張家界市醫(yī)保付費(fèi)方式改革的成效與思考

劉守國 黃利文 吳自專

（湖南省張家界市醫(yī)療生育保險管理服務(wù)局 張家界 427000）

張家界市醫(yī)保付費(fèi)方式改革的成效與思考

劉守國 黃利文 吳自專

（湖南省張家界市醫(yī)療生育保險管理服務(wù)局 張家界 427000）

付費(fèi)方式改革是深化衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)內(nèi)容，張家界市于2012年7月正式實(shí)施總額預(yù)算控費(fèi)辦法。本文從近三年付費(fèi)制度改革采取的措施、取得的成效、面臨的困難等方面，進(jìn)行系統(tǒng)回顧，并就完善支付制度提出建議。

付費(fèi)方式；改革；成效與思考

有效的付費(fèi)方式，通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的影響，能夠控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，保障醫(yī)?；鸢踩S護(hù)患者基本權(quán)益。為此，張家界市進(jìn)行了積極的實(shí)踐探索。

1 總額預(yù)算管理的效果

醫(yī)療保險制度實(shí)施以來，張家界市以項(xiàng)目付費(fèi)方式為主。由于醫(yī)療服務(wù)是供方主導(dǎo)的賣方市場，市場規(guī)律在這里失靈，消費(fèi)者和第三方（醫(yī)保部門）對其影響有限，表現(xiàn)在付費(fèi)上就是“照單付費(fèi)”，“合理”成為醫(yī)保管理方的一廂情愿。2001年到2011年，全市職工醫(yī)療保險參保總?cè)藬?shù)從3萬人升至10萬人，基金收入從1000萬增至11800萬元，基金支出從520萬增至12200萬元，其中參保人數(shù)增長3.3倍，基金收入增長12倍，支出增長23倍。特別是2009年以來，在參保人數(shù)變化不大的情況下，三年基金收入從9618萬元增至11800萬元，增長率為22.7%，而支出從8864萬元增至12200萬元，增長率為37.6%，支出增速明顯快于收入增長速度。連續(xù)三年，區(qū)縣當(dāng)期收不抵支，個別區(qū)縣出現(xiàn)累計赤字。總額預(yù)算控制實(shí)施兩年多來，醫(yī)療費(fèi)用快速增長勢頭得到一定控制，醫(yī)保基金良性運(yùn)行，個人負(fù)擔(dān)比例相對平穩(wěn)。

1.1 本地住院人次、費(fèi)用合理變動

從醫(yī)療總費(fèi)用、基金支付、次均費(fèi)用幾方面來看，均未出現(xiàn)大的變化，住院人次基本持平，至于基金支付比的下降，主要是由于同期調(diào)整了住院起付線與自付比例（見表1）。

1.2 異地就醫(yī)平穩(wěn)，無大幅增長

總額控制付費(fèi)在壓縮本地醫(yī)院空間的同時，有可能引發(fā)逐級推諉病人，進(jìn)而增加轉(zhuǎn)外就醫(yī)。由于在改革伊始，就同步調(diào)整了政策，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新項(xiàng)目新技術(shù)，對推諉病人現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)肅處理，從近3年情況來看，這塊業(yè)務(wù)并沒有出現(xiàn)較大的變化，人次、費(fèi)用還有減少的趨勢（見表2）。

1.3 基金運(yùn)行平穩(wěn)，抗風(fēng)險能力增強(qiáng)

確?；鹗罩胶馐轻t(yī)保平穩(wěn)運(yùn)行的前提，無論何種支付方式，其基本的目的，必須在滿足參?；颊呋踞t(yī)療需求前提下，不斷增強(qiáng)基金保障能力，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展（見表3）。

1.4 預(yù)算執(zhí)行情況良好

2013-2014連續(xù)兩年，年終決算數(shù)同年初預(yù)算數(shù)比較，未出現(xiàn)大的偏差，準(zhǔn)確率均在90%左右，表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)對預(yù)算指標(biāo)的普遍認(rèn)同與自覺執(zhí)行（見表4）。

