張伯禮教授辨治中風(fēng)病經(jīng)驗(yàn)*

周 敏 ，江 豐 ，崔遠(yuǎn)武 ，康立源 張伯禮

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300193）

張伯禮教授辨治中風(fēng)病經(jīng)驗(yàn)*

周 敏1，2，江 豐1，崔遠(yuǎn)武3，康立源1張伯禮1，2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300193）

簡 介：張伯禮（1948－），男，教授，中國工程院院士，中國中醫(yī)科學(xué)院院長，天津中醫(yī)藥大學(xué)校長，科技部“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(xiàng)技術(shù)副總師，第十屆國家藥典委員會執(zhí)委兼中醫(yī)專業(yè)委員會主任委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會副會長，中華中醫(yī)藥學(xué)會副會長，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會副會長，教育部高等學(xué)校中醫(yī)學(xué)教學(xué)指導(dǎo)委員會主任委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會教育指導(dǎo)委員會會長，多年來承擔(dān)國家級科研項(xiàng)目40余項(xiàng)，獲國家科技獎勵7項(xiàng)，省部級科技獎勵20余項(xiàng)，發(fā)表論文200余篇，培養(yǎng)畢業(yè)博、碩士200余名，指導(dǎo)的3篇博士論文獲全國百篇優(yōu)秀博士論文，曾獲全國優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，國家科技計(jì)劃組織管理突出貢獻(xiàn)獎、全國杰出專業(yè)技術(shù)人才、全國先進(jìn)工作者、全國優(yōu)秀科技工作者、有突出貢獻(xiàn)中青年專家等榮譽(yù)稱號。

腦中風(fēng)為危害人類生命的一大疾病，并嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。張伯禮教授在中風(fēng)病的臨床治療方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和廣為認(rèn)可的療效，文章從辨證特色、病機(jī)認(rèn)識、遣方用藥、預(yù)防調(diào)護(hù)等方面總結(jié)了張伯禮教授治療中風(fēng)病的經(jīng)驗(yàn)。

中風(fēng)；辨治經(jīng)驗(yàn)；張伯禮

中風(fēng)病曾被列為“風(fēng)、癆、臌、膈”四大癥之首，從古至今，中醫(yī)對中風(fēng)病極為重視。張伯禮教授在心腦血管疾病的治療方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和廣為認(rèn)可的療效。筆者有幸?guī)煆膹埐Y教授學(xué)習(xí)，有心留意老師治療中風(fēng)病的處方思路和特點(diǎn)，細(xì)加揣摩，略陳管見。

1 觀舌脈癥，辨主次病機(jī)

脈證合參是中醫(yī)常用的辨證的方法，張伯禮教授在辨證過程中較為重視舌診。張伯禮教授曾對舌診進(jìn)行過較系統(tǒng)的研究[1]，對中醫(yī)舌診有著自己深刻的認(rèn)識，他常說“脈或有假脈，而舌絕無假舌”。臨床所見中風(fēng)病人因體質(zhì)不同、病程階段不同，其主要致病因素及癥狀亦各異，另外患者常合并如高血壓、冠心病、癡呆、糖尿病、更年期綜合征等其他多種疾病，往往癥狀繁多，不一而舉，難分主從。雖然中風(fēng)病的發(fā)生病機(jī)復(fù)雜，癥狀多樣，但歸納起來不外虛、風(fēng)、火、痰、瘀幾大證類[2]，在舌脈上均能明確體現(xiàn)，查舌脈可起到執(zhí)簡馭繁的作用。中風(fēng)患者雖多年老體衰，肝腎陰虛，但脈象卻多見沉、弦，或可兼數(shù)、滑、澀、細(xì)、緩。而舌象的差別能提供更清楚的信息。如舌淡胖或邊有齒痕者，多為氣虛，后遺癥期患者亦可兼見舌色淡白者，為氣血虧虛或陽虛之象，脈象多弦而兼細(xì)、緩；舌體偏瘦、色紅絳而無苔甚或光剝者，多為肝腎陰虛或胃陰虧虛，此二者脈象多弦兼細(xì)、數(shù)；若舌色紅絳、苔或黃或干者則多為陽熱之象，其中舌體兩邊紅者多見明顯的肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動諸癥，舌尖紅伴有點(diǎn)刺者多為心火亢盛，此二者脈多洪弦或兼數(shù)；苔厚膩或濕滑者多為痰濕作祟，日久可化熱而呈黃膩苔或膿腐苔，脈多見弦滑之象；舌色紫暗者多為血瘀，甚者可伴有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈象常弦中或有澀。以上諸脈證常可兼雜。張伯禮教授通過對大量患者舌象的觀察總結(jié)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)今心腦血管病患者痰瘀互結(jié)證型較多，表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗或暗紅、舌苔厚膩，若痰勝于瘀，脈以滑、弦為主。同時，中風(fēng)患者的舌態(tài)也是判斷病程階段和轉(zhuǎn)歸預(yù)后的重要因素，若患者舌體柔軟、運(yùn)動靈活，則象征患者氣血充盛、臟腑健旺，預(yù)后向善；若舌謇語塞，伸舌偏向一側(cè)，或兼舌態(tài)顫動、強(qiáng)硬，多證屬肝風(fēng)夾痰或痰瘀阻絡(luò)，證多偏實(shí)，當(dāng)以清熱熄風(fēng)、化瘀通絡(luò)為要；若患者舌體伸出時呈短縮、萎軟，甚或舌不能伸出口外，則提示患者傷陰較重或氣血俱虛，病情較重，可轉(zhuǎn)歸向惡，需當(dāng)扶助正氣。綜上，病證結(jié)合，抓住主癥及兼癥，舌脈癥合參，主次病機(jī)當(dāng)可了然于心。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，主從痰、瘀、虛論治

