胸椎結(jié)核病變活動(dòng)型合并截癱患者手術(shù)療效分析

嚴(yán)廣璇 秦世炳 董偉杰 蘭汀隆 范俊 唐愷 李元 徐雙錚

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·論著·

胸椎結(jié)核病變活動(dòng)型合并截癱患者手術(shù)療效分析

嚴(yán)廣璇 秦世炳 董偉杰 蘭汀隆 范俊 唐愷 李元 徐雙錚

目的 分析胸椎結(jié)核病變活動(dòng)型合并截癱患者手術(shù)療效及截癱時(shí)間對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。 方法 回顧性分析2011年1月至2014年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科收治的胸椎結(jié)核病變活動(dòng)型合并截癱患者67例的術(shù)前、術(shù)后資料。隨訪12～28個(gè)月，平均14個(gè)月。全部患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化療2周以上，結(jié)核中毒癥狀改善后行手術(shù)治療。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前1 d、術(shù)后3周及末次隨訪疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Cobb角；統(tǒng)計(jì)截癱時(shí)間(截癱發(fā)生至手術(shù)治療的時(shí)間間隔)；術(shù)前1 d、末次隨訪神經(jīng)功能[按照美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)2000年脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，簡(jiǎn)稱“ASIA分級(jí)”]。采用SPSS 17.0軟件配對(duì)t檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)術(shù)后3周、末次隨訪時(shí)Cobb角和VAS評(píng)分與術(shù)前的差異；采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)末次隨訪ASIA分級(jí)與術(shù)前1 d的差異；采用有序logistic回歸，檢驗(yàn)截癱時(shí)間與末次隨訪ASIA分級(jí)的相關(guān)性。均以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 Cobb角術(shù)后3周為(14.92±9.12)°、末次隨訪為(16.45±9.18)°，較術(shù)前的(23.18±12.07)°明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.58和2.99，P值均<0.05)。VAS評(píng)分術(shù)后3周為(3.42±0.99)分、末次隨訪為(1.75±0.62)分，較術(shù)前的(6.83±1.40)分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為10.92和11.70，P值均<0.05)。術(shù)前1 d ASIA評(píng)分A級(jí)3例，B級(jí)10例，C級(jí)32例，D級(jí)22例，E級(jí)0例；末次隨訪ASIA評(píng)分A級(jí)0例，B級(jí)0例，C級(jí)3例，D級(jí)6例，E級(jí)58例。采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，患者末次隨訪ASIA分級(jí)較術(shù)前1 d明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Z=7.246，P<0.05。患者截癱時(shí)間為1～24周，平均(7.87±4.90)周。以截癱時(shí)間和術(shù)前1 d ASIA分級(jí)為自變量，以末次隨訪ASIA分級(jí)為應(yīng)變量，采用有序logistic回歸分析：β=0.051，χ2=0.269，P=0.604，患者截癱時(shí)間與末次隨訪ASIA分級(jí)無(wú)相關(guān)性，P>0.05。67例患者均獲得骨性融合，術(shù)后融合時(shí)間3～6個(gè)月，平均(3.81±1.43)個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病復(fù)發(fā)。 結(jié)論 對(duì)于胸椎結(jié)核病變活動(dòng)型合并截癱患者，實(shí)施病灶清除脊髓減壓內(nèi)固定手術(shù)，可以獲得良好的神經(jīng)功能恢復(fù)、脊柱穩(wěn)定性重建和結(jié)核治愈的效果。而術(shù)前截癱時(shí)間與遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)無(wú)相關(guān)性。

結(jié)核, 脊柱/外科學(xué)； 胸椎; 截癱； 治療結(jié)果

截癱是脊柱結(jié)核最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。脊柱結(jié)核合并截癱約占脊柱結(jié)核患者的10%～46%[1]。近10年來(lái)，隨著人口老齡化時(shí)代的到來(lái)，老年人骨關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率逐年上升，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)近10年收治脊柱結(jié)核患者2985例，70歲以上老年患者占22.6%。脊柱結(jié)核患者常伴發(fā)較多合并癥，截癱出現(xiàn)后何時(shí)實(shí)施手術(shù)治療，是臨床醫(yī)生的關(guān)注焦點(diǎn)。筆者通過(guò)觀察胸椎結(jié)核病變活動(dòng)型合并截癱患者的術(shù)前截癱時(shí)間及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，分析二者之間的相關(guān)性，以期獲得初步數(shù)據(jù)，指導(dǎo)未來(lái)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。

