面部原發(fā)性皮膚γ/δT細胞淋巴瘤一例

陳敬德，杜 華，羅 洋，何春峰，宋凡君，辛 晴

面部原發(fā)性皮膚γ/δT細胞淋巴瘤一例

陳敬德，杜 華，羅 洋，何春峰，宋凡君，辛 晴

A case of primary cutaneous γ/δ T cell lymphoma in the face

淋巴瘤，T細胞，原發(fā)性

臨床資料

圖1 原發(fā)性皮膚γ/δT細胞淋巴瘤患者面額部皮損

患者，男，59歲，農(nóng)民。因面頸部斑塊、結(jié)節(jié)、潰瘍伴疼痛，間斷發(fā)熱2個月，于2015年6月就診。6個月前，無明顯誘因患者左側(cè)面頰部出現(xiàn)散在黃豆大小紅色結(jié)節(jié)，皮損不斷增多、增大形成斑塊，并逐漸蔓延至右側(cè)面頸部，部分皮損破潰形成潰瘍伴疼痛。在當?shù)蒯t(yī)院按濕疹給予藥物治療（具體不詳），療效欠佳；近2個月皮損加重并出現(xiàn)間斷發(fā)熱（體溫最高39℃，呈不規(guī)則熱），右側(cè)面頰皮損腫脹擠壓致右眼睜眼困難?；颊咦园l(fā)病以來精神差，食欲漸差，睡眠好，二便正常，體重未見明顯變化。既往有高血壓病病史6年，間斷服用降壓藥物（具體藥物及劑量不詳），目前血壓控制平穩(wěn)。否認特殊物質(zhì)接觸史及藥物過敏史。育有2子1女，配偶及子女均體健，個人史及家族史無特殊。系統(tǒng)查體：心、肺檢查未見異常，肝、脾肋下未觸及。鼻腔未見異常，副鼻竇區(qū)無壓痛，淺表淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科情況：雙側(cè)面頰部、右耳后多發(fā)性大小不等、形狀不規(guī)則的浸潤性紅色結(jié)節(jié)和斑塊，部分皮損表面潮濕、糜爛，有少量漿液性及血性滲出物和結(jié)痂（圖1）。實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)，生化，紅細胞沉降率檢查無異常；胸部X線、心電圖、腹部多譜勒超聲、胸腹部CT檢查均無異常；EB病毒檢測（-）；骨髓穿刺涂片細胞形態(tài)學檢查未見明顯異常。淺表淋巴結(jié)彩色多譜勒超聲示：雙側(cè)頜下、頸部、腋窩淋巴結(jié)增大（1.3 cm×0.5 cm），雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可見。右耳后皮損組織病理示：表皮壞死（組織層次不清），真皮血管周圍及皮下脂肪組織中見小圓形和中等大圓形的腫瘤細胞浸潤，細胞無異型性，未見到明顯病理性核分裂像 （圖2）。免疫組化染色示（圖3）：上皮成分（表皮及皮膚附屬器）CKp（+），圓形腫瘤細胞CD3（+）、CD8（+）、CD56（++）、CD20（-）、CD4（-），Ki67＞40%陽性，粒酶B（+），穿孔素散在（+），TIA-1（+）。特殊染色：PAS染色（-）、抗酸染色（-）。根據(jù)右耳后皮膚形態(tài)學改變結(jié)合免疫組化染色，病變符合皮膚T細胞淋巴瘤。結(jié)合臨床診斷為原發(fā)性皮膚γ/δT細胞淋巴瘤?；颊咿D(zhuǎn)入本院血液科住院治療，給予VELP （長春新堿、依托泊苷、門冬酰胺酶、潑尼松）方案化療，療程順利，患者左側(cè)面頰皮損較前略縮小，后由于經(jīng)濟原因放棄治療，失訪。

