趙 凱 譚群亞 胡 魁 聶姬峰 李 勇 周 林 嚴(yán) 斌
雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床對(duì)比分析
趙 凱 譚群亞 胡 魁 聶姬峰 李 勇 周 林 嚴(yán) 斌
膽囊結(jié)石;腹腔鏡;膽道鏡;內(nèi)鏡保膽取石術(shù)膽囊結(jié)石是肝膽外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。近年來(lái),隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變,膽囊結(jié)石患病率呈上升趨勢(shì)[1]。目前,膽囊結(jié)石的治療主要是行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。隨著醫(yī)療器械和醫(yī)學(xué)研究的深入,人們發(fā)現(xiàn)膽囊不是可有可無(wú)的器官,而是有不可替代的生理作用。我院2010年3月—2014年7月收治膽囊結(jié)石患者203例,其中97例行全腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù),取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 2010年4月—2014年7月本科收治膽囊結(jié)石患者203例,男71例,女132例,年齡19~74歲,平均(42.7±8.9)歲,病程2天~21年,平均(3.2±0.8)年。分為全腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石組(LAC組)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)組(LC組)。LAC組納入條件:①膽囊收縮功能良好;②塊狀非泥沙樣膽囊結(jié)石;③不合并膽囊息肉;④患者保膽愿望強(qiáng)烈。LC組主要是排除膽囊癌、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(PTGD)術(shù)后再行膽囊切除的患者。兩組患者術(shù)前常規(guī)檢查均正常,均行上腹部增強(qiáng)CT及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查,兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 LAC組手術(shù)方法 全身麻醉,常規(guī)消毒,患者平臥位,常規(guī)建立氣腹,觀察腹腔全貌、膽囊外觀、膽囊張力、炎癥情況等。初步確定保膽可行。在膽囊底部,超聲刀切開(kāi)膽囊全層,切口大小依結(jié)石大小而定。隨后用吸引器在膽囊切口處吸盡膽汁,盡可能減少膽汁外溢污染腹腔,吸引器勿伸入膽囊腔內(nèi)。由右上腹操作孔插入纖維膽道鏡,觀察有無(wú)結(jié)石頸部嵌頓、炎性產(chǎn)物及膽泥。務(wù)必使用網(wǎng)籃將結(jié)石取出,不可盲目鉗夾,仔細(xì)觀察膽囊管開(kāi)口處有無(wú)膽汁流出,逆行退鏡,觀察結(jié)石殘留及息肉等情況。反復(fù)沖洗膽囊,進(jìn)一步確認(rèn)膽囊腔內(nèi)無(wú)血凝塊、結(jié)石殘留,膽囊底部切口以3-0可吸收線全層連續(xù)縫合,漿肌層Proling線或吸收線包埋一層。最后確認(rèn)膽囊底部切口縫合確切,無(wú)膽漏,取出結(jié)石。吸凈積液,網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管從右上腹引出,縫合穿刺孔,手術(shù)結(jié)束。術(shù)后1周開(kāi)始口服膽寧片1次3~5片,1天3次,共3個(gè)月。
1.3 LC組手術(shù)方法 按照常規(guī)腹腔鏡膽囊切除3孔法行LC手術(shù),部分患者因膽囊三角暴露不充分而采用4孔法完成手術(shù)??诜憣幤琇AC組。
1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽管損傷發(fā)生率,術(shù)后膽漏發(fā)生率,肛門(mén)排氣時(shí)間,平均住院時(shí)間。隨訪6個(gè)月至4年,觀察術(shù)后腹脹、腹瀉發(fā)生率,膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率及膽總管結(jié)石發(fā)生率等。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(±s) 表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者均順利完成手術(shù),無(wú)殘余結(jié)石、無(wú)死亡病例。兩組平均住院時(shí)間及術(shù)中出血量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1;LAC組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間均明顯長(zhǎng)于LC組(P<0.05);而術(shù)中膽管損傷發(fā)生率、膽漏發(fā)生率,及術(shù)后腹脹、腹瀉發(fā)生率LAC組均明顯少于LC組(P<0.05),見(jiàn)表2。隨訪6個(gè)月~4年,兩組定期復(fù)查B超未見(jiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)及膽總管結(jié)石發(fā)生。