資料和方法

一、臨床資料

收集自2011年1月至2014年1月，于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院確診并行手術(shù)治療的胸椎結(jié)核病變活動(dòng)型合并截癱患者67例，男33例，女34例；年齡 4～78歲，平均(47.09±19.52)歲；累及椎體1～6個(gè)，平均2.35個(gè)。

全部患者均符合下述診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有不同程度的項(xiàng)背、背部、腰部疼痛，胸腹部束帶感及肢體乏力、放射痛等，可有午后低熱、盜汗、體質(zhì)量減輕等結(jié)核中毒癥狀；(2)病灶、膿液等標(biāo)本經(jīng)改良羅氏培養(yǎng)為陽(yáng)性或病理檢查確診為結(jié)核；(3)影像學(xué)檢查符合脊柱結(jié)核改變；(4)神經(jīng)功能按ASIA分級(jí)[2]為D級(jí)及以下。67例患者中合并活動(dòng)性肺結(jié)核23例、結(jié)核性腦膜炎6例、藥物性肝損傷11例、巨大椎旁膿腫9例、惡性高血壓病15例、冠心病不穩(wěn)定心絞痛3例。

按照Hodgson分型標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均為病變活動(dòng)型。其中單節(jié)段患者2例，兩節(jié)段以上患者65例，其中跳躍性脊柱結(jié)核7例。所有患者術(shù)前均有不同程度的后凸畸形，后凸Cobb角(14.4～43.0)°，平均為(23.18±12.07)°。全部患者合并截癱，術(shù)前1 d依據(jù)ASIA分級(jí)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能情況，其中A級(jí) 3例、B級(jí)10例、C級(jí)32例、D級(jí)22例。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后絕對(duì)臥床休息。初治患者常規(guī)應(yīng)用異煙肼(H)，利福平(R)或利福噴丁(Rft)，乙胺丁醇(E)及吡嗪酰胺(Z)組成四聯(lián)抗結(jié)核治療方案。復(fù)治患者或者耐藥患者依據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果或者《耐藥結(jié)核病 WHO 2011指南》[3]給予二線抗結(jié)核藥物治療。對(duì)于存在活動(dòng)肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、藥物性肝損傷、藥物性皮疹、心律失常、高血壓病等影響早期手術(shù)治療的合并癥的患者，通過(guò)相關(guān)科室會(huì)診后給予相應(yīng)處理。調(diào)整至結(jié)核中毒癥狀減輕，體溫<37.5 ℃，血紅蛋白>100 g/L，血紅細(xì)胞沉降率(ESR)動(dòng)態(tài)觀察下降后再行手術(shù)治療。

三、治療方法

所有手術(shù)均術(shù)中顯露硬脊膜，清除椎管內(nèi)死骨、肉芽、膿腫、炎性粘連等。達(dá)到充分減壓，解除脊髓壓迫的目的。手術(shù)時(shí)間110～360 min，平均(201.06±52.92)min；出血量100～2000 ml，平均(812.14±424.56)ml。

1．前路病灶清除、椎間植骨融合、內(nèi)固定術(shù)：6例。手術(shù)步驟：開(kāi)胸或胸膜外入路，充分顯露病灶，徹底清除病變組織，顯露硬脊膜，充分解除脊髓壓迫。肋骨、髂骨或鈦網(wǎng)植骨融合，前路給予鈦板螺釘內(nèi)固定。

2．后路內(nèi)固定、前路病灶清除、椎間植骨融合術(shù)：13例。手術(shù)步驟：以責(zé)任節(jié)段為中心脊柱后正中切口，顯露兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突和橫突，置入釘棒系統(tǒng)，椎板間植骨融合。開(kāi)胸或胸膜外病灶清除、植骨融合操作與上述相同。

3．后路病清、椎間植骨融合、內(nèi)固定術(shù)：51例。手術(shù)步驟：以責(zé)任節(jié)段為中心脊柱后正中切口，顯露兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突和橫突，置入椎弓根螺釘。切除責(zé)任節(jié)段棘突，打開(kāi)一側(cè)或雙側(cè)椎板，顯露神經(jīng)根后，牽拉保護(hù)脊髓及神經(jīng)根后進(jìn)入病椎椎間隙，充分病清。椎間自體骨、同種異體骨、人工骨指骨。安裝釘棒系統(tǒng)。

