新農(nóng)合道德風(fēng)險問題研究

江 穎 李登旺

（中國人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院 北京 100872）

新農(nóng)合道德風(fēng)險問題研究

江 穎 李登旺

（中國人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院 北京 100872）

新農(nóng)合參與主體分為需求方、供給方和監(jiān)督方，三方在參與新農(nóng)合的過程中均存在不同形式的道德風(fēng)險，出現(xiàn)了各種套用、騙取、不合理利用基金的行為，建議可通過整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度、建立第三方付費機制、實行科學(xué)監(jiān)管、依法行政等途徑規(guī)避道德風(fēng)險，防范基金風(fēng)險。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；參與主體；道德風(fēng)險

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主體。自2003年試點以來，在全國范圍內(nèi)不斷推廣，籌資和保障水平不斷提高，農(nóng)戶參合率逐年提高。截至2013年底，新農(nóng)合參保人數(shù)已逾8.02億，參合率達(dá)98.7%，當(dāng)年籌資總額達(dá)到2972.5億元，人均籌資370.6元，當(dāng)年基金支出2909.2億元。

但是，新農(nóng)合在給參合農(nóng)民帶來實惠的同時，也暴露出不少道德風(fēng)險問題?；鸬牟缓侠砝貌粌H違背了新農(nóng)合制度“惠民”的實施目標(biāo)，也對于該制度的健康可持續(xù)發(fā)展提出了巨大的考驗。這些違規(guī)行為出現(xiàn)的原因是什么？如何減小實施過程中的道德風(fēng)險？這是本文將要分析的內(nèi)容。

1 基本概念界定：參與主體和道德風(fēng)險

新農(nóng)合的參與主體分為三類：供給方、需求方和監(jiān)督方。農(nóng)村居民作為被保險人，是醫(yī)療服務(wù)的需求方；“三位一體”（鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍、傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生網(wǎng)和合作醫(yī)療體制）的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，是醫(yī)療服務(wù)的供給方；負(fù)責(zé)新農(nóng)合醫(yī)療資金管理和賠付的機構(gòu)（衛(wèi)生部門），是監(jiān)督方（如圖）。

在保險領(lǐng)域，道德風(fēng)險作為市場失靈的一種形式，是指在某種保險機制下，由于委托人和代理人之間的信息不對稱，致使代理人為了自身利益最大化而做出的損害委托人利益的行為。新農(nóng)合制度中的道德風(fēng)險是指該制度的參與主體出于私人經(jīng)濟利益的驅(qū)使，利用自身的信息優(yōu)勢，違反誠信準(zhǔn)則或借助不正當(dāng)手段謀取自身利益，導(dǎo)致新農(nóng)合醫(yī)療保險費用不合理增長和騙取保費等機會主義行為。新農(nóng)合實施過程中，三個參與主體均有出現(xiàn)道德風(fēng)險的可能性。

圖 新農(nóng)合主要參與主體

2 存在的道德風(fēng)險及原因

2.1 需求方道德風(fēng)險表現(xiàn)形式及原因分析

據(jù)調(diào)查，需求方在參保和就醫(yī)時存在的道德風(fēng)險往往表現(xiàn)為重復(fù)參保、重復(fù)報銷、小病當(dāng)大病、無病當(dāng)有病、他病當(dāng)己病、范圍外改范圍內(nèi)、非定點改定點、醫(yī)患合謀騙取新農(nóng)合資金等。

從主觀行為來看，主要是醫(yī)療需方強烈的補償心理和非理性的獲利心理引起的。很多參合農(nóng)民認(rèn)為“如果不看病個人出資的那部分就會浪費掉了”，為了獲得額外利益，佯裝患病騙拿醫(yī)保藥品。有的農(nóng)戶尤其是貧困家庭一旦得了大病，拋除正常報銷部分，剩余部分依然無力償付。因此，在新農(nóng)合與醫(yī)療救助制度沒有實現(xiàn)有效銜接的情況下，很多參合農(nóng)戶為了報銷更多的醫(yī)療費用，不惜造假或與醫(yī)院合謀套取基金。此外，由于宣傳不足等原因，部分農(nóng)戶對于新農(nóng)合的整體設(shè)計和自身在新農(nóng)合中的角色定位并沒有準(zhǔn)確的理解。這樣的理解偏誤導(dǎo)致其在不明所以的情況下將醫(yī)療本交給醫(yī)療服務(wù)的供給方（如鄉(xiāng)村醫(yī)生），供給方借助于醫(yī)療本虛假造賬，騙取新農(nóng)合基金。

