蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表用于肝豆?fàn)詈俗冃曰颊哒J(rèn)知功能減退研究

溫占秋楊任民

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表用于肝豆?fàn)詈俗冃曰颊哒J(rèn)知功能減退研究

溫占秋1楊任民2

肝豆?fàn)詈俗冃?；認(rèn)知功能減退；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

肝豆?fàn)詈俗冃杂址QWilson?。╓ilson’s disease，WD），是一種常染色體隱性遺傳性銅代謝障礙性疾病。WD患者由于ATP7B基因突變引起銅的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，過(guò)量的銅在肝、腦、腎、角膜等多個(gè)組織臟器沉積，臨床主要表現(xiàn)肝、腦、腎等臟器的損害癥狀及角膜K-F環(huán)等[1]。近年發(fā)現(xiàn)，WD腦損害癥狀還可表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退，甚至以認(rèn)知功能減退為首發(fā)癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)等生活質(zhì)量。基于此，我們以首次住院治療的120例WD患者為研究對(duì)象，采用蒙特利爾（MoCA）量表評(píng)分對(duì)其認(rèn)知功能減退的臨床特點(diǎn)進(jìn)行觀察，并對(duì)其發(fā)生機(jī)制進(jìn)行初步探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年10月—2011年9月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院初次入院確診WD患者120例，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為腦型組60例，男36例，女24例，平均年齡（22.10±5.44）歲，平均病程（4.16±4.07）年；肝型組60例，男35例，女25例，平均年齡（23.61±5.50），平均病程（5.45±4.60年）。入組標(biāo)準(zhǔn)：全部病例符合WD的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[2]。入院前均未行正規(guī)的綜合驅(qū)銅治療，無(wú)服用抗精神病藥、多巴制劑及促智藥史。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物或酒精依賴者；患有其他如腦卒中、帕金森等可能影響認(rèn)知的疾病者。同期性別、年齡與WD組相匹配的健康志愿者32名為對(duì)照組，其中男19名，女13名，年齡17～36歲，平均（24.72±4.95）歲，排除標(biāo)準(zhǔn)同WD組。

1.2 方 法 認(rèn)知功能測(cè)定采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA北京版）問(wèn)卷評(píng)分[3]，分別通過(guò)交替連線測(cè)驗(yàn)、視空間與執(zhí)行功能（立方體、鐘表）、命名、記憶、注意、句子復(fù)述詞語(yǔ)流暢性、抽象、延遲回憶和定向這11項(xiàng)檢查內(nèi)容對(duì)患者的7個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域（包括空間執(zhí)行能力、命名、延遲記憶、語(yǔ)言復(fù)述、抽象思維、定向力等）進(jìn)行評(píng)估。如果受試者受教育年限＜12年，在測(cè)試結(jié)果上加1分，校正受教育程度的偏倚，得分越高認(rèn)知功能越好。評(píng)分≥26分為正常；評(píng)分＜26分，說(shuō)明患者已有認(rèn)知功能損害。

2 結(jié)果

WD組MoCA量表評(píng)分（25.76±2.84）分，顯著低于對(duì)照組的（28.09±1.58）分（P＜0.01）；WD患者腦型組MoCA評(píng)分（24.93±3.23）分；顯著低于肝型組（26.58± 2.12）分（P＜0.01）。120例WD患者中57例MoCA得分＜26分，異常率47.5%，其中肝型22例，占38.6%；腦型35例，占61.4%，腦型MoCA異常率顯著高于肝型（P＜0.05）。MoCA量表各項(xiàng)目中，WD患者與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中WD患者認(rèn)知功能減退以延遲記憶、注意力下降最為明顯（分別占72.5%、63.3%），見表1；腦型組注意力下降、定向力障礙、語(yǔ)言功能減退發(fā)生率顯著高于肝型組（P＜0.01，P＜0.05），見表2。

表1 WD組與對(duì)照組認(rèn)知功能減退各項(xiàng)目發(fā)生率比較[例（%）]

表2 WD患者認(rèn)知功能減退各項(xiàng)目發(fā)生率比較[例（%）]