四、術(shù)后處理

術(shù)中獲得病灶組織均送檢病理及改良羅氏培養(yǎng)。給予骨科截癱患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理，預(yù)防肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓、褥瘡等，并囑患者吹氣球改善開(kāi)胸術(shù)后肺功能情況，視肌力恢復(fù)情況給予康復(fù)鍛煉。術(shù)后引流管留置時(shí)間4～13 d，平均5 d，引流管拔除指征為24 h引流量<20 ml，或者引流液顏色淡黃并<50 ml。術(shù)后絕對(duì)臥床8～16周，平均10周，佩戴支具逐步下地鍛煉，支具佩戴時(shí)間≥3個(gè)月。術(shù)后前3個(gè)月每月復(fù)查一次X線、血常規(guī)、肝腎功能、ESR、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。術(shù)后第3個(gè)月進(jìn)行一次胸椎CT復(fù)查，觀察植骨融合情況。此后每2～3個(gè)月復(fù)查一次上述指標(biāo)，神經(jīng)癥狀改善不佳者采用MRI復(fù)查。復(fù)治及耐藥患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果或者《耐藥結(jié)核病 WHO 2011指南》[3]予以調(diào)整用藥。門(mén)診復(fù)查并督導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核藥物治療12～18個(gè)月。

五、隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后第1、2、3、6、9、12個(gè)月，以后每隔6個(gè)月隨訪1次。本研究中隨訪時(shí)間12～28個(gè)月，平均14個(gè)月。統(tǒng)計(jì)每位患者的截癱時(shí)間，截癱時(shí)間指患者截癱發(fā)生至手術(shù)治療的時(shí)間間隔。觀察指標(biāo)：(1) 神經(jīng)功能恢復(fù)情況[按照美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)《2000年脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行分級(jí)，簡(jiǎn)稱“ASIA分級(jí)”]；(2)疼痛緩解情況[采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)]；(3)影像學(xué)指標(biāo)：X線或CT判斷植骨融合情況、后凸角度(Cobb角)及體內(nèi)植入物狀態(tài)。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)末次隨訪ASIA分級(jí)與術(shù)前1天的差異；采用有序logistic回歸，檢驗(yàn)截癱時(shí)間與末次隨訪ASIA分級(jí)的相關(guān)性；采用配對(duì)t檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)術(shù)后3周、末次隨訪時(shí)Cobb角和VAS評(píng)分與術(shù)前的差異。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)效果

術(shù)后3周及末次隨訪VAS評(píng)分及Cobb角較術(shù)前改善。67例患者均獲得骨性融合，融合時(shí)間3～6個(gè)月，平均(3.81±1.43)個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。

Cobb角術(shù)后3周為(14.92±9.12)°、末次隨訪為(16.45±9.18)°，分別與術(shù)前(23.18±12.07)°比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

VAS評(píng)分術(shù)后3周為(3.42±0.99)分、末次隨訪為(1.75±0.62)分，分別與術(shù)前(6.83±1.40)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 67例胸椎結(jié)核合并截癱患者手術(shù)前后Cobb角及VAS評(píng)分情況

注 采用配對(duì)t檢驗(yàn)，與術(shù)前比較，a:t=3.58，P<0.05；b：t=10.92，P<0.05；c：t=2.99，P<0.05；d：t=11.70，P<0.05

二、神經(jīng)功能恢復(fù)情況

統(tǒng)計(jì)患者截癱時(shí)間、術(shù)前1 d及末次隨訪ASIA分級(jí)情況(表2)。

術(shù)前1 d ASIA評(píng)分A級(jí)3例，B級(jí)10例，C級(jí)32例，D級(jí)22例，E級(jí)0例；末次隨訪ASIA評(píng)分A級(jí) 0例，B級(jí)0例，C級(jí)3例，D級(jí)6例，E級(jí)58例。將ASIA分級(jí)A～E級(jí)表述為1～5，對(duì)術(shù)前1天及末次隨訪時(shí)ASIA分級(jí)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，結(jié)果患者末次隨訪ASIA分級(jí)較術(shù)前1天明顯改善(術(shù)前1天中位數(shù)為3，末次隨訪中位數(shù)為5)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.246，P<0.05)。

