適應(yīng)分級(jí)診療新格局創(chuàng)新醫(yī)保支付方式

王虎峰 劉 芳 廖曉誠

（中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心 北京 100872）

適應(yīng)分級(jí)診療新格局創(chuàng)新醫(yī)保支付方式

王虎峰 劉 芳 廖曉誠

（中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心 北京 100872）

分級(jí)診療是醫(yī)改的重要內(nèi)容，醫(yī)保支付方式也是重構(gòu)有序就醫(yī)的重要配套措施。改革先行地區(qū)為推動(dòng)分級(jí)診療在醫(yī)保支付方式方面已經(jīng)有了一些創(chuàng)新，但是上下級(jí)醫(yī)院之間、新的醫(yī)療聯(lián)合體之間以及對(duì)患者規(guī)范就醫(yī)的激勵(lì)機(jī)制還存在一些問題。文章建議改進(jìn)醫(yī)院總額預(yù)付模式，增加病種結(jié)構(gòu)和難易程度的監(jiān)測指標(biāo)，探索社區(qū)慢性病管理的支付政策，研究制定針對(duì)醫(yī)聯(lián)體的總額預(yù)付方法，探索構(gòu)建依據(jù)就醫(yī)路徑和臨床路徑的差別化報(bào)銷政策。

分級(jí)診療；醫(yī)保支付；醫(yī)保總額控制；醫(yī)聯(lián)體

2015年5月國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)38號(hào)文）中明確提出，要構(gòu)建分級(jí)診療服務(wù)模式并且完善與分級(jí)診療相適應(yīng)的醫(yī)保政策。分級(jí)診療制度涉及到醫(yī)改的方方面面，核心問題是稀缺醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，不僅關(guān)系著患者的就醫(yī)問題、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位以及診療規(guī)范問題，同時(shí)，也與醫(yī)保支付有著密切關(guān)系。在新的形勢下，探索建立適應(yīng)分級(jí)診療新格局的醫(yī)保支付方式具有重要意義。

1 分級(jí)診療是當(dāng)前醫(yī)改的一個(gè)重要突破口

我國醫(yī)改的目標(biāo)是切實(shí)緩解群眾“看病難”和“看病貴”的問題，從整個(gè)醫(yī)療服務(wù)供給體系的角度看，“看病難”和“看病貴”問題與醫(yī)療資源分布不均勻有直接關(guān)系，特別是近年來隨著全民醫(yī)保的健全，醫(yī)療有效需求不斷釋放，醫(yī)療資源向上集中的趨勢愈加明顯，形成了三級(jí)醫(yī)院“人滿為患”的現(xiàn)象，與此相反的是一二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)資源閑置的現(xiàn)象。2013年，我國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)到731401.0萬人次，醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別占37.49%和59.12%，其中三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院診療人次分別占醫(yī)院總診療人次的45.16%、39.82%和6.4%；醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)比為4.47∶1，病床使用率分別為89.0%和61.9%，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院病床使用率分別為102.9%、89.5%和60.9%。由此可見，我國三級(jí)醫(yī)療服務(wù)模式呈現(xiàn)出“倒金字塔”狀，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源未得到充分有效的利用。從現(xiàn)實(shí)看，維持單純的依靠擴(kuò)張大醫(yī)院的規(guī)模來滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求是不可行的，特別是在經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)的形勢下，應(yīng)該更加注重對(duì)醫(yī)療資源的存量調(diào)整，即對(duì)三級(jí)醫(yī)療格局中的醫(yī)療資源分布進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，強(qiáng)化基層診療能力等手段引導(dǎo)群眾建立合理就醫(yī)新秩序，提高醫(yī)療資源的利用效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系整體效能。

隨著醫(yī)改的逐步深入，不可避免地遇到的問題就是如何在有限的醫(yī)療資源條件下，盡量滿足群眾的就醫(yī)需求，因此，提高醫(yī)療資源的利用效率就成為關(guān)鍵所在。分級(jí)診療是這一系列資源布局和利用效率調(diào)整的關(guān)鍵政策，是提高醫(yī)療服務(wù)體系效能的重要手段和推進(jìn)力量，貫穿于深化醫(yī)改的方方面面，是當(dāng)前醫(yī)改的重要突破口。

