經(jīng)超聲引導(dǎo)下注入無水乙醇及順鉑治療卵巢巧克力囊腫的臨床效果

林麗麗

河南省軍區(qū)直屬醫(yī)院婦科，鄭州 450001

卵巢巧克力囊腫臨床上多見，近年來在我國發(fā)病率明顯升高。卵巢最易被異位內(nèi)膜侵犯，約80%病變累及一側(cè)，累及雙側(cè)占50%[1]。異位內(nèi)膜侵犯皮質(zhì)并在其內(nèi)生長、反復(fù)周期性出血，形成單個(gè)或多個(gè)囊腫型的典型病變，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。囊腫大小不一，直徑為10~20 cm，多在5 cm左右，內(nèi)含暗褐色、似巧克力樣糊狀陳舊性液體，故又稱卵巢巧克力囊腫[1]。囊腫在月經(jīng)周期內(nèi)出血增多，腔內(nèi)壓力大，特別是近卵巢表面的囊壁易反復(fù)破裂，破裂后囊內(nèi)容物刺激局部腹膜發(fā)生炎性反應(yīng)和組織纖維化，導(dǎo)致卵巢與鄰近的子宮、闊韌帶、盆側(cè)壁或乙狀結(jié)腸等緊密粘連，使卵巢固定在盆腔內(nèi)，活動(dòng)度差[2]。卵巢巧克力囊腫患者多為30~40歲婦女，一般多伴有痛經(jīng)，且呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者可引起月經(jīng)不規(guī)律或不孕，以往多采用傳統(tǒng)手術(shù)或單純注入無水乙醇治療，易損傷卵巢組織或復(fù)發(fā)率高。近年本院采用在陰式超聲引導(dǎo)下抽出囊液反復(fù)沖洗囊腔后注入無水乙醇及順鉑的治療方案，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年5月~2013年7月收治的卵巢巧克力囊腫患者60例，年齡28~45歲，病程3~7年；均經(jīng)病理組織切片證實(shí)為卵巢巧克力囊腫，卵巢巧克力囊腫大小為 3.5 cm×4.0 cm~6.5 cm×7.0 cm；CEA、CA199、CA125、CA153等四項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)均為陰性，排除卵巢惡性腫瘤可能；血常規(guī)、心電圖、血生化、凝血全套檢測(cè)均無明顯異常，排除手術(shù)禁忌；半年內(nèi)未服用任何藥物；均無酒精過敏史。將患者隨機(jī)分為兩組，每組 30 例，實(shí)驗(yàn)組：平均年齡（31.2±9.5）歲，平均病程（3.96±0.6）年，術(shù)前囊腫大?。?.1±1.1） cm；對(duì)照組：平均年齡（34.8±6.7）歲，平均病程（4.06±0.3）年，術(shù)前囊腫大小（4.7±1.5）cm。兩組的年齡、病程和囊腫大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且參與患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與藥物

采用邁瑞DC-N6型彩超 [粵食藥監(jiān)械 （準(zhǔn)）字2014第2230509號(hào)]、陰式探頭7.5 MHz配置穿刺架、采用手動(dòng)16G穿刺針（美國巴德）、順鉑注射液（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20090521）。