患者截癱時(shí)間為1～24周，中位截癱時(shí)間為6周，平均(7.87±4.90)周。以截癱時(shí)間和術(shù)前1 d ASIA分級(jí)(5分類有序變量)為自變量，以末次隨訪AISA分級(jí)為應(yīng)變量(5分類有序變量)，采用有序logistic回歸分析，結(jié)果為：β=0.051，χ2=0.269，P=0.604?；颊呓匕c時(shí)間與末次隨訪ASIA分級(jí)無(wú)相關(guān)性，P>0.05。

討 論

一、脊柱結(jié)核合并截癱的分型及神經(jīng)功能損傷分級(jí)

脊柱結(jié)核合并截癱常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為胸腹部束帶感、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙和括約肌功能障礙。在體征上表現(xiàn)為雙下肢肌力不同程度下降，肌張力輕中度增高，病理征陽(yáng)性，腱反射亢進(jìn)；其中嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌力、肌張力同時(shí)消失，表現(xiàn)為軟癱。

圖1～11 典型病例介紹?；颊?，女，56歲。因腰背痛伴雙下肢無(wú)力4個(gè)月、尿潴留3 d 入院。術(shù)前診斷為：胸椎10、11結(jié)核合并不全截癱(ASIA分級(jí)C級(jí))；雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。圖1為術(shù)前CT矢狀面掃描圖像，提示胸椎10、11椎間隙狹窄，椎體相對(duì)緣骨質(zhì)破壞；圖2、3為CT橫斷面掃描圖像，提示椎體骨質(zhì)破壞、椎管前壁缺損，病變組織進(jìn)入椎管。圖4～6為術(shù)前MR成像，提示胸椎10、11間盤(pán)、椎體骨質(zhì)破壞，椎旁炎癥反應(yīng)，病灶向后突出進(jìn)入椎管、壓迫胸髓，胸髓受壓段T2WI未顯示高信號(hào)脊髓水腫變性表現(xiàn)。經(jīng)HREZ抗結(jié)核化療3周，排除手術(shù)禁忌證后行后路胸腰椎內(nèi)固定聯(lián)合開(kāi)胸病灶清除、自體肋骨植骨手術(shù)，術(shù)后2周后ASIA分級(jí)恢復(fù)至D級(jí)，術(shù)后4周恢復(fù)至E級(jí)。圖7～9為術(shù)后12個(gè)月CT掃描圖像，提示內(nèi)固定、植骨位置好，椎間高度無(wú)丟失，自體肋骨骨性融合，椎管不受壓，椎旁無(wú)增厚。圖10、11為術(shù)后12個(gè)月末次隨訪時(shí)X線攝片，顯示內(nèi)固定位置好，植骨融合效果確切

臨床常用的脊柱結(jié)核合并截癱分型為1967年Hodgson等提出的Hodgson分型[4-5]：(1)病變活動(dòng)型(A型)：指椎體或椎弓根病變尚在活動(dòng)期，結(jié)核滲出及肉芽組織逐漸增多，造成脊髓壓迫，包括髓外壓迫型(A1型)和硬膜外穿透型(A2型)兩個(gè)亞型；(2)病變治愈型(B型)：指椎體或椎弓根的結(jié)核病灶已愈合，但伴有嚴(yán)重的后凸形或椎管內(nèi)殘留纖維增生，硬膜增厚和脊髓磨損等原因造成脊髓壓迫引起截癱，包括骨嵴橫斷性壓迫型(B1型)和肉芽組織包繞壓迫型(B2型)兩個(gè)亞型。其中A1型截癱主要是由軟性致壓物(膿液、干酪物質(zhì)和肉芽組織)、部分硬性致壓物(椎體死骨和壞死椎間盤(pán))或脊柱局部骨質(zhì)破壞產(chǎn)生的后凸畸形、椎間關(guān)節(jié)脫位對(duì)脊髓的壓迫所致，該型在臨床中最為常見(jiàn)，本研究回顧性分析的患者資料顯示均為A1型。

表2 67例胸椎結(jié)核病變活動(dòng)型合并截癱患者截癱時(shí)間、術(shù)前1 d與末次隨訪ASIA分級(jí)數(shù)據(jù)

