脊柱結核伴截癱的圍手術期管理

范俊 秦世炳 董偉杰 蘭汀隆 徐雙錚

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·論著·

脊柱結核伴截癱的圍手術期管理

范俊 秦世炳 董偉杰 蘭汀隆 徐雙錚

目的 探討就診脊柱結核合并截癱的圍手術期的管理經(jīng)驗。方法 回顧性分析2009年1月至2014年10月在北京胸科醫(yī)院骨科住院治療的183例脊柱結核伴截癱患者的臨床住院資料。其中男76例，女107例。年齡2～87歲，平均年齡(52.2±17．2)歲。總結圍手術期合并癥、并發(fā)癥及其相應積極的處置方法和手術療效。采用SPSS 17.0軟件對患者手術前后神經(jīng)功能情況、疼痛度及脊柱后凸角度的資料進行統(tǒng)計學分析，計量資料兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果 術前有合并癥者140例，主要包括肺結核(65例)、糖尿病(31例)、高血壓(24例)等；術后常見的并發(fā)癥為低蛋白血癥(98例)、貧血(69例)、低鉀血癥(26例)、竇道形成(14例)、心功能不全(9例)、心律失常(6例)等。在采取相應的措施治療后，患者均安全度過圍手術期。圍手術期內(nèi)患者神經(jīng)功能按美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)《脊髓損傷神經(jīng)學分類標準(2011年版)》進行分級，164例患者較術前改善了1～2級。本組患者脊柱后凸畸形術后均得到矯正，術前Cobb角為(19.2±6.3)°，術后改變?yōu)?6.2±2.5)°，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.956，P<0.05)。患者疼痛癥狀改善明顯，按視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)標準進行評分，由術前的(7．4±1．3)分改善為術后的(2．2±0．3)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.964，P<0.05)。 結論 脊柱結核合并截癱患者手術前合并癥及術后并發(fā)癥較多，積極的圍手術期評估和正確處理是脊柱結核合并截癱手術成功的重要保證。

結核, 脊柱/外科學； 截癱; 圍手術期醫(yī)護

截癱是脊柱結核患者最嚴重的并發(fā)癥[1]，此類患者因結核病本身的消耗特征，加上截癱造成的疼痛、肢體活動受限等急性生理、心理應激過程，容易造成體質差，伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病。脊柱結核合并截癱是手術適應證，手術治療有助于促進病灶愈合，促進機體的恢復[2]。脊柱結核合并截癱患者手術成功的關鍵之一在于圍手術期的評估和恰當處理，筆者就所在科室2009年1月至2014年10月收治的183例脊柱結核合并截癱患者的圍手術期處理經(jīng)驗進行總結。

資料和方法

一、研究資料

2009年1月至2014年10月北京胸科醫(yī)院骨科收治了1980例脊柱結核患者，其中合并不同程度截癱患者218例，排除了35例，最終納入本研究183例。納入標準：術后病理或膿液結核分枝桿菌培養(yǎng)明確診斷為脊柱結核患者，并行脊柱結核病灶清除減壓術；神經(jīng)功能按美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)《脊髓損傷神經(jīng)學分類標準(2011年)》進行分級(簡稱“ASIA分級”)為D級及以下者。排除標準：術后診斷不明確，病歷統(tǒng)計不完整，不能完成隨訪者。其中男76例，女107例。年齡2～87歲，平均年齡(52.2±17．2)歲。按ASIA分級如下： A級12例， B級27例，C級43例，D級101例；頸椎結核26例，胸椎結核151例，腰椎結核6例。單椎體受累8例，2個椎體受累102例，脊柱多節(jié)段、多椎體(X線片顯示病變椎體超過3個以上)結核73例；各受累節(jié)段均有不同程度生理曲度改變或后突畸形。

二、治療方法

1. 術前治療：患者絕對臥床，合并小便不能自行排出的患者給予留置導尿并膀胱沖洗。截癱進行性加重迅速者給予甘露醇靜脈點滴脫水，同時給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈快速滴入，以預防或減輕脊髓水腫、減少神經(jīng)損傷、降低耗氧量、促進神經(jīng)生長、提高患者預后[3]。