表1 改革前后本地住院情況比較（市本級，下同）

表2 近3年異地就醫(yī)（含中心結(jié)算）情況比較

表3 近三年基金收支（統(tǒng)籌及大?。┣闆r比較

表4 近兩年預(yù)決算情況比較（單位：人次，萬元）

表5 2014年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類預(yù)決算情況比較（單位：人次、萬元）

2 總額控制運(yùn)行中存在的問題

由于醫(yī)療行為的不可預(yù)測性，付費(fèi)方式改革初探，最大的困難還是如何確保預(yù)決算的一致性，這不僅在直觀上反映醫(yī)、保雙方博弈結(jié)果，同時也關(guān)乎參?；颊叩那猩砝妗?/p>

2.1 總額預(yù)算內(nèi)涵窄

由于總額預(yù)算控制付費(fèi)只涉及到本地住院，沒有包含特殊病種與異地就醫(yī)，這兩塊業(yè)務(wù)費(fèi)用不在控制范圍，其中特殊疾病門診費(fèi)用從2011年的489萬元上升到2014年的842萬元，異地住院醫(yī)療費(fèi)用三年來都在1000萬元以上，總體上基金支付壓力依然較大。

2.2 總額導(dǎo)向有待加強(qiáng)

鑒于2012、2013兩個年度實(shí)際發(fā)生人次、費(fèi)用沒有超出總體預(yù)算，我們認(rèn)為是機(jī)構(gòu)間病人分流所致，所以在最終的決算時，對個別超預(yù)算單位沒有實(shí)行工作量的扣減，只在次均費(fèi)用上執(zhí)行了協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)。2014年，雖然總體上工作量超年初預(yù)算不足5%（見表4），但超指標(biāo)對象有增多趨勢（見表5），除開預(yù)算指標(biāo)不夠精確外，總額預(yù)算控制力有所下降，也是不能忽視的因素。如不能對此現(xiàn)象進(jìn)行認(rèn)真分析并適時作出應(yīng)對措施，付費(fèi)制度改革將陷入被動局面。

2.3 決算方式有待完善

付費(fèi)方式改革3年來，決算方法尚未最終成型，沒有明確統(tǒng)一的規(guī)范，對個案問題處理過分依賴決算人員的政治素質(zhì)與業(yè)務(wù)素質(zhì)，難免造成決算結(jié)果存在偏差，進(jìn)一步影響下一年度預(yù)算的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

3 幾點(diǎn)思考

合理的付費(fèi)方式，不僅優(yōu)化醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)，還對醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)形成過程產(chǎn)生積極影響，比如控制過度治療、防范式檢查、抗生素濫用等，最終對患者診療起到保護(hù)作用。在本市總額預(yù)算控制實(shí)踐中，以下幾個方面對制度的實(shí)施和平穩(wěn)運(yùn)行發(fā)揮了重要作用，應(yīng)予以重視。

3.1 綜合應(yīng)用多種付費(fèi)方式

鑒于具體醫(yī)療行為的多樣性及不確定性，單一的付費(fèi)方式必然存在局限，通過調(diào)查研究，最終采用了以總額預(yù)算控制為基礎(chǔ)，單病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等綜合應(yīng)用的復(fù)合式付費(fèi)辦法。

3.2 突出“三定”為基礎(chǔ)

定工作總量是總額控制的前提條件，定費(fèi)用總額是其核心內(nèi)容，定工作質(zhì)量與考核指標(biāo)，則是確保制度穩(wěn)步推進(jìn)的外在要求?！叭ā狈桨傅呢瀼芈鋵?shí)，為付費(fèi)方式改革奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。

明確具體的控制指標(biāo)，實(shí)施科學(xué)預(yù)算，不僅牽涉到醫(yī)、保、患三方利益，更關(guān)乎到改革能否順利推行。指標(biāo)控制過嚴(yán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以完成，勢必影響其參與改革的積極性 ，不利于參保病人得到更好的醫(yī)療服務(wù)；指標(biāo)控制過于寬松，又起不到影響醫(yī)療行為的作用，不能控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，基金支付減壓目的則難以達(dá)到。