從制度設(shè)計來看，一方面，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療制度管理分散銜接不暢，使得投保人重復(fù)參保成為可能。涉及重復(fù)投保的主要人群是農(nóng)村戶籍的大學(xué)生、農(nóng)民工、失地農(nóng)民等。以農(nóng)民工為例，2009年中共中央國務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出要以城鄉(xiāng)流動的農(nóng)民工為重點積極做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，妥善解決農(nóng)民工基本醫(yī)療保險問題；意見表明，簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工，要按照國家規(guī)定明確用人單位繳費責(zé)任，將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度；其他農(nóng)民工根據(jù)實際情況，參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或務(wù)工所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。但是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由不同的職能部門經(jīng)辦，管理體制分散，部門之間缺乏信息共享機制，很難有效識別參保人是否重復(fù)參保。另一方面，農(nóng)戶不合規(guī)的行為也與新農(nóng)合大病統(tǒng)籌為主、以家庭為單位投保的制度設(shè)計有關(guān)。

2.2 供給方道德風(fēng)險表現(xiàn)形式及原因分析

與城鎮(zhèn)居民相比，很多參合農(nóng)民由于就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)學(xué)常識所限，醫(yī)患信息尤為不對稱，新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)處于醫(yī)療信息壟斷地位。相當(dāng)一部分醫(yī)院在診治病人時并不是按照最有利的方案去開展，普遍存在開大藥方，多開藥，道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為誘導(dǎo)參合患者“小病大治”、過度醫(yī)療、偽造病歷騙保、與患者合謀套取新農(nóng)合資金等。既增加了患者的負(fù)擔(dān)，也使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療沒有真正發(fā)揮作用。

醫(yī)療供方的道德風(fēng)險與“第三方后付制”的支付方式有關(guān)。在按服務(wù)項目付費的情況下，供方所面臨的是軟預(yù)算約束，沒有足夠有效的激勵和約束機制來限制服務(wù)數(shù)量或者控制成本。為了自身利益最大化，醫(yī)生可能不會去考慮醫(yī)療費用，再加上醫(yī)療市場上的信息不對稱，供方提供過度醫(yī)療服務(wù)的潛在可能性凸顯。此外，新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)市場缺乏有效的競爭退出機制、對于醫(yī)療機構(gòu)不合規(guī)的行為懲罰不足等因素也促使醫(yī)療服務(wù)提供方“恃位而居”，利用難以監(jiān)管的灰色地帶謀求自身利益。

2.3 監(jiān)管方道德風(fēng)險表現(xiàn)形式及原因分析

新農(nóng)合監(jiān)管方的道德風(fēng)險有兩種，其一是地方政府的道德風(fēng)險，其二是新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的道德風(fēng)險。在新農(nóng)合實施過程中，中央政府和地方政府屬于委托-代理關(guān)系。地方政府作為理性的經(jīng)濟主體，在信息不對稱的情況下，可能會做出損害委托人的行為，具體表現(xiàn)為虛報參合人數(shù)、套取新農(nóng)合配套補助資金以及擠占挪用新農(nóng)合基金等。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員有可能利用職務(wù)上的便利，與患者或醫(yī)生合謀騙取新農(nóng)合基金。新農(nóng)合的經(jīng)辦機構(gòu)多數(shù)既是新農(nóng)合的經(jīng)辦方又是監(jiān)管方（如農(nóng)合辦）。因此，監(jiān)管方對經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管，實際上是內(nèi)部監(jiān)管，從有效理性的角度來看，經(jīng)辦機構(gòu)自我監(jiān)督難以起到良好的作用。

此外，監(jiān)管方監(jiān)管缺位也與工作壓力大和缺乏相應(yīng)激勵有關(guān)。例如M鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有一名員工負(fù)責(zé)新農(nóng)合醫(yī)療費用報銷明細(xì)審核，每月該員工需要在兩天之內(nèi)審核完全鎮(zhèn)將近30個村報送的資料，這很難保證每筆花費都得到了有效審核。且目前針對工作人員提高監(jiān)管力度確保監(jiān)管質(zhì)量的激勵政策措施并不多。

3 規(guī)避道德風(fēng)險的建議

3.1 理順醫(yī)保管理體系，實現(xiàn)城鄉(xiāng)整合

將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度納入同一制度體系中進行統(tǒng)一管理，避免制度的多元分割和管理的碎片化；同時在籌資水平、費用控制等方面進行綜合設(shè)計，減小重復(fù)投保現(xiàn)象發(fā)生的可能性。從目前已開展城鄉(xiāng)整合的地區(qū)實踐看，新農(nóng)合整合到人社部門居多，可充分利用人社部門業(yè)已成熟的醫(yī)保運行管理機制和信息資源，投入少、成本低。

3.2 建立第三方付費機制

切斷醫(yī)療衛(wèi)生部門與基金的直接聯(lián)系，實現(xiàn)統(tǒng)籌基金封閉運行，改變衛(wèi)生部門“既當(dāng)會計又當(dāng)出納”角色錯位的現(xiàn)狀。逐步改革付費方式，從制度層面減少資金被不當(dāng)使用的可能?？山梃b的付費方式有按病種付費、按服務(wù)單元付費、“人頭”定額包干和總額預(yù)算制等。要把臨床路徑與支付制度改革結(jié)合起來，做好費用測算等基礎(chǔ)性工作，確保支付制度改革與取消以藥補醫(yī)同步進行。