2 先行試點(diǎn)地區(qū)分級(jí)診療醫(yī)保支付的做法及存在的主要問題

2.1 主要做法

推行分級(jí)診療政策涉及對(duì)現(xiàn)有利益格局的調(diào)整，主要措施是“基層首診”和“雙向轉(zhuǎn)診”（主要是“疾病下行”問題），涉及到三個(gè)方面的問題：一是大醫(yī)院“愿意轉(zhuǎn)”，即大醫(yī)院愿意將常見病診治和康復(fù)期的病人轉(zhuǎn)到基層去；二是基層“接得住”，即基層能夠?qū)κ自\病人進(jìn)行明確的診治并對(duì)下轉(zhuǎn)的病人進(jìn)行治療和康復(fù)管理；三是群眾“愿意去”，即群眾能夠建立對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感，愿意去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因此，在構(gòu)建分級(jí)診療的過程中，構(gòu)建適應(yīng)的轉(zhuǎn)診動(dòng)力機(jī)制非常關(guān)鍵。從激勵(lì)各利益相關(guān)方角度看，試點(diǎn)醫(yī)保支付做法主要可以歸納為以下四種：

一是按照分級(jí)診療需求調(diào)整醫(yī)保支付方式。青海全省各地區(qū)開展總額控制付費(fèi)，在部分地區(qū)開展按照人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)的工作；甘肅省實(shí)行預(yù)付制度，對(duì)于納入分級(jí)診療的病種按照定額標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，超出定額部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；鎮(zhèn)江市按照簽約人頭和就診人頭對(duì)社區(qū)進(jìn)行付費(fèi)；寧夏鹽池實(shí)行人頭包干預(yù)付制等。

二是差別化的醫(yī)保報(bào)銷比例：包括是否按照分級(jí)診療程序就醫(yī)的差異化報(bào)銷策略和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化報(bào)銷比例。如北京市平谷區(qū)“非按程序就醫(yī)”的患者的報(bào)銷比例降低20%；甘肅省對(duì)于越級(jí)診療的新農(nóng)合患者逐年降低報(bào)銷比例，到2017年不予報(bào)銷等。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化比例以江蘇省、青海省和寧夏鹽池為主要代表。江蘇省基層報(bào)銷比例普遍比三級(jí)醫(yī)院高20%左右；青海省三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例由70%降至60%；寧夏鹽池設(shè)置了階梯式的報(bào)銷比例，越到基層報(bào)銷比例越高。

三是重新設(shè)定醫(yī)保報(bào)銷起付線。青海省對(duì)下轉(zhuǎn)病人免掛號(hào)費(fèi)，取消了醫(yī)保報(bào)銷起付線，同時(shí)提高了三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線；杭州市簽約參保人員門診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)下降300元。

四是對(duì)分級(jí)診療政策進(jìn)行補(bǔ)償。廈門市對(duì)基層就診病人給予500元的財(cái)政補(bǔ)貼，對(duì)公立醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人、醫(yī)生下基層、基層醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)等都給予一定的補(bǔ)貼；甘肅省降低新農(nóng)合資金向上轉(zhuǎn)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，提高向下轉(zhuǎn)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；杭州市對(duì)有效家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施財(cái)政補(bǔ)助。

無論采用哪種軸系對(duì)中方法，都必須達(dá)到質(zhì)量要求。在系泊試驗(yàn)和航行試驗(yàn)時(shí)，通過測量和分析軸系運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)的熱態(tài)參數(shù)來評(píng)估軸系校中質(zhì)量。測量記錄見表3和表4。

通過對(duì)以上政策進(jìn)行分析，不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行試點(diǎn)的醫(yī)保政策主要是通過對(duì)參保者的激勵(lì)和約束機(jī)制促進(jìn)分級(jí)診療格局的實(shí)現(xiàn)，缺乏對(duì)大醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期動(dòng)力牽引機(jī)制及相應(yīng)的醫(yī)保支付政策設(shè)計(jì)。