對于合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的老年患者，人院后請相關科室醫(yī)生會診，對血壓高、心肺功能不完善、血糖高的患者行降壓、改善心肺功能、控制血糖等處理。貧血或低蛋白血癥者通過輸血、給予白蛋白及血漿等予以矯正，并增加膳食營養(yǎng)改善身體狀況(表1)。并請內(nèi)科及麻醉科醫(yī)生會診，來評估患者對麻醉和手術創(chuàng)傷的承受能力，對圍手術期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提出診療意見。

2．手術方式：根據(jù)病灶的部位、范圍及病灶壓迫脊髓的特點，遵循個體化的原則選擇手術方式。頸椎結核26例，采用頸前方入路，行病灶清除、減壓、髂骨取骨植骨融合內(nèi)固定術。胸椎、腰椎患者157例，依據(jù)患者年齡及體質等情況，采用個體化的治療辦法。采用3種手術方式入路：(1)后路內(nèi)固定并Ⅰ期前路病灶清除、減壓、植骨融合術：75例。先行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，椎管內(nèi)侵占嚴重者行后路椎板打開減壓，充分清除椎管內(nèi)膿腫及肉芽組織；伴有嚴重后凸畸形者，截骨矯正后凸畸形。再轉換體位行前路開胸或胸膜外病灶清除、減壓及植骨。(2)Ⅰ期前路病灶清除、減壓、植骨融合內(nèi)固定：3例。采用前路開胸或胸膜外進入病灶，清除病灶，植骨，前路鈦板內(nèi)固定。(3)Ⅰ期后路病灶清除、減壓、植骨融合內(nèi)固定術：79例。采用后路棘突、椎板切除擴大椎間孔進入前路病灶。

沿手術入路充分暴露病灶，清除椎旁膿腫，徹底清除死骨、干酪樣組織、結核病灶組織和壞死游離的椎間盤、椎體壞死終板，并用碘伏鹽水及生理鹽水沖洗。前路清除病灶者取肋骨修剪后植骨；后路清除病灶者予自體骨及人工骨磷酸鈣顆?；旌现踩?。放置引流，關閉切口。將術中取得的死骨、干酪樣物等標本送病理學檢查，膿液行細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗。

3．術后處理：術后觀察四肢運動及感覺情況，術后3 d內(nèi)加用糖皮質激素預防脊髓水腫，常規(guī)抗感染治療。鼓勵患者咯痰，定時對患者進行翻身拍背、霧化吸入等護理。應用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，合理控制輸液量和速度，及時補充熱量、蛋白質、電解質等以保護器官系統(tǒng)功能。術后絕對臥床2～3個月，按照術前抗結核治療方案繼續(xù)進行抗結核治療12～18個月。

4. 觀察指標：統(tǒng)計術前常見合并癥，術中及術后常見并發(fā)癥，以及總結出現(xiàn)這些癥狀的常規(guī)處理辦法。對比手術前后患者神經(jīng)功能(ASIA分級)恢復情況，并對比術前及術后2周患者的疼痛感覺，以視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)衡量。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析，計量資料兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

地方政府的政策和法規(guī)是現(xiàn)實社會發(fā)展的風向標和指南針，政策扶持是“非遺”生態(tài)化傳承和保護的強大動力。近年來，我國全面推行依法治國，法制建設快速推進，文化立法不斷完善。江蘇省及其下轄的地級市均擁有文化法規(guī)的制定權，依據(jù)國際準則和國內(nèi)《非遺法》，江蘇加快“非遺”傳承和保護的文化立法進程勢在必行。江蘇應該注重完善有關“非遺”傳承保護的運行機制，以及“非遺”傳承保護項目的法規(guī)建設，優(yōu)化“非遺”傳承保護的法律環(huán)境。與此同時，江蘇要加大執(zhí)法力度，做到有法必依，執(zhí)法必嚴，違法必究，讓有關“非遺”傳承保護的各類法律法規(guī)落地生根，為“非遺”的傳承、保護和發(fā)展保駕護航。

