìn)行盆腔器官脫垂手術(shù)且隨訪資料齊全的120例女性患者為研究對象，平均隨訪時間為40.25（6~102）個月，其中子宮全切除+陰道前后壁修補76例 （傳統(tǒng)術(shù)式組），前盆底重建+骶韌帶懸吊術(shù)44例（新術(shù)式組）。平均隨訪時間：新術(shù)式組40.05月（6~101個月），傳統(tǒng)術(shù)式組40.55個月（6~102個月）。兩組的年齡、產(chǎn)次、體重指數(shù)、住院時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，兩組的術(shù)前資料情況見表1。

表1 兩組的術(shù)前資料情況（n）

1.2 方法

1.2.1 麻醉 采取全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.2 傳統(tǒng)術(shù)式組 采用陰道前后壁修補、子宮切除、骶韌帶懸吊手術(shù)執(zhí)行《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》第2版標(biāo)準(zhǔn)[5]。在宮頸前后側(cè)陰道黏膜結(jié)合處，環(huán)形切開，然后分離陰道前壁與膀胱底并露出膀胱、子宮，將腹膜反折后剪開，然后分離宮頸與陰道后壁并進(jìn)入子宮直腸窩，牽拉子宮露出左骶、主韌帶，鉗夾并切斷，縫扎骶、主韌帶。分離切開并縫扎子宮上的血管，完成后以相同的方法對另一側(cè)進(jìn)行手術(shù)。把宮底從直腸窩拉出，鉗夾卵巢韌帶、圓韌帶及輸卵管近端，切斷后進(jìn)行結(jié)扎，完成后同樣方法處理另一側(cè)。切下子宮縫合后腹膜，將兩側(cè)主、骶韌帶對應(yīng)縫合，結(jié)扎。切除多余陰道黏膜并褥式縫合，術(shù)后留置尿管3 d。陰道內(nèi)放置碘仿紗條2 d后取出。

1.2.3 新術(shù)式組 采用改良前盆底重建術(shù)，采用美國強(qiáng)生公司Gynemesh聚丙烯網(wǎng)片，按照朱蘭等[6]報道的步驟執(zhí)行，方法如下：對尿道口及陰道進(jìn)行消毒，以尿管導(dǎo)尿排空膀胱，牽拉宮頸前唇暴露陰道前壁脫垂處，在尿道外口4 cm鉗夾陰道前壁，在膀胱陰道間隙注射氯化鈉溶液，在尿道外口4 cm處向陰道頂端縱切前壁黏膜并鉗夾黏膜邊緣，恥骨宮頸筋膜保留在切開的陰道壁上，再分離膀胱陰道間隙，直達(dá)雙側(cè)閉孔內(nèi)??；于外陰左右各作兩個切口以放置前、中兩組網(wǎng)帶。分別在距離恥骨后盆筋膜腱弓的恥骨端和坐骨棘端末梢1~2 cm處繞過且穿出閉孔牽引網(wǎng)片，放置在膀胱陰道間隙內(nèi)、膀胱底下方，調(diào)整網(wǎng)片的切跡使膀胱頸有相當(dāng)?shù)幕顒佣?，利用宮頸旁前部的掛線縫合固定網(wǎng)片，以重建恥骨與宮頸筋膜的支持并阻滯前壁膨出。調(diào)整網(wǎng)片后緊貼皮膚剪斷網(wǎng)帶，以無菌敷料覆蓋穿刺點。術(shù)后以抗生素滴注5 d，陰道放置碘仿紗條2 d后取出，術(shù)后留置導(dǎo)尿管24 h后拔除。密切觀察拔除導(dǎo)尿管后患者陰道分泌物狀況。

1.2.4 生命質(zhì)量評分 采用盆底不適調(diào)查表短表20（PFDI-20）進(jìn)行評價，內(nèi)容有 20 個問題，1～6 為對患者生命質(zhì)量影響的相關(guān)問題[盆腔臟器脫垂癥狀調(diào)查表（POPDI-6）]，7~14 為腸管脫垂相關(guān)影響[結(jié)直腸肛門困擾量表（CRADI-8）]，15～20 為排尿相關(guān)癥狀[排尿困擾量表（UDI-6）]。每題有術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月3個空格，每個空格有4個選項1~4分，分別為，沒有影響1分；輕度影響2分；中度影響3分；重度影響4分，生命質(zhì)量越差則分值越高。