2.2 存在的主要問題

2.2.1 大醫(yī)院“下轉(zhuǎn)”病人動(dòng)力不足

目前正在推行醫(yī)?？傤~預(yù)付模式，這種模式對(duì)醫(yī)院多看病人有一定約束，但是對(duì)醫(yī)院少看病人卻激勵(lì)不足，如果大醫(yī)院不看常見病或者將病情較輕的病人都轉(zhuǎn)下去而集中診治疑難雜癥，那么醫(yī)院的門診量將會(huì)下降，住院天數(shù)增加，緣于疾病的復(fù)雜性，醫(yī)院的藥占比也可能會(huì)增加，一方面下轉(zhuǎn)病人影響大醫(yī)院的醫(yī)療收入，另一方面現(xiàn)有的對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系都涵蓋了兩個(gè)關(guān)鍵性的指標(biāo)，即衡量醫(yī)療服務(wù)效率的平均住院日指標(biāo)和評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的藥占比指標(biāo)，下轉(zhuǎn)病人可能使得大醫(yī)院的這兩個(gè)指標(biāo)都有所上升，而醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)與大醫(yī)院的醫(yī)保支付和財(cái)政補(bǔ)助有著密切的聯(lián)系，因此，這兩個(gè)問題不解決，大醫(yī)院“不愿放”病人的現(xiàn)象預(yù)期不會(huì)得到明顯改善。

2.2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)費(fèi)和慢病管理問題

實(shí)行分級(jí)診療后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約服務(wù)費(fèi)如何補(bǔ)償也是必須要面對(duì)的一個(gè)問題。目前部分試點(diǎn)地區(qū)是通過財(cái)政補(bǔ)助的方式來支付，但是隨著基層醫(yī)療服務(wù)人群數(shù)量的不斷增多，財(cái)政補(bǔ)助的覆蓋面和長效化面臨挑戰(zhàn)。除此之外，現(xiàn)行的處方藥“急三慢七”式的政策也不能滿足慢性病管理的需求，醫(yī)保支付方式亟需調(diào)整。

2.2.3 缺乏對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診的醫(yī)保支付規(guī)范

2.2.4 參保人員激勵(lì)不足

雖然現(xiàn)有的各項(xiàng)醫(yī)保政策對(duì)患者的就醫(yī)行為有一定的激勵(lì)和約束性作用，但是由于醫(yī)療服務(wù)的需求彈性小，高收入患者對(duì)醫(yī)保報(bào)銷或者價(jià)格政策變化不敏感，同時(shí)基層醫(yī)療服務(wù)體系能力不足，患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任由來已久，現(xiàn)有的差異化報(bào)銷政策尚不能對(duì)參保人員形成有效的激勵(lì)。

3 分級(jí)診療的新精神及對(duì)醫(yī)保支付方式的新需求

國辦發(fā)38號(hào)文明確提出建立分級(jí)診療制度的政策框架核心是“十六字”方針，即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。基層首診要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療能力，實(shí)行全科醫(yī)生簽約制度，并對(duì)經(jīng)過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者進(jìn)行優(yōu)先診療服務(wù)，同時(shí)建立患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信心，如采用專家下基層坐診等形式；雙向轉(zhuǎn)診要求完善轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診程序，鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)病人，完善有序轉(zhuǎn)診程序；急慢分治主要是慢性病的準(zhǔn)確診斷和管理，慢性病診斷可以在醫(yī)院，治療康復(fù)應(yīng)由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，同時(shí)要保證慢性病藥物的使用銜接；上下聯(lián)動(dòng)強(qiáng)調(diào)整個(gè)體系的協(xié)調(diào)配合，共同推進(jìn)分級(jí)診療的運(yùn)行。

為了貫徹分級(jí)診療的“十六字”方針，需要完善與分級(jí)診療相適應(yīng)的醫(yī)保政策，基層首診涉及到簽約服務(wù)費(fèi)、首診報(bào)銷起付線、報(bào)銷比例和專家下基層等醫(yī)保支付方式的設(shè)定；雙向轉(zhuǎn)診涉及規(guī)范的轉(zhuǎn)診流程和醫(yī)保報(bào)銷比例的設(shè)定；急慢分治要求慢性病的支付方式進(jìn)行變革；上下聯(lián)動(dòng)要求注意醫(yī)保支付整體的協(xié)調(diào)作用，最終通過醫(yī)保支付的杠桿作用將大醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體和患者等分級(jí)診療各層級(jí)環(huán)環(huán)相扣，推動(dòng)建立各利益相關(guān)方分級(jí)診療的動(dòng)力機(jī)制。

4 適應(yīng)分級(jí)診療新格局的醫(yī)保支付方式創(chuàng)新

4.1 通過醫(yī)保支付建立上級(jí)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的下轉(zhuǎn)激勵(lì)機(jī)制