1.3 方法

所有患者術(shù)前均行陰式彩超檢查，彩超提示：子宮后方或雙附件區(qū)包塊，壁厚不光滑，囊內(nèi)可見致密弱回聲光點(diǎn)。婦科內(nèi)診發(fā)現(xiàn)均有子宮粘連，后傾固定，子宮后方或雙附件區(qū)可捫及與子宮相連的不活動(dòng)包塊，有壓痛。患者均在月經(jīng)干凈3~7 d，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行白帶五聯(lián)檢、血常規(guī)、尿常規(guī)、傳染病四項(xiàng)、出凝血時(shí)間檢查。術(shù)前囑患者排空膀胱后取膀胱截石位，外陰及陰道常規(guī)消毒，鋪無菌巾，雙合診了解子宮位置、大小。放置陰道窺器暴露宮頸，再次消毒陰道及宮頸[3]。將陰式超聲探頭涂以耦合劑，套上避孕套，遠(yuǎn)端用橡皮筋固定，橡皮套外再涂以耦合劑，緩緩放入陰道，抵達(dá)穹隆處。取16G穿刺順超聲陰道線刺入囊腔，枕頭拔出針芯后，連接20 ml注射器抽出咖啡樣或巧克力樣囊內(nèi)容物，術(shù)后送病理檢查，至彩超顯示囊性暗區(qū)消失，再反復(fù)生理鹽水沖洗囊腔至清亮為止。硬化劑為99.9%的無水乙醇。對(duì)照組：取硬化劑注入囊腔，每次注入量為所抽囊液1/2~1/3，每次保留5 min，連續(xù)3次，共15 min，將硬化劑全部抽出，置入針芯后拔出穿刺針，手術(shù)結(jié)束。實(shí)驗(yàn)組：在硬化劑全部抽出后，繼續(xù)向囊腔內(nèi)緩慢注入順鉑注射液，劑量為抽出囊液量的1/3（每抽出囊液10 ml注入順鉑3 mg），最大量不超過30 mg，保留30 min后抽出，置入針芯后拔出穿刺針，手術(shù)結(jié)束，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸、脈搏、心率、血壓等生命體征，術(shù)后密切觀察患者是否出現(xiàn)不適，手術(shù)當(dāng)天預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對(duì)于復(fù)發(fā)患者，診斷明確后，結(jié)合患者和家屬的意愿及生育要求，行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，保留患者生育和卵巢的內(nèi)分泌功能，并囑患者身體恢復(fù)后盡早受孕；對(duì)于沒有生育要求的患者則行腹腔鏡下附件切除術(shù)，若為雙側(cè)，則一側(cè)附件切除術(shù)，另一側(cè)行卵巢囊腫剝除。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6、12個(gè)月分別復(fù)查彩超，觀察兩組患者的復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)或藥物治療，病灶縮小或消失后再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前水平或加重，或再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶[4]或一年內(nèi)巧克力囊腫直徑>5 cm[5]。術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)例數(shù)不累計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較

對(duì)照組術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率均明顯高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較（n）

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

60例患者中有8例患者術(shù)后出現(xiàn)下腹部疼痛，持續(xù)約10 min后自行緩解，其中對(duì)照組5例（16.67%），實(shí)驗(yàn)組3例 （10.00%），兩組患者腹部疼痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.57，P>0.05）；觀察組 2 例患者術(shù)后輕微惡心，無嘔吐，1 d后癥狀自行消失。兩組患者均未出現(xiàn)明顯脫發(fā)、嘔吐、納差、乏力、出血、感染等并發(fā)癥。

3 討論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的基本病理變化為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，從而導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最終發(fā)展為大小不等的紫褐色實(shí)性結(jié)節(jié)和包塊[1]。卵巢巧克力囊腫為婦科臨床常見疾病，該類疾病患者多伴有不同程度的痛經(jīng)史，且該病病情呈繼發(fā)性、漸進(jìn)性加重趨勢(shì)，患者十分痛苦，主要發(fā)生于生育年齡，且囊腫一旦破裂，囊內(nèi)所含之陳舊性經(jīng)血向腹腔擴(kuò)散，則往往由于繼發(fā)性粘連和內(nèi)膜的種植而使生育功能進(jìn)一步受到損害，因此必須給予及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和科學(xué)有效的治療[6-8]。目前，治療該病的方法較多，但無論是保守手術(shù)還是藥物治療，效果均不理想，而根治手術(shù)又不適合想要生小孩的女性，尤其對(duì)于不孕癥的患者處理則有其特殊之處，保留卵巢功能和恢復(fù)生育能力的保守治療優(yōu)于其他方法，一般均主張從破壞性最小而又有效的方法開始[9]。