注 截癱時(shí)間指患者截癱發(fā)生至手術(shù)治療的時(shí)間間隔

對(duì)于脊柱結(jié)核患者，神經(jīng)功能障礙多數(shù)是逐步出現(xiàn)的，較少出現(xiàn)急性損傷，因此ASIA分級(jí)可能無(wú)法準(zhǔn)確反映脊柱結(jié)核患者神經(jīng)功能障礙的病變特點(diǎn)。Jain與Sinha[6]在ASIA分級(jí)基礎(chǔ)上提出，將截癱神經(jīng)功能障礙分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)，患者未意識(shí)到神經(jīng)功能障礙，臨床查體出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷表現(xiàn)；Ⅱ級(jí)，患者可獨(dú)立行走，但有感覺(jué)障礙，伴肌力下降，主要肌力3級(jí)或3級(jí)以上，對(duì)于四肢癱患者上肢肌力可對(duì)抗重力，四肢癱患者肌力評(píng)分為60～100分，下肢截癱患者肌力評(píng)分為80～100分，依據(jù)ASIA皮節(jié)關(guān)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行感覺(jué)評(píng)分；Ⅲ級(jí)，患者無(wú)法自主離床，感覺(jué)障礙，肌力在3級(jí)以下，四肢癱患者肌力評(píng)分為0～30分，下肢截癱患者肌力評(píng)分為50～80分，感覺(jué)評(píng)分同Ⅱ級(jí)描述；Ⅳ級(jí)，患者無(wú)法自主離床，伴嚴(yán)重感覺(jué)喪失，可伴壓瘡，四肢癱患者肌力評(píng)分為0分，下肢截癱患者肌力評(píng)分為50分，病變累及脊髓側(cè)索和后索；V級(jí)，患者肌力0級(jí)，深淺感覺(jué)喪失，可合并膀胱及腸道括約肌功能障礙，四肢或下肢可出現(xiàn)屈肌痙攣、遲緩性癱瘓。如出現(xiàn)膀胱及腸道括約肌功能障礙、屈肌痙攣情況，即使存在部分運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能，仍評(píng)為V級(jí)。對(duì)于Jain與Sinha[6]提出的神經(jīng)功能分級(jí)，可能更加適用于脊柱結(jié)核合并癱瘓患者。但本研究限于回顧性分析，現(xiàn)有臨床資料無(wú)法將患者進(jìn)行分級(jí)，需要進(jìn)一步研究予以佐證。

二、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

截癱發(fā)生后在有效抗結(jié)核治療下，何時(shí)實(shí)施手術(shù)治療是目前的關(guān)注點(diǎn)。換言之，截癱時(shí)間的長(zhǎng)短是否對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)造成嚴(yán)重影響。

創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷大多誘因?yàn)樗查g暴力損傷，發(fā)病急驟、脊髓壓迫嚴(yán)重。骨質(zhì)、間盤(pán)等硬性致壓物的存在使得脊髓中白質(zhì)、灰質(zhì)出現(xiàn)不同程度缺血、缺氧改變。由于中樞神經(jīng)細(xì)胞的不可再生性，隨著時(shí)間的推移，神經(jīng)功能不能恢復(fù)或僅能部分恢復(fù)。故創(chuàng)傷性脊髓損傷需急診手術(shù)治療，盡量縮短截癱發(fā)生至手術(shù)的時(shí)間，以挽救神經(jīng)功能。

與之不同的是，脊柱結(jié)核具有其特征性的病理生理過(guò)程，多由于軟性致壓物(膿腫、干酪樣物質(zhì)、炎性肉芽組織、壞死的椎間盤(pán))的逐漸生成，從而產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀。其過(guò)程是緩慢、逐漸發(fā)生的，其神經(jīng)功能障礙也多為不全癱。術(shù)前CT、MR可見(jiàn)椎管內(nèi)占位，脊髓受壓，但在MR T2WI上少見(jiàn)脊髓受壓節(jié)段髓內(nèi)高信號(hào)，無(wú)明顯脊髓水腫變性的表現(xiàn)。脊髓無(wú)信號(hào)改變者術(shù)后神經(jīng)功能大多能夠在短期內(nèi)開(kāi)始恢復(fù)，預(yù)后較好。如出現(xiàn)脊髓變性的患者術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)后較差[7-8]。Jain等[9]依據(jù)MRI所顯示的脊柱結(jié)核硬膜外致壓物的信號(hào)特點(diǎn)，將致壓物分為濕性壓迫和干性壓迫。其中膿液、炎性肉芽組織等在T2WI時(shí)表現(xiàn)為高信號(hào)，稱為濕性壓迫，此類患者保守治療及手術(shù)治療均預(yù)后良好。干酪樣組織、死骨、纖維瘢痕等在T2WI時(shí)表現(xiàn)為低信號(hào)或等信號(hào)，稱為干性壓迫，若聯(lián)合抗結(jié)核治療行早期手術(shù)減壓，神經(jīng)功能預(yù)后仍良好。少數(shù)合并椎間關(guān)節(jié)脫位、嚴(yán)重后凸畸形骨棘壓迫硬膜的患者，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)可能與創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷類似。