隨著分級(jí)診療的推行，大醫(yī)院需要“下轉(zhuǎn)”常見病或者康復(fù)期的病人，更多診治疑難雜癥，醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，但是醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)難以量化，對(duì)醫(yī)生服務(wù)的強(qiáng)度、復(fù)雜程度、醫(yī)療技術(shù)的難易程度都較難評(píng)判，現(xiàn)有的評(píng)價(jià)體系和醫(yī)保支付方式不能夠體現(xiàn)出大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的影響，因此，對(duì)大醫(yī)院來說是不利的，缺乏下轉(zhuǎn)病人的動(dòng)力，因此，在制定醫(yī)保支付政策時(shí)，應(yīng)考慮將疾病診斷的難易程度和病種的結(jié)構(gòu)指標(biāo)納入評(píng)價(jià)的范疇，制定每一級(jí)醫(yī)院的疾病診療范圍和相對(duì)應(yīng)的醫(yī)保支付方式，對(duì)于疑難重癥逐級(jí)上轉(zhuǎn)，而對(duì)于常見病和多發(fā)病逐級(jí)下行。

不僅如此，上下轉(zhuǎn)病人除客觀上要求技術(shù)支持外，同時(shí)也要醫(yī)保支付的上下協(xié)調(diào)。大醫(yī)院由于“下轉(zhuǎn)”病人減少了醫(yī)療收入，隨著分級(jí)診療政策的不斷深入，大醫(yī)院很可能出現(xiàn)政策性虧損，由此，需要通過醫(yī)保支付政策來調(diào)控，建立探索按病種上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合打包付費(fèi)的方式，同時(shí)將下轉(zhuǎn)指標(biāo)也納入公立醫(yī)院的績效評(píng)價(jià)體系，作為醫(yī)保支付和財(cái)政補(bǔ)償?shù)闹匾罁?jù)。

4.2 鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簽約將慢病納入管理

對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，一方面通過全科醫(yī)生簽約來實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診，全科醫(yī)師或家庭醫(yī)師（如廈門市的健康管理師）的簽約服務(wù)費(fèi)應(yīng)考慮納入應(yīng)報(bào)支付的范疇，另一方面通過慢病管理充分利用基層的醫(yī)療資源為百姓提供方便、價(jià)廉、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?？茖W(xué)的慢病管理不僅能夠增強(qiáng)治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)，而且能夠減輕患者負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，針對(duì)慢病管理，應(yīng)該制定專門的醫(yī)保支付政策，用于支付社區(qū)的慢病管理服務(wù)包的費(fèi)用和慢病患者的醫(yī)藥費(fèi)用。如一般對(duì)于慢性病處方藥只能開7天的政策應(yīng)該調(diào)整，對(duì)于診斷明確和病情穩(wěn)定的可以適當(dāng)延長開藥的期限，對(duì)于基層可能缺乏相應(yīng)的慢病治療藥物的問題應(yīng)該探索在上一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥政策等，在這種情況下綜合考量制定慢病的醫(yī)保支付政策。

4.3 探索研究醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的總額預(yù)付問題，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診

一些試點(diǎn)地區(qū)通過醫(yī)聯(lián)體來實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，如北京朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體等。對(duì)于醫(yī)聯(lián)體來說，由于多數(shù)為行政主導(dǎo)的松散型醫(yī)聯(lián)體，單個(gè)醫(yī)院在總額付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)之間有獨(dú)立的績效考評(píng)和醫(yī)保核算關(guān)系，因此，很難做到依據(jù)病情和臨床路徑做到順暢的雙向轉(zhuǎn)診，是否轉(zhuǎn)診往往考慮病床周轉(zhuǎn)和使用情況，以及醫(yī)?？傤~使用情況。在具有穩(wěn)定合作的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，可以試行醫(yī)聯(lián)體的總額付費(fèi)結(jié)合單病種及其他復(fù)合支付辦法，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的形成。

4.4 鼓勵(lì)患者適應(yīng)和參與分級(jí)診療

對(duì)于患者來說，目前一般采取的促進(jìn)分級(jí)診療的方式是依據(jù)醫(yī)院級(jí)別差異化的醫(yī)保報(bào)銷政策，根據(jù)是否轉(zhuǎn)診或者就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的報(bào)銷比率，但是現(xiàn)有的報(bào)銷比例差距對(duì)患者的激勵(lì)作用不足，因此，在拉大現(xiàn)有報(bào)銷比例之間差距的同時(shí)，可以探索構(gòu)建按照就醫(yī)路徑和臨床路徑的差別化報(bào)銷比例，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付的精細(xì)化管理和對(duì)患者的激勵(lì)作用。對(duì)于患者在基層開藥可能面臨的藥物缺乏的情況，患者可以在上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥或者在上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥與同級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有相同的報(bào)銷政策。通過就醫(yī)路徑和臨床路徑的差異化報(bào)銷策略，同時(shí)解決患者基層拿藥的問題，共同促進(jìn)分級(jí)診療格局的實(shí)現(xiàn)。