3.3 加強宣傳和培訓(xùn)，凈化新農(nóng)合文化土壤

加強對參合農(nóng)民的教育，引導(dǎo)其樹立正確的醫(yī)療消費觀?，F(xiàn)有的宣傳多集中在介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險意識。許多農(nóng)民并不真正了解新農(nóng)合的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，認(rèn)為“錢是被政府騙走了，把自己的保險金拿去補償別人了”。此外，也要加大法制教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，以職業(yè)道德教育促使醫(yī)生牢固樹立高尚的醫(yī)德風(fēng)范。

3.4 監(jiān)管方式更加信息化和精細(xì)化

繼續(xù)加強對新農(nóng)合基金籌集、存儲、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，將監(jiān)管工作落實到基層經(jīng)辦機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。通過信息化精細(xì)化管理，減輕監(jiān)管人員的工作壓力，提高工作效率的同時確保工作質(zhì)量。必要時將監(jiān)督人員的工作績效與待遇掛鉤，制定激勵措施。建立新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的有效進出機制，取消出現(xiàn)不合規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)的定點合作資質(zhì)。繼續(xù)堅持新農(nóng)合基金支出的縣、鄉(xiāng)、村三級公示制度，暢通群眾的信訪和舉報渠道，及時處理群眾反映的問題。發(fā)揮第三方監(jiān)管力量的作用，進一步研究多方監(jiān)管模式。

3.5 依法行政

對于已經(jīng)查處的套取新農(nóng)合基金等行為，按照相關(guān)法律，嚴(yán)肅處理。要發(fā)揮處理和通報典型案例的警示和震懾作用，杜絕違法違規(guī)行為。按照全國人民代表大會常務(wù)委員會《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，對于騙取醫(yī)療保險金或其他社會保障待遇的，屬于刑法規(guī)定的詐騙公私財物的行為。各級地方政府也可結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，出臺新農(nóng)合相關(guān)的行政條例，規(guī)范新農(nóng)合制度中基金籌集、組織管理、基金管理、參與主體的權(quán)利與義務(wù)、違規(guī)懲罰和制裁等方面的內(nèi)容。

[1]杜長宇.新農(nóng)合對鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響與鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵機制構(gòu)建研究[J].蘭州學(xué)刊,2010（6）.

[2]高向華.論新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的道德風(fēng)險與對策[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2007（5）.

[3]李中義，劉淑賢.新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的道德風(fēng)險分析及控制[J].經(jīng)濟經(jīng)緯,2010（5）.

[4]李國芳，王前強.新農(nóng)合基金流失的道德風(fēng)險與防范對策[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2011（4）.

[5]劉問.新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行中存在的道德風(fēng)險及對策研究[D].重慶醫(yī)科大學(xué),2009.

[6]唐艷.欠發(fā)達(dá)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療中道德風(fēng)險問題及對策研究[D].武漢科技大學(xué),2012.

[7]張研，陳迎春.淺談新農(nóng)合制度下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院道德風(fēng)險行為的監(jiān)管[J].醫(yī)學(xué)與社會,2010（8）.

[8]中華人民共和國衛(wèi)生與計劃生育委員會.2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要[R].2012年6月.

[9]劉文.新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行中存在的道德風(fēng)險及對策研究[D].重慶醫(yī)科大學(xué),2009.

觀點爭鳴

編者按：

目前各方都主張有序就醫(yī)，但是如何實現(xiàn)爭議很大。有人認(rèn)為無序就醫(yī)的原因之一在于參?；颊邲]有去定點的基層醫(yī)院就醫(yī)，看病難正是無序就醫(yī)的表象，應(yīng)該加強定點管理；也有人認(rèn)為患者有就醫(yī)的自由選擇權(quán)，“用腳投票”有利于醫(yī)院在競爭中改善服務(wù)，應(yīng)該放開定點，引入競爭。那么個人就醫(yī)是否需要定點？定點管理是否師出有名、于法有據(jù)？如何實現(xiàn)有序就醫(yī)？本期特邀社保領(lǐng)域?qū)＜液歪t(yī)保一線經(jīng)辦人員從多角度闡述自己觀點。

Analysis on the Moral Hazards during the Process of Implementing New Rural Co-operative Medical System

Jiang Ying, Li Dengwang (School of Agricultural Economics and Rural Development, Renmin University of China, Beijing, 100872)

During the process of implementing New Rural Co-operative Medical System, a variety of fraud behaviors have taken place.The demand side, the supply side and the supervision institutions form the participants of the New Rural Co-operative Medical System, which have all involved in different kinds of moral risk.To avoid moral and fund risk, the integrating of urban and rural medical insurance system, the establishing of third party payment methods, the implementing of scientific supervision, and law-based administration, are suggested to promote an orderly development of the New Rural Co-operative Medical System.

the New Rural Co-operative Medical System, participants, moral hazards

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-18-X

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.5

2014-11-25

江穎,中國人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院碩士研究生，主要研究方向：農(nóng)業(yè)經(jīng)濟管理、農(nóng)村社會保障。