3.3 完善協(xié)議以保障指標(biāo)落地

由于服務(wù)協(xié)議是醫(yī)、保、患三方共享的聯(lián)系紐帶和傳送醫(yī)保政策的有效載體，要確保總額控制指標(biāo)的落地，必須借助服務(wù)協(xié)議這一平臺，所以完善協(xié)議內(nèi)容就顯得尤為重要。協(xié)議中不僅包含“三定”指標(biāo)， 還對諸如分解住院、掛床住院、推諉病人等監(jiān)管指標(biāo)實(shí)行量化考核。按照“一下一上”的模式，建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，確保協(xié)議公平有效，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行協(xié)議的自覺性。

3.4 監(jiān)管工作不放松

對于總額指標(biāo)，我們并沒有機(jī)械的去執(zhí)行，而是對協(xié)議執(zhí)行過程進(jìn)行全程跟蹤。具體措施有：指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出臺配套辦法，分解協(xié)議考核指標(biāo)；延伸服務(wù)，派駐現(xiàn)場監(jiān)管員；針對一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的，以門診病人充填住院工作量的情況，實(shí)施常態(tài)化夜間查房，發(fā)現(xiàn)住院前三天不在床的病人，視同掛床住院處理；對重點(diǎn)個案病人實(shí)施個案監(jiān)管；實(shí)施意外傷害備案登記、現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)等措施。

3.5 實(shí)行彈性結(jié)算，激勵與負(fù)擔(dān)并用

總額控制付費(fèi)框架下，有效的結(jié)算辦法至關(guān)重要。本市實(shí)行的是月結(jié)算與年終決算相結(jié)合的基本模式：月結(jié)算以全年總額指標(biāo)1/12為限額，實(shí)行指標(biāo)結(jié)余和費(fèi)用暫扣雙重處理；年終決算是在月結(jié)算基礎(chǔ)上，綜合考慮新技術(shù)、新設(shè)備、新業(yè)務(wù)等的影響，本著實(shí)事求是的原則，遵循“結(jié)余歸己、超支共擔(dān)”的政策要求，實(shí)施彈性決算，力爭做到獎勵有度，拒付有理。

3.6 合理定位支付制度的作用

醫(yī)保支付制度改革，關(guān)系到參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方利益，不能僅靠人社部門，必須是多部門聯(lián)動，衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)該充分發(fā)揮業(yè)務(wù)優(yōu)勢，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)一步規(guī)范；建立雙向轉(zhuǎn)診制度，促成病人合理分流是合理診療的基礎(chǔ)；同時，在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)總額指標(biāo)調(diào)劑，避免單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)受制于指標(biāo)限制，進(jìn)而推動醫(yī)療服務(wù)合理化，是下一步細(xì)化總額控制管理的重要內(nèi)容。

支付制度的改革與其他改革一樣，需要不斷完善，不斷深入，需要全體關(guān)聯(lián)人長期合作，共同努力，不斷探索創(chuàng)新。總額預(yù)算控制改革對我們來說是一次嘗試，是一次進(jìn)步，是醫(yī)療保險改革必經(jīng)之途，只有通過改革，醫(yī)療保險制度才能健康運(yùn)行，醫(yī)、患、保三方才能實(shí)現(xiàn)共贏！

[1]趙春梅.保險學(xué)原理[M].大連:東北財經(jīng)大學(xué)出版社,1999.

[2]王衛(wèi)東.縣級公立醫(yī)院改革的實(shí)踐探索與思考[J].中國醫(yī)療保險,2014,75(12):35-37.

The Effectiveness of and Opinions on Payment Methods Reform in Zhangjiajie

Liu Shouguo, Huang Liwen, Wu Zizhuan (Hunan Province Zhangjiajie City Medical Birth Insurance Management Service Bureau, Zhangjiajie, Hunan, 427000)

Payment methods reform is the key content to deepen the reform of health system.In July 2012, the total budget control has been initiated in Zhangjiajie.This article reviewed the measures of payment system ref orm, the achievements, the dif fi culties occurring after its initiation, and put forward suggestions for improving the payment system.

payment methods, reform, effectiveness and opinions

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-28-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.7

2015-3-2

劉守國，湖南省張家界市醫(yī)療生育保險管理服務(wù)局局長，主要研究方向：醫(yī)保經(jīng)辦實(shí)務(wù)。