圖2 原發(fā)性皮膚γ/δT細胞淋巴瘤患者皮損組織病理（HE染色）

討論

皮膚γ/δT細胞淋巴瘤是起源于γ/δ T細胞的一組EB病毒陰性的皮膚外周T細胞淋巴瘤，是一種罕見的高度惡性腫瘤。在2005年WHO-EORTC皮膚腫瘤病理學和遺傳學最新分類中作為暫定類型，約占皮膚T細胞淋巴瘤的5%[1]。臨床上呈現(xiàn)侵襲性進程，進展迅速，病死率高，生存時間約為15個月。皮膚損害主要發(fā)生于上、下肢，偶或泛發(fā)，累及軀干，常表現(xiàn)為蕈樣肉芽腫樣斑塊、皮下結(jié)節(jié)或潰瘍性腫瘤。臨床早期診斷依靠皮損外觀比較困難，有時發(fā)疹前數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)頑固而持續(xù)的瘙癢，藥物治療效果欠佳，但有少數(shù)患者不癢或不經(jīng)常瘙癢，臨床表現(xiàn)類似神經(jīng)性皮炎、脂溢性皮炎、播散性濕疹、扁平苔蘚、毛發(fā)紅糠疹、皮膚異色病、多形紅斑、魚鱗病等，給早期診斷帶來了一定的困難，所以本例患者早期在當?shù)蒯t(yī)院被誤診為“濕疹”。該類疾病的診斷一定要結(jié)合組織病理及免疫組化染色，其組織病理可見3種主要的組織學模式：親表皮型、侵犯真皮和（或）皮下脂肪組織型。在患者的不同病灶或同一病灶中常常可見到一種以上的組織病理學模式[2]。腫瘤細胞常呈中等或大細胞形狀，染色質(zhì)粗燥、團塊狀。具有泡狀核和顯著核仁的原始細胞少見。凋亡和壞死常見，常侵及血管。腫瘤細胞免疫表型特點：CD3（+）、CD2（+）、CD5（-）、CD7（±）、CD56（+）。通常缺乏CD4和CD8，僅部分表達CD8。細胞毒蛋白TLA-1、粒酶B和穿孔素強表達。EB病毒一般陰性[3]。而本例患者疾病呈侵襲性過程，CD4（-）、CD8（+）細胞散在陽性、CD3（+）、CD56強陽性，同時EBER（-），病變始終以面頰部皮膚為主，未累及鼻部等其他器官。結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理學和免疫組化染色的結(jié)果，最終診斷為非霍奇金淋巴瘤——皮膚γ/δT細胞淋巴瘤。

目前該病的主要治療方法常采用聯(lián)合化療，如COPP(環(huán)磷酰胺、長春新堿、甲基芐肼和潑尼松)或MOPP（氮芥、長春新堿、潑尼松、丙卡巴肼）、CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和潑尼松）等。隨著對抗腫瘤免疫機制的深入了解和原發(fā)性皮膚γ/δT細胞淋巴瘤生物學特性的研究，腫瘤的免疫生物治療如細胞因子療法、單克隆抗體療法、腫瘤疫苗治療等已取得很大的發(fā)展[4]。但如果患者表現(xiàn)出對化療極不敏感的情況，即化療僅能獲得短暫的部分緩解，而后迅速進展，且病灶累及更廣的范圍，則多提示預后不良。

[1] Ralfkiaer E, Wollf-Sneedorff A, Thomsen K. T-cell receptor gamma

delta-positive peripheral T-cell lymphomas presenting in the skin:a clinical.histological and inanunophenotypie study [J]. Exp Dermatol, 1992,1(1):31-36.

[2] 趙辨. 中國臨床皮膚病學 [M]. 南京:江蘇科學技術(shù)出版, 2010:1682-1684.

[3] 廖松林. 譯. WHO皮膚腫瘤病理學和遺傳學 [M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:210-212, 218.

[4] 梁潔, 楊慧蘭, 王俊杰, 等. 面部原發(fā)性皮膚T細胞淋巴瘤1例 [J].中國皮膚性病學雜志, 2005, 12(19):746-748.

（本文編輯 祝賀）

提高梅毒檢測質(zhì)量 控制梅毒疾病傳播

今年6月，為進一步控制艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播，率先消除兒童新發(fā)感染，衛(wèi)生和計劃生育委員會決定自2015年起在全國全面開展預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作。由于梅毒在早期階段可實現(xiàn)治愈，盡早進行梅毒篩查和診斷，及早預防和治療，對盡早切斷傳染源，有效控制梅毒的傳播意義重大。

在日前舉辦的“第十屆全國檢驗與臨床學術(shù)會議暨2015年中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師年會”上，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗學部主任潘世揚教授分享了Elecsys?Syphilis梅毒螺旋體抗體檢測多中心研究結(jié)果，以及高敏感性與高特異性梅毒篩查手段的臨床應用價值，以期指導臨床實踐。

梅毒檢測方法不一，電化學發(fā)光法成為國際主流

實驗室中常用的梅毒檢測主要分為病原體檢測與血清學檢測。由于大多數(shù)梅毒感染者早期無癥狀，使病原體檢測無從實施，血清學檢測成為實驗室診斷梅毒的主要手段。血清學檢測分為梅毒螺旋體非特異性抗體檢測和梅毒螺旋體特異性抗體檢測。臨床檢測工作中，梅毒篩查與診斷有按照梅毒非特異性抗體和梅毒特異性抗體檢測的先后次序，人為地將這兩種路徑稱為反向檢測和正向檢測兩種檢測順序。

