門急診患者質(zhì)子泵抑制劑用藥合理性評價(jià)

劉 翀 田偉強(qiáng) 蔣曉梅 朱雅艷

·藥學(xué)園地·

門急診患者質(zhì)子泵抑制劑用藥合理性評價(jià)

劉 翀 田偉強(qiáng) 蔣曉梅 朱雅艷

質(zhì)子泵抑制劑；處方分析；合理用藥

經(jīng)過20多年的臨床實(shí)踐，質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）已成為目前臨床酸相關(guān)疾病治療中應(yīng)用廣泛、療效最好的藥物。PPIs的應(yīng)用被譽(yù)為20世紀(jì)消化系統(tǒng)疾病治療史上的一座里程碑。但隨著PPIs應(yīng)用人群的不斷擴(kuò)大，其潛在風(fēng)險(xiǎn)和不合理應(yīng)用的問題漸有報(bào)道。國內(nèi)外的調(diào)查研究[1-3]均發(fā)現(xiàn)存在PPIs過度使用的現(xiàn)象，這不僅浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源，也使患者增加發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。為了規(guī)范PPIs的使用，減少不合理現(xiàn)象的發(fā)生，筆者對我院門急診處方PPIs的使用情況進(jìn)行綜合分析，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用回顧性研究方法，借助醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS），抽取我院2014年l2月份門急診全部的處方，篩選出使用PPIS的處方，應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行登記匯總，匯總項(xiàng)目包括患者的性別、年齡、臨床診斷、就診科室、藥品名稱、規(guī)格、用法用量、聯(lián)合用藥等信息，并對PPIS進(jìn)行用量排名。

1.2 方 法

1.2.1 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)對處方進(jìn)行分析，對處方用藥的合理性判定標(biāo)準(zhǔn)依照藥品說明書、《中國國家處方集》及相關(guān)疾病治療指南[5-13]。

1.2.2 藥物利用分析 以WHO推薦的藥物限定日劑量（DDD）分析方法，采用Microsoft Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。DDD值根據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）[14]及藥品說明書推薦的常規(guī)劑量確定推薦用量。用藥頻度（DDDs）=某藥年消耗量/該藥DDD值，越大表示患者使用頻度越高。日均費(fèi)用（DDC）=某藥年銷售金額/該藥DDDs，越大則反映患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié) 果

抽取2014年12月門急診處方數(shù)共80 395張，其中PPIs處方有5524張，占6.87%（5524/80 395）。男性2658例（48.12%，2658/5524）；女性2866例（51.88%，2866/5524）；PPIs使用以消化內(nèi)科居多（53.37%,2948/5524），其次為急診科（14.14%，781/ 5524）。含PPIs處方中不合處方882張（15.97%，882/ 5524）。不合理處方中無指征用藥的占76.98%，其他不合理情況主要有用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜等。5524張PPIs處方中年齡分布≥65歲911例（16.49%），40～64歲 3234例（58.54%），21～39歲1248例（22.59%），≤20歲131例（2.37%），PPIs藥物用量排名前五的科室分布及臨床應(yīng)用見表1，PPIs藥物使用情況見表2。

3 討 論

3.1 使用PPIs人群分布情況分析及老年人選用PPIs的建議 從年齡分布情況看，中青年使用PPIs比例很高，占75.03%，顯示消化道疾病出現(xiàn)越來越年輕的狀態(tài)?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，不良的生活習(xí)慣如吸煙、喝酒、飲食缺乏規(guī)律、長期勞累過度，壓力增大，情緒緊張等都是引起消化道疾病的誘因，建議40歲以上人群可常規(guī)查Hp、胃鏡、腸鏡。

老年人由于生理功能的改變，可能導(dǎo)致PPIs的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)發(fā)生一定的變化，雖然對治療效果和不良反應(yīng)沒有明顯的影響，但考慮到老年患者往往合并多種疾病，服藥品種較多，應(yīng)特別注意其安全性和藥物相互作用。PPIs主要在肝臟經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450（CYP）酶系代謝，其代謝的主要同工酶是CYP2C19，其次為CYP3A4，具有肝藥酶抑制作用。由于許多其他藥物也經(jīng)CYP2C19和CYP3A4代謝，與PPIs合并使用時(shí)可能使這些藥物延緩代謝和排泄，從而產(chǎn)生藥物相互作用。但由于PPIs藥物的代謝對這兩種酶依賴程度不同，故與其他藥物發(fā)生相互作用的概率差異很大。奧美拉唑發(fā)生率最高，其對CYP2C19的親和力比CYP3A4高10倍。埃索美拉唑?yàn)閵W美拉唑的單一異構(gòu)體，對CYP2C19的依賴度下降。泮托拉唑在肝臟內(nèi)代謝，但對P450酶不產(chǎn)生誘導(dǎo)或抑制作用，所以不影響其他藥物在肝臟內(nèi)代謝[15]，未發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的相互作用。雷貝拉唑?yàn)椴糠挚赡娴腜PIs，在肝臟的代謝主要經(jīng)非酶途徑，與其他藥物的相互作用較少。選擇藥物相互作用小、個(gè)體差異小的PPIs是老年人的最佳選擇。藥師建議：對于合并使用多種藥物的老年人首先推薦使用泮托拉唑，次選雷貝拉唑或者埃索美拉唑；若同時(shí)服用與PPIs有明確的CYP2C19競爭抑制的藥物如氯吡格雷，首選非酶代謝的雷貝拉唑，其次選泮托拉唑或埃索美拉唑；奧美拉唑不良反應(yīng)和藥物相互作用均較多，不建議老年人選用，同理蘭索拉唑也不推薦。