膽囊結(jié)石的發(fā)病率占正常人群的10%以上[2]。目前,腹腔鏡膽囊切除術(shù)被認(rèn)為是膽囊結(jié)石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而隨著人們對(duì)膽囊功能認(rèn)識(shí)的不斷深入,許多的學(xué)者采用不同的方法進(jìn)行保膽取石嘗試,已取得了一定成果,并被越來(lái)越多的醫(yī)生及患者認(rèn)可,保膽取石術(shù)有可能成為未來(lái)膽囊結(jié)石治療的“新標(biāo)準(zhǔn)”。
膽囊是人體的重要的消化器官,除了具有貯存、濃縮和排出膽汁、調(diào)節(jié)緩沖膽管壓力、免疫等功能,也是整個(gè)膽道系統(tǒng)唯一的“動(dòng)力源”。文獻(xiàn)報(bào)道的膽囊切除術(shù)后主要的副作用有腹脹、腹瀉、消化不良、膽汁返流、膽管損傷、膽囊切除術(shù)后綜合征[3]、發(fā)生膽總管結(jié)石[4]、引起結(jié)腸癌的潛在因素等諸多并發(fā)癥[5-6]。特別是術(shù)中膽管損傷及術(shù)后腹瀉、腹脹等消化道癥狀,直接影響患者的生活質(zhì)量,應(yīng)引起足夠重視。我們?cè)缙谘芯縖7]發(fā)現(xiàn)保膽取石術(shù)后,也可以使患者原有的右上腹疼痛不適、腹脹、消化不良等癥狀術(shù)后很快完全消失。本組采用完全腹腔鏡下經(jīng)纖維膽道鏡保膽取石,與LC相比膽管損傷及膽漏發(fā)生率、腹脹、腹瀉等明顯減少。術(shù)后隨訪,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的病例,可能原因?yàn)榕c老式“盲目”取石相比,膽道鏡取石更能把結(jié)石取凈,不殘留結(jié)石,也可更直觀看到膽囊內(nèi)膜的情況,可取出小的膽固醇結(jié)石、異物等[8]。近年多家文獻(xiàn)也報(bào)道膽道鏡取石可明顯降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率[9-10]。同時(shí)術(shù)后口服利膽藥物可能是術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率低的原因之一。本組資料還發(fā)現(xiàn)兩組患者住院時(shí)間及術(shù)中出血量比較無(wú)明顯差異。該術(shù)式并發(fā)癥少,尤其是不會(huì)發(fā)生術(shù)中膽管損傷,既保留了膽囊功能,又符合生理要求,患者更容易接受,故保膽取石是可行的。
表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)
表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)
注:LAC:全腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石;LC:腹腔鏡膽囊切除術(shù)
組別LAC組LC組t值P住院時(shí)間(d)5.2±1.4 5.4±1.1 1.125>0.05例數(shù)97 106手術(shù)時(shí)間(min)71.1±10.1 56.3±11.4 9.807<0.05術(shù)中出血量(mL)31.3±2.2 32.7±2.3 1.891>0.05術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間(h)44.0±8.2 32.5±9.3 9.361<0.05
表2 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]
保膽取石術(shù)通常有開(kāi)放式保膽取石、腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石及完全腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)等術(shù)式,各種術(shù)式均有利弊。腹腔鏡下膽道鏡保膽取石,手術(shù)時(shí)間較LC長(zhǎng),術(shù)后胃腸功能恢復(fù)相對(duì)慢,考慮可能與膽汁流入腹腔,人為引起“膽汁性腹膜炎”有關(guān),有待進(jìn)一步技術(shù)上改進(jìn)。術(shù)者應(yīng)根據(jù)自己的手術(shù)技能,結(jié)合病人的具體情況選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式。同時(shí)要嚴(yán)格把握手術(shù)指征,減少結(jié)石復(fù)發(fā)。我們的經(jīng)驗(yàn)是以下情況可行保膽取石:①膽囊收縮功能良好:脂餐試驗(yàn)餐后1h,膽囊收縮率≥30%;②膽囊結(jié)石最好為塊狀;③膽囊管通暢(術(shù)中膽道鏡證實(shí));④患者保膽意愿強(qiáng)烈,依從性好。術(shù)中發(fā)現(xiàn)不宜行保膽手術(shù)者,應(yīng)立即轉(zhuǎn)行膽囊切除術(shù),以免增加術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)。
本組結(jié)果顯示,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石是安全有效,值得推廣應(yīng)用,但要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。
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(收稿:2015-01-29 修改:2015-02-02)
浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科(杭州 310003)
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