抗結(jié)核藥物化療是治療脊柱結(jié)核和防止其復(fù)發(fā)的基石，大部分患者可通過(guò)藥物化療而治愈。脊髓炎性水腫期時(shí)，患者脊髓形態(tài)正常，此時(shí)抗結(jié)核治療效果好，患者神經(jīng)功能障礙較輕，恢復(fù)較快[10]。但抗結(jié)核保守治療并不能阻止脊柱后凸畸形及截癱的發(fā)生。Tuli[10]提出，先行抗結(jié)核治療、臥床休息及營(yíng)養(yǎng)支持治療4～6周，若患者神經(jīng)功能開(kāi)始恢復(fù)，則繼續(xù)抗結(jié)核治療，若患者神經(jīng)功能無(wú)恢復(fù)或進(jìn)行性加重，則考慮手術(shù)治療。因病情需要手術(shù)治療的患者，術(shù)前最好接受8～12周的藥物治療，防止結(jié)核分枝桿菌播散，以利于提高治愈率；在行2～4周化療后近期療效良好的患者亦可早期進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)化療9～18個(gè)月[11-12]。Sai Kiran等[13]提出，截癱的恢復(fù)情況不為截癱癥狀的持續(xù)時(shí)間所影響，即使部分患者截癱的持續(xù)時(shí)間超過(guò)4個(gè)月，亦能取得明顯的神經(jīng)功能改善。Moon[14]提出，對(duì)于脊柱結(jié)核早期活動(dòng)性病變，截癱多由膿腫等軟性壓迫物所致，有效的抗結(jié)核治療，其效果等同于減壓手術(shù)，而對(duì)于超過(guò)6個(gè)月的脊柱結(jié)核伴截癱患者而言，療效很差。Alici等[15]認(rèn)為，應(yīng)爭(zhēng)取在脊髓神經(jīng)功能受損出現(xiàn)的3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)才能較好地改善膀胱功能，甚至有為搶救神經(jīng)功能而僅抗結(jié)核治療6～18 h即行急診手術(shù)的報(bào)告。

我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，老年人骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病年齡逐漸推遲；胸椎結(jié)核因解剖因素病情相對(duì)復(fù)雜，常常合并活動(dòng)性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜腦炎、椎旁巨大膿腫、心腦血管基礎(chǔ)疾病等。甚至部分患者存在手術(shù)禁忌證，無(wú)法盡早手術(shù)，需排除手術(shù)禁忌證后再行手術(shù)治療。例如，患者存在活動(dòng)性肺結(jié)核仍處于大量排菌期、急性的血行播散性肺結(jié)核、急性結(jié)核性腦膜腦炎、患者結(jié)核中毒癥狀進(jìn)行性加重、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫疾病并且仍在接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療、嚴(yán)重的心腦血管慢性疾病等。因此患者截癱發(fā)生后至手術(shù)的時(shí)間被迫延長(zhǎng)。依據(jù)本研究結(jié)果，截癱時(shí)間對(duì)于遠(yuǎn)期脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)無(wú)相關(guān)性影響。那么對(duì)于上述患者，在有效抗結(jié)核治療下，排除手術(shù)禁忌證后，盡早進(jìn)行脊髓減壓手術(shù)，遠(yuǎn)期將可獲得良好的神經(jīng)功能恢復(fù)。