結 果

一、 患者的術前合并癥

術前有合并癥者140例，主要包括肺結核(65例)、糖尿病(31例)、高血壓(24例)等；對于合并65例肺結核患者，經(jīng)抗結核治療1個月后，60例患者肺內(nèi)結核病灶不同程度吸收；5例患者術前痰集菌仍陽性，經(jīng)抗結核治療2個月后無明顯好轉，且患者截癱進行性加重，給予手術清除減壓、手術前后加強抗結核治療，患者術后沒有發(fā)生Mtb血液播散、病情惡化等情況，截癱分級均較術前提高1～2級。13例結核性腦膜炎患者術前規(guī)律抗結核治療3～6個月后手術，術后均恢復至D或E級(表1)。

二、患者的術中及術后并發(fā)癥

手術時間140～245 min，平均(185.2±36.5)min；出血量50～2100 ml，平均(716.1±204.8) ml。術中局部并發(fā)癥32例，包括：胸膜撕裂12例，腹膜撕裂2例，經(jīng)術中修補，術后無不良反應。16例出現(xiàn)神經(jīng)受損癥狀(1例喉返神經(jīng)、15例肋間神經(jīng))，經(jīng)腺苷鈷胺、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉等營養(yǎng)神經(jīng)治療3個月后好轉。術中大血管損傷2例，術中予以修補，術后無明顯并發(fā)癥。

術后全身并發(fā)癥心功能不全9例，7例發(fā)生于術后1～3 d，2例發(fā)生于術后4～7 d，去除誘因并給予強心利尿治療后治愈。心律失常6例，其中室上性心動過速4例，心房顫動(簡稱“房顫”) 2例；術后肺部感染33例，經(jīng)過相應處理后均安全度過圍手術期。術后竇道形成14例，經(jīng)換藥后愈合。低蛋白血癥患者98例，貧血患者69例，低鉀血癥患者26例，經(jīng)輸液糾正后好轉。

三、圍手術期效果

本組183例患者術后脊柱后凸畸形均得到不同程度矯正，術前Cobb角為(19．2±6．3)°，術后改變?yōu)?6．2±2．5)°；所有患者的疼痛癥狀改善明顯，按VAS評分標準，由術前的(7．4±1．3)分改善為術后的(2．2±0．3)分。經(jīng)配對t檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義，t值分別為6.956、8.964，P值均<0.05。術后復查X線片可見內(nèi)固定穩(wěn)定，植入骨質無松動及脫出。所有患者術后無結核中毒癥狀，截癱有明顯恢復，164例患者術后2周檢查神經(jīng)功能均有1～2級的改善。術后2周患者神經(jīng)功能ASIA分級情況見表2。

表1 183例患者術前合并癥種類及處理辦法

注a:1 mm Hg=0.133 kPa

表2 圍手術期183例患者手術前后神經(jīng)功能恢復(ASIA分級)情況

討 論

一、脊柱結核合并截癱絕對臥床的重要性

脊柱結核患者發(fā)生截癱一般為非急性起病，在臨床上前期常表現(xiàn)為脊柱結核患者的胸腰、背部疼痛及活動受限。病變進行性進展后才發(fā)展為癱瘓。在此過程中，如果應用抗結核藥物得當及患者絕對臥床，此癱瘓過程會被延緩，甚至癱瘓的進程能夠逆轉。考慮原因為結核分枝桿菌感染得到控制后，脊髓周圍病灶沒有進一步的增加或膿液的吸收，減輕了對脊髓的壓迫。加上絕對臥床使脊柱避免負重，避免了后凸畸形的出現(xiàn)[5]，減少了局部肉芽組織、干酪組織、死骨對脊髓的壓迫[6]。