縱觀中風(fēng)病證治的學(xué)術(shù)發(fā)展，其病名、概念以及病因病機(jī)的認(rèn)識都曾經(jīng)歷了一段相當(dāng)漫長、曲折的演變過程?？v觀中風(fēng)病機(jī)和治法學(xué)說發(fā)展的3個階段：從“外風(fēng)立論”治以“驅(qū)散外風(fēng)，溫通經(jīng)脈”；從“內(nèi)風(fēng)立論”治以“補(bǔ)益氣血、祛風(fēng)化痰”，其中以朱丹溪基于“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”理論提出的順氣、養(yǎng)血治法較為典型，對二陳湯和四物湯的運(yùn)用體現(xiàn)其痰瘀并重的思想；再到“內(nèi)外風(fēng)并重”治以“滋陰養(yǎng)血，平肝熄風(fēng)”，以王清任“氣虛血瘀”之論所制具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)功效的補(bǔ)陽還五湯最為后世推崇[3]。張伯禮教授提出，隨著社會和自然環(huán)境的變化，風(fēng)、火、痰、瘀、虛等致病因素也會發(fā)生變化且相互轉(zhuǎn)化，隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展和生活條件的改善，人們吃得好、運(yùn)動少，且飲食偏咸偏油膩、嗜煙酒、精神壓力大等，患者以痰瘀互結(jié)證型較為多見，表現(xiàn)為面色晦黃、周身沉重、胸腹?jié)M悶、四肢腫脹、麻木不遂、便黏不爽、舌紫暗、苔厚膩的明顯的特征，在恢復(fù)期尤為多見。張伯禮教授在治療上師古而不泥古，結(jié)合中醫(yī)中風(fēng)證候要素選擇方藥，注重痰瘀互結(jié)的治理。張伯禮教授認(rèn)為“痰、瘀皆為陰邪，可同源互生”，并對應(yīng)張仲景“血不利則為水”提出“水不行亦可為瘀”的病機(jī)，認(rèn)為水濕停聚可導(dǎo)致氣機(jī)受阻、血脈不行，漸成瘀滯，更總結(jié)多年經(jīng)驗(yàn)提出“痰瘀互生，膠結(jié)為患，病重之源，鍥而治之”之說[4]。張伯禮教授強(qiáng)調(diào)，痰瘀互結(jié)之證，較為頑固，治療當(dāng)分清孰輕孰重，溫清芳化，如抽繭剝絲，更須守方堅(jiān)持，祛邪求盡，因痰瘀互結(jié)日久可釀生毒濁，毒損腦絡(luò)則致病情紛繁纏綿、病情向惡，故“治濁當(dāng)早，事半功倍”。同時，中風(fēng)病病機(jī)總屬“本虛標(biāo)實(shí)”，氣虛不能行津化液則聚生痰飲，無力推動血行則終成瘀血，痰濁瘀血搏結(jié)，痹阻腦絡(luò)發(fā)為中風(fēng)，恢復(fù)期及后遺癥期患者常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜或本虛之證，氣虛、陰虛證候逐漸明顯，以氣虛血瘀、肝腎陰虛為多，亦或見氣血不足、陽氣虛衰之象[5]，適時補(bǔ)虛治本亦當(dāng)并駕齊驅(qū)?；谝陨喜C(jī)，張伯禮教授在中風(fēng)病的臨床治療中主從痰、瘀、虛論治，重視清化痰（濕）熱、活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰，并根據(jù)證候特點(diǎn)靈活配合溫腎健脾、開竅益智、鎮(zhèn)靜安神等治法，相機(jī)權(quán)變。同時根據(jù)病程階段和證候特點(diǎn)的輕重緩急，間者并行，甚者獨(dú)行。分述如下。

