132例脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況的調(diào)查分析

雷國華 馬皎潔 王倩 曹艷華 王秀華

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·論著·

132例脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況的調(diào)查分析

雷國華 馬皎潔 王倩 曹艷華 王秀華

目的 了解脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況，為以后對圍手術(shù)期患者進(jìn)行針對性營養(yǎng)干預(yù)提供理論依據(jù)。方法 調(diào)查2014 年1—10 月在北京胸科醫(yī)院骨科住院的脊柱結(jié)核患者132例，于患者入院后24 h內(nèi)、術(shù)后第6 天及第13天對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估[采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查(2002)(nutrition risk screening,NRS2002)評估表]，并于入院后次日及術(shù)后第1天、第6天及第13天早晨空腹抽靜脈血查患者血紅蛋白(Hb)、淋巴細(xì)胞比值(LY%)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)和血漿白蛋白(ALB)。用SPSS 17.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對不同時間點(diǎn)的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Friedman檢驗(yàn)對不同時間點(diǎn)的營養(yǎng)評分及Hb、LY%、LY、ALB值進(jìn)行K個相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 篩查脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率，術(shù)后第6天高達(dá)87.88%(116/132)。比較不同時間點(diǎn)的營養(yǎng)相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)，術(shù)后第6天 Hb[(106.27±16.74)g/L]及ALB[(31.36±3.84)g/L]測值比其他時間點(diǎn)都低；入院次日、術(shù)后第1天、術(shù)后第13天的Hb測值為：(130.79±16.67)g/L，(113.88±15.57)g/L，(113.38±18.08)g/L；ALB數(shù)值為：(38.74±3.90)g/L，(31.47±3.55)g/L，(34.82±3.68)g/L。術(shù)后第6天與其他時間點(diǎn)Hb、ALB測值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為60.151、63.951，P值均<0.001)。術(shù)后第1天 LY%為(9.83±4.84)%，LY(1.26±0.79)×109/L，比其他時間點(diǎn)都低。入院次日、術(shù)后第6天、術(shù)后第13天的LY%分別為：(23.59±8.37)%，(18.69±5.97)%，(21.50±6.78)%；LY分別為：(1.62±0.56)×109/L，(1.39±0.60)×109/L，(1.59±0.61)×109/L。術(shù)后第1天LY%、LY與其他時間點(diǎn)測值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為：52.370、27.662，P值均<0.001)。結(jié)論 脊柱結(jié)核圍手術(shù)期患者存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險，患者術(shù)后1周內(nèi)營養(yǎng)狀況較差，應(yīng)給予重點(diǎn)營養(yǎng)干預(yù)，以促進(jìn)患者康復(fù)。

結(jié)核, 脊柱/外科學(xué)； 圍手術(shù)期; 營養(yǎng)狀況; 營養(yǎng)調(diào)查

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是主要的肺外結(jié)核，其中50%以上是脊柱結(jié)核[1]。結(jié)核病是一種營養(yǎng)不良相關(guān)性疾病，結(jié)核病與營養(yǎng)之間存在雙向關(guān)系[2]。營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)有或潛在與營養(yǎng)有關(guān)的因素導(dǎo)致患者發(fā)生不良臨床結(jié)局的風(fēng)險[3]。脊柱結(jié)核術(shù)中血漿白蛋白(ALB)隨血液流失多、術(shù)后分解代謝增強(qiáng)進(jìn)一步減低，加重了低蛋白血癥，將影響傷口愈合。糾正營養(yǎng)不良可以通過改善機(jī)體的負(fù)氮平衡，增強(qiáng)免疫力，保證術(shù)后抗結(jié)核藥物的有效殺菌濃度，還可以維持細(xì)胞、器官與組織的代謝，使之發(fā)揮正常的功能，加速組織的修復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)[4-6]。營養(yǎng)治療是脊柱結(jié)核圍手術(shù)期患者綜合治療中的重要一環(huán)。對脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查分析，有助于增加營養(yǎng)干預(yù)的針對性，提高營養(yǎng)干預(yù)的效果。

資料和方法

一、 研究對象

本研究選取2014 年1—10 月在北京胸科醫(yī)院骨科住院的脊柱結(jié)核患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)確診為脊柱結(jié)核患者；(3)有手術(shù)適應(yīng)證；(4)理解知情同意書，并同意在本研究前簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有脊柱結(jié)核以外其他任何嚴(yán)重疾病，研究者認(rèn)為可能影響患者的治療或評估。包括任何未被控制的有臨床意義的心臟、肺、腎臟、消化、神經(jīng)、精神疾病、免疫調(diào)節(jié)性疾病或惡性腫瘤患者。

共調(diào)查患者132 例，其中男74例，女58例；年齡18～84 歲，平均年齡(45.70±17.53) 歲；其中腰椎結(jié)核66 例，胸椎結(jié)核47 例，頸椎結(jié)核19 例。

二、 方法

(一) 營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法

營養(yǎng)風(fēng)險篩查采用中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會臨床診療指南推薦的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查[3]。