表1 PPIs藥物用量排名前五的科室分布及臨床應(yīng)用情況

表2 PPIs用藥金額、DDDs及DDDc值結(jié)果統(tǒng)計(jì)表

3.2 合理性分析 本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)PPIs幾乎在各科室都有應(yīng)用，以消化內(nèi)科居多，這與該類藥物的臨床適應(yīng)證有關(guān)，其次為急診科。臨床應(yīng)用PPIs隨意性較大。如胃炎診斷是臨床最常見的診斷，但胃炎有急性和慢性之分，對于慢性胃炎伴有胃黏膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等癥狀為主者可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選擇抗酸劑、H2受體拮抗劑或PPIs治療[10]。急性胃炎使用PPIs僅限于藥物、應(yīng)激或乙醇引起的急性糜爛出血性胃炎，對于胃腸炎、腸炎和腸胃炎等診斷不主張常規(guī)使用PPIs，而臨床的現(xiàn)狀是這類診斷的病人無一例外都使用了PPIs治療。

無用藥指征是不合理用藥的最主要原因。具體表現(xiàn)有：①處方診斷開具為頭暈和眩暈、胸痛、腹痛、急性上呼吸道感染、精神分裂癥、發(fā)熱、哮喘、高血壓、冠心病、腦動(dòng)脈供血不足、腦出血后遺癥、輸尿管結(jié)石、肝功能異常等，無符合PPIs使用的適應(yīng)證。②急診科常見以骨折、皮膚挫裂傷、顱腦外傷、肺部感染、細(xì)菌性感染、COPD等診斷為由使用注射用質(zhì)子泵抑制劑可能意在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，但事實(shí)上大多患者并非屬于《應(yīng)激性潰瘍防治建議》中所定義的高危人群[11]，無需使用PPIs。

用法用量不適宜是不合理使用PPIs的另一個(gè)主要原因。部分處方用藥頻次過高，缺少每天2次的給藥指征，而急診又常見單次劑量過大的情況，如使用奧美拉唑注射劑常一次性使用80mg。PPIs應(yīng)按不同的治療目的選擇不同的用藥劑量，一般以其標(biāo)準(zhǔn)劑量為主，根據(jù)抑酸的需要，可以增加劑量以提高胃酸的pH。但應(yīng)注意影響PPIs臨床療效的決定因素是抑酸持續(xù)時(shí)間而不是瞬間抑酸強(qiáng)度。從藥效學(xué)角度考慮，質(zhì)子泵被抑制后，胃壁細(xì)胞將動(dòng)員儲(chǔ)備的質(zhì)子泵活化，進(jìn)入分泌膜發(fā)揮泌酸功能。分次用藥增加了PPIs和質(zhì)子泵結(jié)合的機(jī)會(huì)，可顯著提高抑酸效果。因此，增加給藥頻次的效果應(yīng)優(yōu)于增加給藥劑量的效果。奧美拉唑注射劑說明書上明確規(guī)定當(dāng)每日劑量超過60mg時(shí)應(yīng)分2次給予，建議按照說明書要求分2次給予。

3.3 質(zhì)子泵抑制劑用藥金額、DDDs及DDDc值結(jié)果分析 本院使用的PPIs有5種，共9個(gè)品規(guī)，其中3種注射劑，6種口服制劑。由表2可知，奧美拉唑腸溶膠囊DDDs最高，總金額排第二位，因奧美拉唑?yàn)榈谝粋€(gè)上市的質(zhì)子泵抑制劑，醫(yī)師對該藥的藥效及安全性了解最多，便于控制和給藥，故而使用頻次仍然最高。埃索美拉唑腸溶片總金額最大，DDDc值在注射劑和口服制劑中均以埃索美拉唑?yàn)樽罡?，作為新一代的質(zhì)子泵抑制劑，其抑制H+-K+-ATP酶的作用更強(qiáng)，且具有起效快、個(gè)體差異小、作用穩(wěn)定持久等優(yōu)點(diǎn)，越來越得到臨床醫(yī)師的青睞，但該藥價(jià)格相對較貴，使用該藥的患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最大，臨床上需嚴(yán)格控制其適應(yīng)癥。泮托拉唑腸溶膠囊用量最多，泮托拉唑鈉腸溶片的DDDc值最低，使用該藥的患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最小。泮托拉唑生物利用度比奧美拉唑提高7倍，對壁細(xì)胞的選擇性更專一，在胃酸的抑制作用方面較穩(wěn)定，效果較強(qiáng)，時(shí)間也較持久。國產(chǎn)藥品相比進(jìn)口藥品價(jià)格便宜較多，如若選擇國產(chǎn)藥治療可以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故醫(yī)師選擇PPI類藥物時(shí)既應(yīng)考慮藥物的有效性及安全性，同時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇日均費(fèi)用較低、具有經(jīng)濟(jì)性的藥物。

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（收稿：2015-05-08 修回：2015-05-22）

浙江省麗水市科技局醫(yī)衛(wèi)類公益性技術(shù)應(yīng)用研究自籌項(xiàng)目（No.2014YWZC16）

浙江省麗水市中心醫(yī)院藥學(xué)部(麗水323000）

朱雅艷，Tel：（0578）2285717；E-mail：zjlszj0051@aliyun.com