三、胸椎結(jié)核合并截癱患者的預(yù)后

本研究患者末次隨訪ASIA分級(jí)較術(shù)前1 d明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并且患者截癱時(shí)間與末次隨訪ASIA分級(jí)無(wú)相關(guān)性。故筆者認(rèn)為，對(duì)于胸椎結(jié)核病變活動(dòng)型合并截癱患者行脊髓減壓內(nèi)固定手術(shù)治療后，截癱時(shí)間對(duì)于遠(yuǎn)期脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)無(wú)相關(guān)性影響。這與李大偉等[16]對(duì)于78例脊柱結(jié)核合并截癱患者外科治療療效分析的結(jié)果相同?？梢哉J(rèn)為，在有效的抗結(jié)核治療下，制定個(gè)性化手術(shù)方案，術(shù)中對(duì)責(zé)任節(jié)段予充分減壓，術(shù)后胸椎結(jié)核合并截癱患者的預(yù)后良好，均可達(dá)到良好的神經(jīng)功能恢復(fù)、脊柱穩(wěn)定性重建的目的。

本研究中有3例患者術(shù)后恢復(fù)至C級(jí)，其中術(shù)前A級(jí)2例，術(shù)前B級(jí)1例；6例患者恢復(fù)至D級(jí)，其中術(shù)前A級(jí)1例，B級(jí)3例，C級(jí)1例，D級(jí)1例?；颊呱窠?jīng)功能雖未能達(dá)到E級(jí)，但較術(shù)前均有不同程度恢復(fù)。1例患者術(shù)前1天ASIA分級(jí)D級(jí)的患者截癱時(shí)間達(dá)15周，術(shù)前化療3周，術(shù)后3周時(shí)ASIA分級(jí)為B級(jí)；但經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療、積極功能鍛煉，術(shù)后12個(gè)月末次隨訪時(shí)ASIA分級(jí)恢復(fù)至D級(jí)。

四、本研究的不足

本研究存在如下不足：未對(duì)患者年齡、性別、化療方案、手術(shù)具體方案等多因素納入分析；文中截癱時(shí)間的概念仍比較粗糙，加之樣本量較少，對(duì)于胸椎結(jié)核病變活動(dòng)型合并截癱患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，仍需著重對(duì)截癱神經(jīng)功能分型及影像學(xué)中脊髓受壓具體情況進(jìn)一步分析。

綜上所述，對(duì)于胸椎結(jié)核病變活動(dòng)型合并截癱患者，術(shù)前截癱時(shí)間與遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)無(wú)明顯相關(guān)性。給予規(guī)律全程抗結(jié)核治療和及時(shí)實(shí)施病灶清除脊髓減壓內(nèi)固定手術(shù)，可以獲得良好的神經(jīng)功能恢復(fù)、脊柱穩(wěn)定性重建和結(jié)核治愈的效果。

志謝 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院流行病研究室康萬(wàn)里助理研究員對(duì)本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)方面進(jìn)行了具體的幫助！

[1] Jain AK. Treatment of tuberculosis of the spine with neurolo-gic complications. Clin Orthop Relat Res，2002,(398):75-84.

[2] Baranowski P. Application of the International Standards for the Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injuries (the ASIA scale). Ortop Traumatol Rehabil, 2000,2(1):31-34.

[3] WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Commmittee. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: 2011 update.Geneva: World Health Organization,2011.

[4] Hodgson AR, Skinsnes OK, Leong CY. The pathogenesis of Pott’s paraplegia.J Bone Joint Surg Am, 1967,49(6):1147-1156.

[5] Hodgson AR, Yau A. Pott’s paraplegia: a classification based upon the living pathology. Paraplegia, 1967,5(1):1-16.

[6] Jain AK, Sinha S. Evaluation of paraplegia grading systems in tuberculosis of the spine. Spinal Cord, 2005, 43(6):375-380.

[7] 許建中,張澤華,周強(qiáng),等.手術(shù)治療脊柱結(jié)核伴截癱的療效分析. 重慶醫(yī)學(xué),2007,369(11):1005-1007.

[8] Jain AK, Kumar J. Tuberculosis of spine: neurological deficit. Eur Spine J，2013,22 Suppl 4:S624-633.

[9] Jain AK, Jena A, Dhammi IK. Correlation of clinical course with magnetic resonance imaging in tuberculous myelopathy. Neurol India,48(2):132-139.

[10] Tuli SM. Treatment of neurological complications in tuberculosis of the spine. J Bone Joint Surg Am,1969,51(4):680-692.

