醫(yī)院－社區(qū)聯(lián)動(dòng)護(hù)理干預(yù)對(duì)PCI術(shù)后病人用藥依從性的影響

黎 琴，鐘美容，鄧秋蘭，韋麗華，韓 菲，寧余音

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療（percutanenous coronary intervention，PCI）是冠心病治療的主要手段。隨著支架技術(shù)的進(jìn)步、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累、藥物支架的改進(jìn)，支架已經(jīng)越來越多地應(yīng)用到臨床［1］。因其具有安全性能好、創(chuàng)傷性小、簡(jiǎn)便易行等優(yōu)點(diǎn)，易被病人接受。然而研究表明，大部分病人在術(shù)后1年停止服用相關(guān)藥物，從而使術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月～18個(gè)月成為心臟不良事件的高發(fā)期［1］。藥物治療是維持PCI術(shù)后病人手術(shù)成功的重要因素，能有效緩解心絞痛，改善心功能及生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，已被大量臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)踐所證實(shí)。有研究表明，出院后遵醫(yī)囑用藥的病人，生活質(zhì)量明顯高于不遵醫(yī)行為的病人［2］。因此，有必要對(duì)PCI術(shù)后病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提高病人服藥依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)。我院2011年8月—2012年8月對(duì)40例PCI術(shù)后病人進(jìn)行醫(yī)院－社區(qū)聯(lián)動(dòng)護(hù)理干預(yù)，將出院后病人的資料轉(zhuǎn)交給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，由社區(qū)指定的護(hù)理人員進(jìn)行延續(xù)性管理，12個(gè)月后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，病人服藥依從性及生活質(zhì)量明顯提高。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年8月—2012年8月在我院心血管內(nèi)科成功行PCI術(shù)病人80例，年齡42歲～72歲（66.2歲±2.7歲）。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。兩組病人在性別、年齡、病程、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)；②屬于藥物治療適應(yīng)證；③意識(shí)清楚，有認(rèn)知能力；④資料齊全且自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史；②有認(rèn)知功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 住院期間護(hù)理干預(yù) 兩組病人住院期間均行PCI術(shù)，按醫(yī)囑服藥。服用藥物包括β受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥、抗血小板藥及他汀類藥物等。出院前均由心內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行健康教育和服藥指導(dǎo)并囑其定時(shí)復(fù)診。

1.2.2 出院后護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療，囑其定期復(fù)診。觀察組采用醫(yī)院－社區(qū)聯(lián)動(dòng)護(hù)理干預(yù)模式。由社區(qū)護(hù)理人員定期進(jìn)行電話隨訪或上門隨訪，時(shí)間為12個(gè)月，方法如下。①病人出院后由科室將病人資料（姓名、性別、年齡、確診疾病、地址、聯(lián)系電話、出院時(shí)間及藥物名稱、劑量與用法等）轉(zhuǎn)交給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，由社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行連續(xù)性護(hù)理，構(gòu)建醫(yī)院－社區(qū)聯(lián)動(dòng)護(hù)理干預(yù)模式。②社區(qū)護(hù)理人員定期進(jìn)行電話隨訪或入戶跟蹤隨訪，出院后每月進(jìn)行1次家訪，對(duì)特殊病人每周上門隨訪1次，隨訪時(shí)間為12個(gè)月。隨訪期間，根據(jù)不同病人病情變化，由醫(yī)生對(duì)治療藥物進(jìn)行調(diào)整。隨訪內(nèi)容包括：①發(fā)放醫(yī)院和社區(qū)護(hù)士聯(lián)系方式，并告知病人和家屬如對(duì)服藥有疑問可隨時(shí)打電話咨詢。②通過隨訪全面了解病人身體情況，是否定時(shí)定量服用抗凝藥物，對(duì)每種藥物的用法及注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)是否了解。耐心解答病人提出的問題并詳細(xì)記錄每次回訪的內(nèi)容及反饋結(jié)果，為下次回訪提供依據(jù)。③了解病人服藥狀況，指導(dǎo)病人正確服藥，了解擴(kuò)張血管、抗凝、抗血小板、調(diào)脂等藥物的服用及藥物副反應(yīng)，并定期復(fù)查。④了解有無胸悶、胸痛等癥狀的發(fā)生，指導(dǎo)病人出現(xiàn)上述癥狀的處理方式，如立刻就地休息、舌下含服硝酸酯類藥物，如癥狀緩解不明顯應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。⑤定期在醫(yī)院?？普匍_座談會(huì)，由?？萍吧鐓^(qū)護(hù)理人員、病人及家屬或陪護(hù)人員參加。

1.2.3 觀察指標(biāo) 12個(gè)月后對(duì)兩組病人用藥依從性、心血管事件、再入院情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用藥依從性：①好，遵醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，定期復(fù)查，積極配合治療；②一般，因自身原因不能按時(shí)服藥，但尚能做到定期復(fù)查；③差，不能堅(jiān)持服藥和不按醫(yī)囑服藥，也不能定期復(fù)查。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