推動(dòng)深化醫(yī)改建立分級(jí)診療制度，主要目標(biāo)是通過醫(yī)保支付方式的改革實(shí)現(xiàn)對(duì)各方利益格局的調(diào)整，應(yīng)分別針對(duì)大醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體和患者制定相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷政策，最終達(dá)到醫(yī)療資源的高效利用和節(jié)約成本的目的。同時(shí)，也應(yīng)該看到，在推進(jìn)分級(jí)診療的過程中，不僅僅是醫(yī)保支付等經(jīng)濟(jì)因素的影響，還有其他的一些影響因素，如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提高問題。因此，不僅要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)保支付方式，同時(shí)還要設(shè)法通過對(duì)口支援和結(jié)對(duì)子幫扶等措施，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，進(jìn)一步提高基層醫(yī)療技術(shù)水平，這樣才能推動(dòng)分級(jí)診療制度的健康發(fā)展。

[1]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見[EB/OL]. http://www.gov.cn/ xinwen/2015-05/17/content_2863419.htm,2015-05-17/2015-05-24.

[2]國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2014中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2014:115-139.

[3] 青海:分級(jí)診療制度成效初顯[J]. 中國衛(wèi)生,2015,01:32.

[4] 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).甘肅省試點(diǎn)開展新農(nóng)合部分住院病種分級(jí)診療[EB/OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/ygjb/201407/bcdb cc95d1dd4372b247d42f0623e1d1.shtml 2014-07-03/2015-05-24.

[5]北京市平谷區(qū)衛(wèi)生局.平谷區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)“有管理的連續(xù)醫(yī)療服務(wù)”的報(bào)銷政策[Z].2014-05-26.

[6]甘肅省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于印發(fā)甘肅省分級(jí)診療工作實(shí)施方案的通知[Z].2014-11-28.

[7]韓璐.分級(jí)診療：先行者做了些什么[N]. 健康報(bào),2014-07-29001.

[8]王德臣.寧夏鹽池實(shí)行分級(jí)診療普惠農(nóng)民[N].健康報(bào),2011-10-10003.

[9]韓璐.分級(jí)診療：先行者做了些什么[N]. 健康報(bào),2014-07-29001.

[10]甘肅省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于印發(fā)甘肅省分級(jí)診療工作實(shí)施方案的通知[Z].2014-11-28.

[11]中國杭州.杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)實(shí)施方案（試行）的通知. [EB/OL].http://www.hangzhou. gov.cn/main/wjgg/ZFGB/201409/szfwj/T499963. shtml.2014-09-29/2015-05-24.

[12]楊海濤,呂志國,張影,王萍萍.國內(nèi)慢病管理的研究現(xiàn)狀[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2014,10:147-148.

Adapting to the New Pattern of Hierarchical Diagnosis and Treatment, and Innovating Medical Insurance Payment Methods

Wang Hufeng, Liu Fang, Liao Xiaocheng (Health Reform and Development Center, Remin University of China, Beijing, 100872)

Tiered diagnosis and medical treatment is an important part in Chinese health care reform, while medical payment method is also a vital supporting measure to reestablish an orderly medical care environment. To promote the establishment of tiered diagnosis and medical treatment system, some innovations in medical payment method in the pilot health care reform areas have been achieved. However, there are still some problems in the incentive mechanism, which occurred between upper and lower levels of hospitals, among the new medical alliances, and in the regulations for patients seeking medical services. It is suggested to improve the model of global budget control in hospitals, adding monitoring indexes of diseases structure and level of dif fi culty, exploring payment policy for chronic disease managed in communities, formulating payment methods under global budget in medical alliance, constructing different reimbursement policy in terms of hospitalizing pathway and clinic pathway.

tiered diagnosis and medical treatment, medical payment, global budget of medical insurance, medical alliance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-12-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.3

2015-5-25

王虎峰，中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任，中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授，主要研究方向：公共政策分析、醫(yī)改政策研究、衛(wèi)生政策與管理。