相比于傳統(tǒng)手工檢測，其中梅毒化學發(fā)光免疫分析法/電化學發(fā)光免疫法（TPCLIA/TPECLIA）具有自動化和高通量的特點，實現(xiàn)了高樣本量條件下的低成本，從高端醫(yī)院到普通醫(yī)院都可以使用；全封閉檢查體系使臨床檢驗醫(yī)師避免直接接觸病人血液；定量結(jié)果非常客觀，同時可檢測免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白M（IgM）抗體，因此可用于診斷早期梅毒感染。

目前，對于梅毒實驗室篩查與診斷流程，越來越多地傾向于用梅毒螺旋體特異性抗體檢測在線的反向檢測流程。如歐洲推薦TPEIA 或TPHA（凝集法)用于篩查，條件允許的情況下可做其他檢測，結(jié)果不一致時用免疫印跡法排除；現(xiàn)在，包括美國在內(nèi)的大多數(shù)國家，基本上首先采用梅毒螺旋體特異性抗體進行篩查，對于陽性的結(jié)果再采用梅毒非特異性抗體檢測，以主要用于臨床抗梅毒治療的療效觀察。

《2014年歐洲梅毒管理指南》明確指出，自動化化學發(fā)光檢測已經(jīng)用于歐洲許多大型實驗室，尤其適合對無癥狀人群和獻血者進行高通量篩查。加利福尼亞大學公共健康學系性傳播疾病控制機構(gòu)對1996——2009年美國梅毒檢測方法的變化進行了研究，發(fā)現(xiàn)化學發(fā)光法的測試數(shù)量逐年增加?，F(xiàn)在，電化學發(fā)光法已被絕大多數(shù)醫(yī)院和檢測機構(gòu)采用。

強有力循證醫(yī)學證據(jù)：Elecsys?Syphilis梅毒螺旋體抗體檢測多中心研究結(jié)果出爐

作為梅毒反向檢測的新成員與有力補充，羅氏診斷Elecsys?Syphilis梅毒螺旋體抗原特異性抗體電化學發(fā)光檢測試劑盒于 2014 年 8 月正式在中國獲批上市。該技術(shù)使用雙抗原夾心法檢測梅毒螺旋體總抗體，血清樣本僅需10μl，在18 min時間內(nèi)即可完成整個檢測過程。

2015年1月，《Clinical and Vaccine Immunology》雜志發(fā)表了一項由全球6個國家8家研究中心參與的梅毒檢測國際多中心研究結(jié)果，將Elecsys? Syphilis梅毒螺旋體抗體檢測與其他方法學梅毒檢測試劑比對，并對其敏感性及特異性進行比較評估。結(jié)果顯示，其在所有實驗室中的敏感度結(jié)果均達到100%，并且可100%檢測出不同分期梅毒樣本，此外，其在獻血員樣本和常規(guī)樣本中的總體特異性分別達到99.93%和99.80%。

為提供更具參考性的中國證據(jù)及使用經(jīng)驗，四川大學華西醫(yī)院聯(lián)合全國其他14家醫(yī)院共同開展了“羅氏診斷新一代Elecsys?Syphilis梅毒螺旋體抗體檢測試劑性能比對多中心研究”，旨在自然條件下比較該技術(shù)與已在國內(nèi)上市的其他4種方法學梅毒檢測試劑的靈敏性與特異性。作為羅氏診斷迄今為止樣本量最大及涵蓋研究中心最多的研究，該研究自 2014 年4 月開始以來，已完成了所有樣本檢測和結(jié)果統(tǒng)計分析。該研究納入總量為19 627例的四組樣本，包括隨機樣本、確診樣本、干擾樣本和“臨界”樣本。

最終結(jié)果表明，Elecsys? Syphilis梅毒螺旋體抗體檢測在所有常規(guī)隨機樣本中的陽性率為4.97%，剔除傳染病院數(shù)據(jù)后的陽性率為2.58%；與所有比對方法在常規(guī)隨機樣本中的一致性達到99.48%；在所有比對組隨機樣本中的假陽性和假陰性結(jié)果均最少，敏感性均達到100%，特異性也更優(yōu)異。

該研究帶來了更強有力的循證醫(yī)學證據(jù)，證實Elecsys?Syphilis梅毒螺旋體抗體檢測具有絕佳的靈敏性與特異性，可有效檢出不同分期的梅毒感染。同時，其能夠連續(xù)批量處理樣本，大幅度提高檢測速度；高精密度和無灰區(qū)的特性使檢測結(jié)果解讀更為明確，為實驗室和患者實現(xiàn)獲益最大化。

R739.5

B

1674-1293(2015)06-0469-03

2015-10-12

2015-11-24）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150622

730050蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院皮膚科（陳敬德，杜華，羅洋，何春峰，宋凡君，辛晴）

陳敬德，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥治療皮膚病的臨床與實驗研究，E-mail: cjdxf@163.com

杜華，E-mail: duhuapf@163.com