二、圍手術期的注意事項

1．術前的心理管理：脊柱結核并截癱患者中有些接受不了癱瘓的狀態(tài)，心理落差大。需要主管醫(yī)師及患者家屬配合對其心理干預，樹立戰(zhàn)勝疾患的信心。需要告知患者及家屬堅持功能鍛煉，即在床上行下肢的被動活動及對肌肉的按摩，防止肌肉萎縮、血栓、肺部感染及褥瘡等的發(fā)生。

2．術前合并癥的處理：患者術前需要完善檢查，了解患者一般狀況是否耐受手術。在統(tǒng)計中，糖尿病是脊柱結核的常見合并癥，此類患者發(fā)病往往合并截癱，本組有31例，占16．9%。糖尿病患者的抗感染及組織修復能力差，因手術創(chuàng)傷易致感染或其他并發(fā)癥。筆者術前均應用胰島素控制血糖，有個別胰島素控制不佳的患者，筆者一般請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診，協(xié)助進一步診治，達到血糖控制于8 mmol/L以下，尿糖陰性[7]。高血壓可引起心腦血管意外，并導致手術出血增多。脊柱結核合并截癱患者術前降壓目標為降至160/100 mm Hg以下，不要求完全降至正常[3]。術中可保持血壓略低于術前水平。本研究合并冠心病者4例，均為穩(wěn)定型心絞痛。此類患者手術前后均應用擴張血管、營養(yǎng)心肌治療，術后予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，避免了心肌缺血加重。脊柱結核合并截癱患者因為結核病的消耗及癱瘓的打擊，往往合并低蛋白及貧血等，導致結核病灶惡化、術后切口不易愈合，容易積液及產(chǎn)生竇道[8]。因此，術前必須糾正貧血及低蛋白血癥。本組42例患者術前血紅蛋白低于90 g/L，9例患者血紅蛋白低于70 g/L；給予1次或多次術前輸血糾正貧血，調整至100 g/L左右，術中注意檢測出血量，注意及時輸血補充。對于低蛋白患者，筆者術前常規(guī)飲食調整增加蛋白質攝入，必要時輸血白蛋白糾正，可以與血漿及白蛋白交替補充，在補充白蛋白的同時提高患者的免疫力，一般調整至≥30 g/L。對于電解質紊亂的患者，術前必須進行輸液糾正。

在統(tǒng)計中，對于65例合并肺結核的患者，經(jīng)抗結核治療1個月后，60例患者肺內(nèi)結核病灶不同程度吸收。5例患者術前痰集菌檢查仍陽性，經(jīng)抗結核治療2個月后無明顯好轉，且患者截癱進行性加重；給予手術清除減壓、手術前后加強抗結核治療，患者術后沒有發(fā)生Mtb血液播散、病情惡化等情況，截癱分級均較術前提高1～2級。13例結核性腦膜炎患者術前規(guī)律抗結核治療3～6個月后手術，術后均恢復至D或E級。此類患者的手術時機選擇往往存在矛盾[9]，這是因為急性截癱需要盡快手術減壓來避免脊髓不可逆的損傷，而脊柱結核的特殊性在于如果術前抗結核藥物使用不規(guī)律，加上目前耐藥結核病越來越多，術后容易造成Mtb通過血液播散、刀口不愈合、竇道形成、膿腫再次形成等嚴重后果[10]。對于這兩方面的權衡，筆者采取的策略是，依據(jù)患者截癱的程度、時間及進展狀況來選擇手術時機。如果患者截癱進行性加重，需要早期手術進行解除壓迫，術中給予全面充分的清除病灶，避免殘留；術后加強抗結核藥物的治療，必要時聯(lián)合氟喹諾酮類[11]、阿米卡星等藥物進行抗結核化療。注意控制術后體溫，避免術后高熱等造成患者體質消耗、抵抗力降低。如果患者截癱時間超過3周，截癱穩(wěn)定無進展或截癱呈進行性恢復，可考慮為抗結核治療有效；筆者建議在充分抗結核治療3周以后再行手術治療，充分、規(guī)律的抗結核治療能減少脊柱結核術后復發(fā)的風險。對于結核性腦膜炎或者因肺結核出現(xiàn)高熱的患者一般不建議手術。因為，此時手術患者術后會造成膿腫、竇道形成及Mtb通過血液播散等嚴重后果。