1. 營養(yǎng)風(fēng)險篩查(2002)(nutrition risk screening,NRS2002)評估表內(nèi)容：包括3個部分。(1)疾病嚴(yán)重程度評分(疾病狀態(tài)、并發(fā)癥、合并癥等)；(2)營養(yǎng)狀態(tài)評分[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、3個月內(nèi)體質(zhì)量變化、1周內(nèi)攝食量改變情況]；(3)年齡評分(若70歲以上加1分)?？偡肿罡邽?分，評分≥3分認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險。對于可測得身高和體質(zhì)量的患者統(tǒng)一著病號服測量身高和體質(zhì)量，并計(jì)算BMI；BMI<18.5 kg/m2計(jì)3分，其余按照NRS2002方案進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評分。對于無法站立，有明顯腹腔積液、胸腔積液等不能獲得BMI的患者，空腹抽血查ALB水平，采用ALB水平替代BMI，以ALB<30 g/L計(jì)3分，其余項(xiàng)目按照NRS2002方案進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評分。

2. 營養(yǎng)風(fēng)險篩查質(zhì)量控制：研究由接受過培訓(xùn)的專職實(shí)驗(yàn)護(hù)士負(fù)責(zé)，采用統(tǒng)一的調(diào)查表進(jìn)行篩選。身高和體質(zhì)量測量方法：早晨6點(diǎn)免穿鞋后測定身高(采用經(jīng)過校正的標(biāo)尺，校正至±0.5 cm)；實(shí)際體質(zhì)量盡可能在空腹、著病房衣服、免穿鞋時測量，并采用經(jīng)過校正的磅秤(校正至±0.2 kg)。

3.營養(yǎng)風(fēng)險篩查時間：本組患者的平均住院日為22 d，患者一般住院1周手術(shù)，術(shù)后住院2周左右即出院。因此，本研究對患者營養(yǎng)狀況評估的時間人為劃分為3段，即入院24 h內(nèi)，術(shù)后第6天及術(shù)后第13天。分別調(diào)查患者術(shù)前、術(shù)后、及出院前的營養(yǎng)狀況。

(二)營養(yǎng)化驗(yàn)指標(biāo)獲取方法

脊柱結(jié)核住院患者在入院次日、術(shù)后第1天及出院前1天常規(guī)需要抽血化驗(yàn)。為了不額外增加患者穿刺抽血帶來的痛苦及方便護(hù)士營養(yǎng)風(fēng)險篩查需要。我們設(shè)定在患者入院后次日及術(shù)后第1 天、術(shù)后第6 天及術(shù)后第13天早晨空腹抽靜脈血，檢查血常規(guī)、血生化，獲得其血紅蛋白(Hb)、淋巴細(xì)胞比值(LY%)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)和ALB值。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 17.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對不同時間點(diǎn)的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Friedman檢驗(yàn)對不同時間點(diǎn)進(jìn)行營養(yǎng)評分，以及對Hb、LY%、LY、ALB值進(jìn)行K個相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期營養(yǎng)評分的變化

脊柱結(jié)核患者術(shù)后第6天的風(fēng)險評分及風(fēng)險發(fā)生率均高于入院及術(shù)后第13天的數(shù)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

二、脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期營養(yǎng)相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)的變化情況

術(shù)后第6 天 Hb[(106.27±16.74)g/L]及ALB[(31.36±3.84)g/L]測值比其他時間點(diǎn)都低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后第1 天 LY%[(9.83±4.84)%]和LY [(1.26±0.79)×109/L]比其他時間點(diǎn)都低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

討 論

一、 脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高

患者入院時及術(shù)后第13天營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率分別是36.36%和34.85%，與馬皎潔等[7]研究的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為37.50%結(jié)果相近。明顯高于吳雅芳等[8]研究中普通外科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率的17.6%。脊柱結(jié)核患者在罹患結(jié)核初期易出現(xiàn)消瘦、食欲下降等情形，因此入院時營養(yǎng)風(fēng)險評分較高?；颊咴谑中g(shù)后第6天的營養(yǎng)風(fēng)險評分最高，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高達(dá)87.88%，這可能與患者術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)食量減少有關(guān)。術(shù)后第13天，隨著患者手術(shù)創(chuàng)傷及胃腸功能的逐漸好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)也恢復(fù)到入院時的水平。值得注意的是，脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)問題容易被忽視，因此本研究有助于了解脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀況，為以后脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持提供理論基礎(chǔ)。