1.2.5 問卷調(diào)查 電話隨訪回顧術(shù)后1、2、5、7年。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組的 POPDI-6、CRADI-8、PFDI-20 評分在術(shù)后 1、2、5、7 年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0．05）。 兩組術(shù)后1、2年的UDI-6評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0．05），第 5、7 年，新術(shù)式的 UDI-6 評分優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后生命質(zhì)量評分的比較（分，

表2 兩組術(shù)前術(shù)后生命質(zhì)量評分的比較（分，

與同組術(shù)前比較，*P<0．05；**P>0．05

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3 討論

盆底新術(shù)式隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展不斷涌現(xiàn)。新術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)勢為臨床所關(guān)注[7]，療效與預(yù)后是臨床關(guān)注的焦點，傳統(tǒng)術(shù)式一般已被廣泛認(rèn)可。傳統(tǒng)術(shù)式已有大量文獻(xiàn)報道[8]，但傳統(tǒng)術(shù)式不能完全完成盆底支持組織恢復(fù)和重建，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。隨訪76例傳統(tǒng)術(shù)式患者，只有5．27%患者于術(shù)后5~12個月感覺陰道有膨出物返院復(fù)查，其生命質(zhì)量明顯提高。對于輕度復(fù)發(fā)的患者，一般不需處理。Hirata等[9]報道，術(shù)后隨訪3年，患者的生命質(zhì)量得到提高。本文采用國際通用的PFDI-20對76例傳統(tǒng)術(shù)式的效果進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，術(shù)后2年其 UDI-6、POPDI-6、PFDI-20評分得到明顯改善，而第5、7年UDI-6評分升高，且PFDI-20評分較第1、2年增高，可以認(rèn)為，該術(shù)式5年以上的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量呈降低趨勢，患者下尿路癥狀主要表現(xiàn)為尿失禁與排尿不盡，應(yīng)提前采取預(yù)防性方案[10]。骶韌帶高位懸吊術(shù)能夠保持陰道長度，比較適合于輕脫垂女性。Silva等[11]認(rèn)為，此術(shù)式治療穹隆脫垂有效，能改善尿路及性功能。本研究發(fā)現(xiàn)患者的生命質(zhì)量明顯提高，網(wǎng)片置入面積減少不影響陰道長度。盆底修復(fù)術(shù)后常常發(fā)生性交疼痛的問題是患者極其家屬普遍關(guān)心的，Lowman等[12]報道認(rèn)為，術(shù)后有9%~35%的患者有性交疼痛發(fā)生，可能是肛肌在性交時產(chǎn)生痙攣引起的；Helstrom等[13]報道是手術(shù)形成瘢痕與網(wǎng)片的硬度導(dǎo)致陰道彈性降低，使陰道血液和神經(jīng)受到影響，導(dǎo)致影響到患者的性生活。由于全盆底重建術(shù)治愈率較高，亦有王紅等[14]報道，全盆底重建術(shù)患者術(shù)后性生活較好。另有文獻(xiàn)[15]報道，新術(shù)式用于復(fù)發(fā)性重度盆腔器官脫垂的效果滿意，但對性功能的不良影響不容忽視，所以筆者認(rèn)為，從慎重角度考慮，對于年齡較小的女性以及性生活較為頻繁的女性，應(yīng)該慎重選擇盆底重建術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，新術(shù)式的PFDI-20總評分較術(shù)前降低，表明患者術(shù)后的生命質(zhì)量提高，后期POPDI-6、PFDI-20、UDI-6評分呈降低趨勢，可能與懸吊部位形成纖維化支持有關(guān)。在排便功能方面，兩種術(shù)式無明顯改善[16]，可能與術(shù)前評分較低有關(guān)。

總之，盆腔器官脫垂治療中加用網(wǎng)片的前盆底重建并行骶韌帶懸吊術(shù)的效果總體上優(yōu)于傳統(tǒng)方式，可在臨床應(yīng)用，但對患者預(yù)后應(yīng)多加關(guān)注。

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