脊柱結核合并截癱患者圍手術期內(nèi)肺部感染較常見，主要為肺結核合并墜積性肺炎。術前需要抗生素控制肺部感染，筆者常選用氟喹諾酮類抗生素，在抗結核治療的同時還能控制肺部感染。對于褥瘡及血栓，避免此類并發(fā)癥需要日常對患者的護理更加周到，勤翻身、按摩身體受壓部位，多加主動或被動活動四肢，可采用彈力襪或氣囊等以輔助鍛煉肢體肌肉，避免肌肉萎縮、血栓及褥瘡。合并肺結核患者患免疫方面疾病即請免疫科醫(yī)師會診，控制于糖皮質激素用量最小、免疫疾病控制后再進行手術。

3．術中處理：對于合并截癱的脊柱結核患者，筆者在手術中注意充分減壓，徹底清除周圍壓迫的異物，使上下椎管均通暢。受結核分枝桿菌侵蝕破壞的椎體所對應的椎管內(nèi)有異物通常為膿腫、肉芽、干酪組織或死骨組織，造成椎管的上下暢通性受阻。在手術中，往往可見椎管內(nèi)大量白色膿液、肉芽組織、干酪組織及死骨壓迫脊髓。急性截癱患者椎管內(nèi)往往為膿腫或肉芽組織，與脊髓硬膜表面無明顯粘連，對于合并長時間截癱的患者，椎管內(nèi)往往為較厚且偏韌的肉芽組織或死骨組織，與硬膜粘連得較重，在清除減壓的過程中需要特別加以注意，避免撕破硬膜，造成腦脊液漏。

在統(tǒng)計資料中，有2例髂總靜脈因周圍病灶粘連較重而撕裂破裂，給予術中修補、及時補充失血量，患者無嚴重術后并發(fā)癥。筆者在遇到血管周圍炎癥病變接觸或包裹時，需要術前常規(guī)進行增強CT檢查及術中注意血管周圍炎性組織的剝離，如果發(fā)現(xiàn)大出血要考慮到有大血管破裂的可能性，應給予及時修補。本組1例喉返神經(jīng)受損，術后患者聲音嘶啞，考慮術中因病變范圍過大、牽拉所致，術后給予營養(yǎng)神經(jīng)治療后好轉。

4．術后并發(fā)癥的處理：術后注意患者截癱恢復情況。手術結束患者清醒后，應及時觀察患者雙下肢肌力及肌張力功能情況，需要繼續(xù)術前抗結核治療方案，如合并肺部感染或開胸患者需要加用抗生素進行抗感染治療。截癱患者在術后神經(jīng)恢復的過程中下肢酸脹感、麻木感較重，占30%；尤其在截癱恢復過程中，需要及時按摩麻木部位，以緩解癥狀；并注意對患者心理狀態(tài)的安撫，及時溝通并解釋。術后下肢的功能鍛煉更為重要，即主動或被動活動下肢，勤翻身，按摩身體受壓部位。避免產(chǎn)生肌肉萎縮、血栓、褥瘡及肺部感染，還能刺激神經(jīng)恢復。還要鼓勵患者進行深呼吸、咳嗽、咯痰等鍛煉，以提高肺功能，避免術后因咯痰不暢等引起肺不張及其他并發(fā)癥[12]。