組別 例數(shù) 遵醫(yī)服藥例數(shù) 遵醫(yī)服藥率%觀察組40 34 85.0對(duì)照組 40 25 62.5注：χ2＝5.23，P＝0.022。表2 兩組病人干預(yù)過程中心血管事件及再入院情況比較 例組別 例數(shù) 心血管事件 再入院觀察組40 5 1對(duì)照組 40 13 7 000 P χ2值 4.588 5.0.032 0.025

3 討論

3.1 醫(yī)院－社區(qū)聯(lián)動(dòng)護(hù)理干預(yù)能提高病人服藥的依從性，促進(jìn)病人康復(fù) 服藥依從性會(huì)隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，隨著時(shí)間延長(zhǎng)、治療效果不佳使得病人的疾病不確定感增強(qiáng)，從而降低其服藥依從性［3］。研究顯示，大部分病人由于經(jīng)濟(jì)情況、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)等原因隨意改變用藥種類及時(shí)間，在服藥1年甚至不到1年的時(shí)候就停止用藥，導(dǎo)致病情反復(fù)，甚至加重病情［4，5］。這就要求醫(yī)務(wù)人員在病人出院后定期隨訪，對(duì)病人的依從性起到加強(qiáng)和監(jiān)督作用。表1結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后兩組病人服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)義（P＜0.05），說明觀察組遵醫(yī)服藥行為明顯優(yōu)于對(duì)照組。通過對(duì)兩組PCI術(shù)后不同時(shí)段遵醫(yī)行為進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，病人的遵醫(yī)行為逐漸下降。這可能是因?yàn)椴∪俗晕腋杏X良好而不再遵從醫(yī)囑，認(rèn)為放了支架后疾病已愈，產(chǎn)生了盲目樂觀心理，忽視了對(duì)高危因素和潛在并發(fā)癥的控制，表現(xiàn)為日常生活習(xí)慣不良、隨意停服藥物、對(duì)健康教育的依從性逐漸淡化。然而PCI并非一勞永逸，需要長(zhǎng)期按醫(yī)囑服藥，盡可能避免心血管事件及血管再狹窄的發(fā)生。本研究通過對(duì)病人進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，根據(jù)病人文化水平及認(rèn)知能力的不同，針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)，使其對(duì)本病有正確的認(rèn)識(shí)，糾正不良生活習(xí)慣，鼓勵(lì)并督促病人遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，從而提高病人服藥依從性，有利于疾病的康復(fù)。

3.2 醫(yī)院－社區(qū)聯(lián)動(dòng)護(hù)理干預(yù)能降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量 PCI是近年來發(fā)展較為迅速的一種冠狀動(dòng)脈疾病診療手法，可快速解除由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的動(dòng)脈管腔堵塞，從而達(dá)到通暢血流，有效改善心肌供血的目的［6］。許多冠心病病人因接受PCI治療而得以生存，但由于冠心病的危險(xiǎn)因素繼續(xù)存在，使得術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄率依然很高［7］。藥物治療是PCI術(shù)后最重要的治療措施，能減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低再入院率。表2結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后病人心血管事件及再入院情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，指導(dǎo)病人長(zhǎng)期正確用藥是護(hù)理干預(yù)的重要內(nèi)容，首先遵醫(yī)囑將所有的藥物分別按時(shí)間段列成表格并囑病人按時(shí)、按量服藥，并告知服藥的注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施等。如阿司匹林應(yīng)在飯后服用，以減輕對(duì)胃黏膜的刺激，注意觀察出血情況；他汀類降血脂藥物應(yīng)在飯后半小時(shí)服用，并觀察有無皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、肌肉酸痛等現(xiàn)象，定時(shí)檢查肝功能。每月1次電話隨訪時(shí)，詳細(xì)了解病人服藥情況，是否有不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，以便及時(shí)處理。通過聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，減少術(shù)后再狹窄及心血管事件發(fā)生，降低了再入院率，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 醫(yī)院－社區(qū)聯(lián)動(dòng)護(hù)理干預(yù)有利于病人堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，提高治療依從性 服藥依從性是指一個(gè)人所選擇的行為與臨床醫(yī)療處方的一致性［8］。PCI術(shù)后病人服藥依從性取決于多方面因素，與病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視程度、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度、病人的收入和文化程度、藥物治療效果等多種因素有關(guān)，而經(jīng)濟(jì)因素仍然是影響PCI術(shù)后病人服藥依從性的主要因素［9］。因此，護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)應(yīng)綜合考慮這些因素，進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，考慮到有些病人因家庭收入較低，不能堅(jiān)持服藥或私自更換便宜藥物，達(dá)不到治療效果，導(dǎo)致心血管事件再發(fā)生。應(yīng)根據(jù)病人的收入情況，以人為本，因人而異對(duì)癥下藥，解決病人存在的實(shí)際問題，采取各種確實(shí)有效的護(hù)理干預(yù)措施引導(dǎo)其遵醫(yī)囑用藥，強(qiáng)調(diào)用藥的必要性和重要意義，從而使病人積極配合，保證治療效果。

綜上所述，醫(yī)院－社區(qū)聯(lián)合護(hù)理干預(yù)是延續(xù)性護(hù)理中一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便易行的護(hù)理方式，是提升醫(yī)院服務(wù)形象的重要手段，對(duì)病情穩(wěn)定和恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用，有效促進(jìn)病人遵醫(yī)行為，提高生活質(zhì)量。

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