[11] 馬遠(yuǎn)征.重視脊柱結(jié)核 提高診療水平.中國(guó)防癆雜志,2013,35(5):297-298.

[12] 秦世炳.重視肺外結(jié)核病并規(guī)范骨關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床診治．中國(guó)防癆雜志，2014，36(8)：655-658．

[13] Sai Kiran NA, Vaishya S, Kale SS, et al. Surgical results in patients with tuberculosis of the spine and severe lower-extremity motor deficits: a retrospective study of 48 patients.J Neurosurg Spine, 2007,6(4):320-326.

[14] Moon MS. Tuberculosis of the spine. Controversies and a new challenge.Spine,1997, 22(15):1791-1797.

[15] Alici E, Akcali O,Tatari H, et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of surgical treatment of vertebral tuberculosis: retrospective analysis of 434 cases. Arch Orthop Trauma Surg, 2001,121(1/2):65-66.

[16] 李大偉,馬遠(yuǎn)征,李力韜,等.脊柱結(jié)核伴截癱外科治療的療效分析.中華骨科雜志, 2014, 34(2):156-161.

(本文編輯：范永德)

Analysis on efficacy of surgical treatment in patients with focus-active thoracic vertebral tuberculosis combined with para-plegia

YANGuang-xuan,QINShi-bing,DONGWei-jie,LANTing-long,FANJun,TANGKai,LIYuan,XUShuang-zheng.

DepartmentofOrthopedicsofBeijingChestHospital，CapitalMedicalUniversity；BeijingBoneandJointTuberculosisDiagnosisandTreatmentCenter，Beijing101149，ChinaCorrespondingauthor：QINShi-bing，Email：qinsb@sina.com

Objective To investigate the efficacy of surgical treatment in patients with focus-active thoracic vertebral tuberculosis combined with paraplegia and the impact of paraplegia time on neurological function recovery. Methods From Jan 2011 to Jan 2014, 67 patients with focus-active thoracic vertebral tuberculosis combined with paraplegia had taken in surgical treatment in the department of orthopedics of Beijing Chest Hospital, Capital Medical University. All the patients were followed up by clinical and radiography for an average period of 14 (12-28) months. And all of them had taken in surgical treatment after received preoperative chemotherapy for more than 2 weeks, and the toxic symptom alleviated. The clinical outcomes of the surgical treatment was analyzed by visual analogue scale (VAS), Cobb angle, paraplegia time and ASIA scale. The Cobb angle and the VAS score were analyzed by the Paired Samplesttest. The Wilcoxon test was applied to analyze the differences of ASIA scale between before operation and the final follow-up. The ordinal logistic test was used to analyze the correlation of the paraplegia time and the ASIA scale at the final follow-up. Results The Cobb angle (23.18±12.07)° had satisfactory improvement at 3 weeks after operation (14.92±9.12)° and at the final follow-up (16.45±9.18)°,t:3.58 and 2.99,P<0.05. The VAS (6.83±1.40) also improved significantly at 3 weeks after operation (3.42±0.99) and at the final follow-up (1.75±0.62),t:10.92 and 11.70,P<0.05.The ASIA scale showed significant difference between one day before operation and the final follow-up by the Wilcoxon test (A scale in 3 patients, B scale in 10 patients, C scale in 33 patients, D scale in 21 patients one day before the operation, and A scale and B scale in 0 patients, C scale in 3 patients, D scale in 6 patients, E scale in 58 patients at the final follow-up),Z=7.246，P<0.05. The average paraplegia time was (7.87±4.90) (1 to 24) weeks. The final ASIA scale showed uncorrelated with the para-plegia time by the ordinal logistic test (β=0.051,χ2=0.269,P=0.604). All the 67 cases had achieved rigid bony fusion, the average time was (3.81±1.43) (3 to 6) months. And there was no recurrence case. Conclusion The debridement, decompression and internal fixation surgery can achieve well clinical efficacy and recovery of neural function in the patients with focus-active thoracic vertebral tuberculosis combined with paraplegia. The paraplegia time had no significant effect on the neurological recovery.

Tuberculosis, spinal/surgery； Thoracic vertebral； Paraplegia； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.002

北京市科技計(jì)劃課題(D141107005214002)

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科

秦世炳，Email: qinsb@sina.com

2014-12-26)