本組患者發(fā)生心功能不全9例，考慮術中及術后輸液量過大，去除誘因并給予強心利尿治療后治愈。發(fā)生心律失常6例，其中室上性心動過速4例，房顫2例，皆發(fā)生于圍手術期。處理方法：室上性心動過速靜脈注射鈣離子拮抗劑，房顫應用西地蘭治療等，并積極請心內(nèi)科會診進一步解決。術后并發(fā)肺部感染者有33例，提示此類患者一般狀況較差，且截癱患者手術部位在胸椎，需要開胸等刺激肺及胸膜，易造成肺部感染。筆者術后常規(guī)復查胸片，并加強抗感染治療、霧化等消炎祛痰，均得到了滿意的效果，安全地度過了圍手術期。在患者術后并發(fā)癥統(tǒng)計中，低蛋白血癥98例，貧血69例，低鉀血癥26例，均為常見術后并發(fā)癥，需要注意術后輸血補充白蛋白及保持電解質平衡，注意隨時復查患者血常規(guī)及肝腎功能、電解質的情況，并且及時進行調整治療。術后注意保持引流液的通暢，避免因切口積血、積液造成嚴重的并發(fā)癥，尤其是對于凝血功能異常的患者。

本研究對圍手術期內(nèi)手術效果的統(tǒng)計可見，164例患者的神經(jīng)功能有1～2級不同程度的改善。圍手術期內(nèi)沒有ASIA分級改善患者亦有下肢麻木酸脹感等減輕，提示經(jīng)手術后患者神經(jīng)功能均有部分改善。

總之，脊柱結核合并截癱手術圍手術期內(nèi)合并癥及術中、術后并發(fā)癥較多，積極的圍手術期評估和正確處理圍手術期術前合并癥及術中、術后并發(fā)癥，是脊柱結核合并截癱患者手術成功的一個重要保證。

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(本文編輯：王然 薛愛華)

Perioperative management of spinal tuberculosis with paraplegia

FANJun,QINShi-bing,DONGWei-jie,LANTing-long,XUShuang-zheng.

DepartmentofOrthopedics,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity;BeijingTreatmentCenterforBoneandJointTuberculosis,Beijing101149,ChinaCorrespondingauthor：QINShi-bing,Email:qinsb@sina.com

Objective To investigate the experience in perioperative management of spinal tuberculosis with paraplegia． Methods A retrospective analysis was conducted. The clinical information from 183 patients with spinal tuberculosis and paraplegia who stayed and got treatment at Orthopedics Department of the Beijing Chest Hospital from January 2009 to October 2014 was analyzed, including complications during perioperative period and management methods, treatment outcomes of surgical operations. Among those patients, 76 cases were male and 107 cases were female; the average age was (52.2±17.2) years old (range 2-87 years). SPSS 17.0 software was used for statistic analysis of the data related to patients’ nerve function, degree of pain and angle of kyphosis before and after operation. Thet-test was used for comparisons between two groups andP<0.05 was regarded as statistically significant difference. Results One hundred and forty patients out of 183 enrolled patients had preoperative complications, mainly including pulmonary tuberculosis (65 cases), diabetes (31 cases), high blood pressure (24 cases), etc.; after operations, the common postoperative complications in patients were hypoalbuminemia (98 cases), anemia (69 cases), hypokalemia (26 cases), sinus tract (14 cases), cardiac insufficiency (9 cases), arrhythmia (6 cases), etc. All patients safely passed the perioperative period under appropriate management. In the perioperative period, nerve function of the patients were evaluated according to the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (revised 2011) published by the American Spinal Injury Association (ASIA), and the results showed that the nerve function in 164 patients improved 1-2 levels. All patients’ kyphosis angles were corrected satisfactory from (19.2±6.3)° (preoperative Cobb Angle) to (6.2±2.5)° (postoperation Cobb angles), and it was a significantly deference (t=6.956,P<0.05). The pain was measured by using the visual analogue scale (VAS), and the results showed a significant decrease in pain scores from preoperative values of (7.4±1.3) points to postoperative values of (2.2±0.3) points (t=8.964,P<0.05). Conclusion Spinal tuberculosis patients with paraplegia had more complications before and after surgical operations, so it is an important guarantee of successful operations to conduct correct assessments and appropriate management in those patients during perio-perative period.

Tuberculosis, spinal/surgery； Paraplegia; Perioperative care

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.004

北京市科技計劃課題(D141107005214002)

101149 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院骨科

秦世炳，Email：qinsb@sina.com

2014-11-19)