目前認(rèn)為以腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療，然而，介入治療以其微創(chuàng)、痛苦小、費(fèi)用低、可保留卵巢及生育功能而被廣泛應(yīng)用于臨床。目前，應(yīng)用最多的是超聲引導(dǎo)下無水乙醇囊內(nèi)注射，無水乙醇作為一種傳統(tǒng)的硬化劑，其短期治愈率為38%~100%，但復(fù)發(fā)率高，文獻(xiàn)報(bào)道為9.1%~66.7%[10]。無水乙醇可使囊壁表面的分泌細(xì)胞變性，蛋白質(zhì)凝固性壞死，但要破壞這些深部病灶比較難，而順鉑是細(xì)胞周期非特異性藥物，對(duì)于人體增生性組織有明顯的抑制作用，具有極強(qiáng)的穿透力，可以滲透異位囊腫的內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)，其主要作用于DNA，可與不同期別內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)的DNA形成交叉鍵，鉑DNA加成物，DNA鏈內(nèi)，鏈間交聯(lián)及DNA蛋白質(zhì)交聯(lián)，干擾DNA的合成，抑制內(nèi)膜的增生，促進(jìn)其凋亡[11]。由于治療方法不同致療效不同，分析其原因可能是乙醇過量導(dǎo)致乙醇急性中毒，從而限制治療巧克力囊腫時(shí)乙醇的使用量。傳統(tǒng)的硬化治療方法多采用小劑量保留或大劑量沖洗方法，囊腫壁子宮內(nèi)膜細(xì)胞被無水乙醇完全破壞導(dǎo)致無周期件出血是根治囊腫的關(guān)鍵，只有當(dāng)囊腔內(nèi)有充足量的高濃度的乙醇才能使囊腫壁子宮內(nèi)膜細(xì)胞被完全破壞，然而較大劑量的乙醇作為硬化劑治療巧克力囊腫時(shí)，乙醇會(huì)通過滲透、血運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)等途徑快速入血，導(dǎo)致血液中乙醇濃度明顯升高，從而對(duì)患者的中樞系統(tǒng)及生命體征造成損害。有研究發(fā)現(xiàn)，只有囊腔內(nèi)原有囊液被最大量地抽出才能保證注入的、有限的無水乙醇不被囊液稀釋，而穿刺徑路的選擇對(duì)盡可能抽凈囊液至關(guān)重要：將針尖置于起源部位，吸出囊液時(shí)囊腫在縮小，此時(shí)囊腫壁不易貼著針尖，從而造成無法繼續(xù)抽吸囊液，便可能多地抽出囊液，當(dāng)出現(xiàn)氣泡時(shí)停止抽吸，此時(shí)囊腔內(nèi)還保留一定的囊液，這樣可以避免針尖刺破囊壁，導(dǎo)致無法向囊腔內(nèi)注入無水乙醇[12]。劉靜等[13]對(duì)超聲引導(dǎo)下乙醇硬化治療的85例巧克力囊腫患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下乙醇硬化治療巧克力囊腫時(shí)．當(dāng)硬化劑量≤100 ml時(shí)治療安全且有效，具有較大臨床應(yīng)用價(jià)值。此外，恰當(dāng)?shù)剡x擇乙醇在囊內(nèi)的保留時(shí)間，既能使乙醇起充分固定的作用，又不會(huì)造成乙醇被囊壁吸收進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)而引起乙醇中毒，張振軍[14]采用兩次注射法，使乙醇在囊內(nèi)停留30 min，囊腫縮小、消失，療效明確。

本研究選擇本院卵巢巧克力囊腫患者60例為研究對(duì)象，并將其分為采用陰式超聲引導(dǎo)下對(duì)巧克力囊腫穿刺單純注入無水乙醇治療的對(duì)照組及采用陰式超聲引導(dǎo)下對(duì)巧克力囊腫注入無水乙醇及順鉑治療的實(shí)驗(yàn)組，觀察兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月的復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組治療6、12個(gè)月后的復(fù)發(fā)率（26.7%、33.3%）明顯高于實(shí)驗(yàn)組（6.7%、10.0%）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.32、4.81，P<0.05），可見陰式超聲引導(dǎo)下對(duì)巧克力囊腫穿刺單純注入無水乙醇治療效果明顯優(yōu)于陰式超聲引導(dǎo)下對(duì)巧克力囊腫注入無水乙醇及順鉑，該結(jié)果與張?zhí)K等[15]的研究結(jié)果一致。囊壁初次接觸無水乙醇時(shí)患者常有酸脹不適或疼痛，乙醇注射快或量較多時(shí)，該癥狀顯著，大約持續(xù)3~5 min后該癥狀減輕或消失．可能是無水乙醇接觸到囊壁內(nèi)層細(xì)胞后反應(yīng)[12]。本研究中，8例患者術(shù)后出現(xiàn)下腹部疼痛，持續(xù)約10 min后自行緩解，其中對(duì)照組5例（16.67%），實(shí)驗(yàn)組3例（10.00%），兩組腹部疼痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.57，P>0.05）；觀察組2例患者術(shù)后輕微惡心，無嘔吐，1 d后癥狀自行消失。

超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注入藥物治療，在很大程度上避免了手術(shù)治療的諸多不利因素，治療效果明顯，該方法操作簡單、安全、可重復(fù)性操作、保留卵巢功能，為治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫提供了一種療效可靠的新方法。

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