二、脊柱結(jié)核患者術(shù)后蛋白質(zhì)等營養(yǎng)代謝出現(xiàn)負(fù)平衡

研究結(jié)果表明，本研究中患者術(shù)后1周內(nèi)各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均出現(xiàn)了較低的水平，LY%和LY在術(shù)后第1天及Hb和ALB數(shù)值在術(shù)后第6天均出現(xiàn)了最低值，原因是脊柱結(jié)核手術(shù)應(yīng)激、術(shù)中出血及術(shù)后禁食等因素導(dǎo)致患者營養(yǎng)產(chǎn)生負(fù)平衡。而Hb和ALB數(shù)值在術(shù)后第6天才出現(xiàn)最低值，除了因?yàn)樾g(shù)中血漿白蛋白隨血液流失以外，術(shù)后分解代謝增強(qiáng)和術(shù)后患者飲食受限(禁食→流食→普食)都進(jìn)一步加重了低蛋白血癥。營養(yǎng)不良會影響傷口愈合，因此，應(yīng)該積極糾正脊柱結(jié)核患者的營養(yǎng)不良。糾正營養(yǎng)不良可以通過改善機(jī)體的負(fù)氮平衡，增強(qiáng)免疫力，保證術(shù)后抗結(jié)核藥物的有效殺菌濃度，還可以維持細(xì)胞、器官與組織的代謝，使之發(fā)揮正常的功能，加速組織的修復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)[4-6]。

目前，如何有效動態(tài)監(jiān)測并干預(yù)住院患者營養(yǎng)不良狀況是臨床營養(yǎng)所急需解決的主要問題之一[9]。在國外多項(xiàng)研究[10-12]表明，有營養(yǎng)風(fēng)險的患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著提高，住院時間延長，住院費(fèi)用增加等。這提示我們應(yīng)及早進(jìn)行脊柱結(jié)核圍手術(shù)期患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查，積極進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)：對存在高營養(yǎng)風(fēng)險的患者，護(hù)士與醫(yī)生及營養(yǎng)師共同制定規(guī)范的飲食計(jì)劃；責(zé)任護(hù)士應(yīng)特別注意加強(qiáng)術(shù)后患者的健康教育及飲食指導(dǎo)；給予個性化營養(yǎng)支持等?？傊?，要采取科學(xué)、有效的營養(yǎng)干預(yù)措施，以降低患者的營養(yǎng)風(fēng)險，改善其臨床結(jié)局。

表1 132例脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期不同時間點(diǎn)的營養(yǎng)評分情況

注 營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率=發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險例數(shù)/總例數(shù)

表2 132例脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期不同時間點(diǎn)所測營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的情況

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(本文編輯：范永德)

The perioperative nutritional status survey of 132 cases of patients with spinal tuberculosis

LEIGuo-hua,MAJiao-jie,WANGQian,CAOYan-hua,WANGXiu-hua.

DepartmentofOrthopaedic,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,ChinaCorrespondingauthor:WANGXiu-hua,Email:wangxiuhua@yeah.net

Objective To understand perioperative nutritional status in patients with spinal tuberculosis, in order to provide targeted nutritional intervention. Methods One hundred and thirty-two cases of spinal tuberculosis patients hospitalized between Jan-Oct. 2014 in Beijing Chest hospital were investigated. Patients received nutrition risk assessments (nutrition risk screening, NRS2002) within the 24 hours admitted, and 6 days, 13 days after the operation respectively. Patients also received the blood check for red protein (Hb), and Lym (LY%), count of lymphocytes (LY) and albumin (ALB) in the next day of admission, the 1st day,6th days and 13th days after the operation. SPSS 17.0 software was used for data entry and statistical analysis,χ2test was used for comparison of the nutrition risk incidence in different points in time,P<0.05 is considered the statistically significant. Results The incidence of peri-operative nutritional risk was up to 87.88%(116/132)in the 6th postoperative day. To compare indicators of nutrition-related testing at different points, the 6th postoperative day, Hb((106.27±16.74) g/L) and ALB((31.36±3.84) g/l) measuring values are lower than any other time point; the Hb measurement was (130.79±16.67) g/L, (113.88±15.57) g/L, (113.38±18.08) g/L; ALB measurement was (38.74±3.90) g/L, (31.47±3.55) g/L and (34.82±3.68) g/L respectively in the 1st day after hospitalization, 1st and 13th postoperative day. Hb and ALB measurements in the 6th postoperative day was statistically significant different in comparison with other point in time, (χ2values is 60.151, 63.951 respectively,Pboth are <0.001).In 1st postoperative day, the LY% measurement was (9.83±4.84)% and LY was (1.26±0.79)×109/L, lower than any other point in time. the LY% measurement was (23.59±8.37)% (18.69±5.97)% (21.50±6.78)% and LY measurement was (1.62±0.56)×109/L，(1.39±0.60)×109/L，(1.59±0.61)×109/L respectively in the next day of hospitalization, the 6th and 13th postoperative day. LY% value in the 1st postoperative day was statistically different with other time points (χ2values are: 52.370, 27.662 respectively,Pboth are <0.001). Conclusion The perioperative patients of spinal tuberculosis have high nutritional risk. Patients have poor nutritional status within 1 week after surgery, therefore we should focus on nutritional interventions in order to promote recovery.

Tuberculosis, spinal/surgery; Perioperative period； Nutritional status; Nutrition surveys

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.011

北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目(D121100003012005)

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科(雷國華、王倩、曹艷華)，營養(yǎng)科(馬皎潔)，護(hù)理部(王秀華)

王秀華，Email：wangxiuhua@yeah.net

2014-12-23)