3 討 論

認(rèn)知功能減退作為WD患者臨床常見癥狀，國(guó)內(nèi)外對(duì)其認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了逐漸深入的過(guò)程。早在二十世紀(jì)初期，Wilson首次詳盡描述該病時(shí)，就把患者的認(rèn)知功能減退看為肝豆?fàn)詈俗冃灾饕R床癥狀之一。后來(lái)Walshe[4]也進(jìn)一步證實(shí)，WD患者除了運(yùn)動(dòng)障礙癥狀外，還伴有行為的改變和認(rèn)知功能的減退，有時(shí)還以肝豆?fàn)詈俗冃允装l(fā)癥狀出現(xiàn)。Lauterbach[5]復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)大約有25%的WD患者首發(fā)為智能減退癥狀。Sinha等[6]臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)以肝臟癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的WD患者中智能障礙發(fā)生率達(dá)40%以上。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者也對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃哉J(rèn)知障礙臨床特點(diǎn)進(jìn)行了探索，蔡永亮等[7]對(duì)28例WD患者和30名正常人對(duì)照觀察，發(fā)現(xiàn)WD患者智商（IQ）顯著低于對(duì)照組，研究結(jié)果和國(guó)外資料類似。汪凱等[8]臨床研究發(fā)現(xiàn)該疾病認(rèn)知功能損害存在記憶、智能、情緒加工等多種形式。本研究采用中文北京版MoCA量表[4]，從空間執(zhí)行、短期記憶、注意力、命名、語(yǔ)言理解、抽象記憶等方面對(duì)WD患者認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，WD患者M(jìn)oCA得分顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），WD患者延遲記憶能力、注意力、執(zhí)行能力、語(yǔ)言能力均有不同程度減退，而以注意力和延遲記憶減退最為明顯（分別占72.5%、63.3%）；其中注意力下降、語(yǔ)言功能減退、定向力障礙發(fā)生率腦型顯著高于肝型（P＜0.05，P＜0.01）。

有研究[9]證實(shí)基底神經(jīng)節(jié)受損與認(rèn)知功能障礙有一定關(guān)系，在解剖上基底神經(jīng)節(jié)諸結(jié)構(gòu)連接構(gòu)成一條重返大腦皮質(zhì)的皮質(zhì)下通路：基底神經(jīng)節(jié)—丘腦—皮質(zhì)通路，使基底神經(jīng)節(jié)參與了許多與大腦皮質(zhì)相同的功能，故臨床上認(rèn)知功能障礙可能與這些聯(lián)系有關(guān)。額葉皮質(zhì)和扣帶回皮質(zhì)等是與記憶相關(guān)的重要解剖結(jié)構(gòu)，Seniow等[10]研究表明，神經(jīng)癥狀為主的WD患者一系列認(rèn)知功能，包括額葉執(zhí)行功能、記憶及視聽處理過(guò)程均受到損害，并推測(cè)可能與基底節(jié)損害密切相關(guān)。WD患者皮質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)受累最為常見，故造成患者注意力和延遲記憶減退最為明顯。腦型WD患者腦組織損害較早、損害部位也更廣泛害，臨床上腦型患者認(rèn)知功能減退發(fā)生率顯著高于肝型患者。

總之，認(rèn)知功能減退是WD非運(yùn)動(dòng)障礙主要癥狀之一，主要表現(xiàn)近期記憶力、注意力嚴(yán)重下降等，發(fā)生原因可能與WD銅代謝異常所致神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)異常和腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)通路的功能改變有關(guān)，但其具體的病因機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

［1］Bull PC，Thomas GR，Rommens JM.The Wilson’s disease gene is a putative copper transporting P-type ATPase similar to the Menkes gene［J］.NatGenet，1993，5（4）：327-337.

［2］楊任民.肝豆?fàn)詈俗冃裕跰］.合肥：安徽科技出版社，1995： 16-205.

［3］溫洪波，張振馨，牛富生，等.北京地區(qū)蒙特利爾認(rèn)知量表的應(yīng)用研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2008，47（1）：36-39.

［4］Walshe JM，Yealland M.Wilson’s disease:the problem of delayed diagnosis［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry，1992，55（8）：692-696.

［5］Lauterbach EC，Cummings JL，Duffy J，et al.Neuropsychiatric correlates and treatment of lenticulostriatal disease：A review of the literature and overview of research opportunities in Huntington’s，Wilson’s and Fahr’s diseases［J］. Neuropsychiatry Clin Neurosci，1998，10（3）：249-266.

［6］Sinha S，Christopher R，Arunodaya GR，et al.Is low serum tocopherol in Wilson’s disease a signifcant symptom［J］. Neurol Sci，2005，228（2）：121-123.

［7］蔡永亮，楊任民，許圣弘，等.中西醫(yī)結(jié)合治療肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咧巧逃绊懙那罢剐匝芯浚跩］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16（1）：6-9.

［8］汪凱，楊任民，Ram jahn H.Wilson病患者的厭惡情緒加工障礙［J］.中華神經(jīng)科雜志，2003，36（2）：90-93.

［9］Jueptner M，Weiller C.A review of differences between basal ganglia and cerebellar control ofmovements as revealed by functional imaging studies［J］.Brain，1998，121（8）：1437-1449.

［10］Seniow J，Bak T，Gajda J，etal.Cognitive functioning is neurologically symptomatic and a symptomatic forms of Wilson disease［J］.Mov Disord，2002，17（5）：1077-1083.

（收稿：2014-11-11 修回：2014-12-26）

1浙江省長(zhǎng)興縣中醫(yī)院內(nèi)科（長(zhǎng)興 313100）；2安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所（合肥 230061）

溫占秋，Tel：15957276629；E-mail：dwzq0530@126.com