2.1 化痰清熱，顧護(hù)陰津 臨床中風(fēng)患者痰證特征為口多黏涎或咳痰、鼻鼾痰鳴、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、頭昏沉等，伴見身重肢倦、脘腹痞滿、口干不思飲或飲而不多、口中黏膩、大便黏滯不爽或秘結(jié)等濕困表現(xiàn)。濕痰多由氣虛而生，熱痰乃由濕痰久郁，風(fēng)痰則為內(nèi)風(fēng)旋動、夾痰橫竄脈絡(luò)，由此可見痰濕黏滯，常兼夾為患。張伯禮教授強(qiáng)調(diào)，痰濕為患，首當(dāng)清利，痰濕去則熱孤，但治濕用溫藥，溫則助熱，故應(yīng)注意辨別濕與熱孰輕孰重，掌握用藥分寸。若痰濕較輕，見舌苔薄白膩，用藿香、佩蘭對藥芳香醒脾化濕，若痰濁較重，見舌苔厚膩，則用茵陳蒿、蒼術(shù)對藥利濕燥濕。均可酌情配以白蔻仁溫通，香薷、青蒿透散，或茯苓、薏苡仁淡滲。若見膩腐苔或腐燥苔，布滿舌面，加萆薢清利三焦?jié)駸?，使從小便而去。苔質(zhì)致密、顆粒細(xì)膩之細(xì)膩苔可配以蠶沙和胃化濕祛濁，合并消渴病患者常辨證配伍使用。素體陽盛、熱邪偏盛患者可見濕熱并重或熱重于濕，見舌紅絳或暗紅，苔黃膩，脈弦滑，加用膽南星、瓜蔞清熱滌痰，同時為防治痰熱傷陰，致胃脘噪雜吞酸、大便秘結(jié)甚或形成腑實(shí)，常酌情配以黃連、半夏對藥或黃連、吳茱萸、煅瓦楞隊(duì)藥辛開苦降、和胃降逆，配以生大黃、熟大黃通腑泄熱，以護(hù)周全。

濕邪本于脾運(yùn)不健而阻滯氣機(jī)，張伯禮教授治濕之時善調(diào)暢氣機(jī)。脾虛甚者重用茯苓、白術(shù)健脾益氣，氣滯腹脹者加木香、砂仁、佛手、厚樸、大腹皮等理氣以助祛濕。同時，治濕藥多性溫香燥，易耗傷津液，應(yīng)適時配伍生石膏、知母、玉竹等清熱養(yǎng)陰生津，若濕濁已化舌苔已凈，且無明顯氣虛之象者，張伯禮教授常注重以沙參、麥門冬、百合之屬為君顧護(hù)肺胃之陰，若見舌淡紅少苔、舌體干澀生硬之氣陰兩虛舌像，則忌用蒼術(shù)、半夏等燥藥，應(yīng)以黃精、太子參等益氣養(yǎng)陰。若陽被濕困不得宣運(yùn)，病情綿纏，或患者兼見惡風(fēng)畏寒等明顯陽虛之象，佐以制附片以溫腎助陽逐濕。

2.2 活血通絡(luò)，益氣填精 《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》曰：“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也，凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂、喜、忿怒傷其氣者，多有此疾?！敝酗L(fēng)病的形成是一個長期的過程，疾雖未成，其氣已虛、其精已虧，終至痰濁瘀血痹阻腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。張伯禮教授在治療中將活血疏經(jīng)通絡(luò)治法貫穿始終，并在痰熱漸去后，注重益氣補(bǔ)腎填精。所謂“久病入絡(luò)”，對中風(fēng)患者半身不遂，常用雞血藤、鉤藤、絡(luò)石藤、桑枝、威靈仙等通達(dá)經(jīng)絡(luò)之品，配伍蜈蚣、烏梢蛇、地龍等蟲藥增強(qiáng)通絡(luò)止痛之功，痛甚者則加用莪術(shù)、土鱉蟲破血逐瘀。肢體麻木者加木瓜、伸筋草，下肢癱軟無力者加續(xù)斷、桑寄生、杜仲、牛膝等，對于中風(fēng)后肌張力增高患者，張伯禮教授認(rèn)為西醫(yī)使用鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑治療存在兩極化趨向的弊端，他提出此時病機(jī)總屬虛中有滯，拘緊屬風(fēng)，仍應(yīng)辨證采用養(yǎng)血疏風(fēng)通絡(luò)治法，養(yǎng)血活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上，可佐以白芍、木瓜、葛根、防風(fēng)、白芷疏風(fēng)解肌，肝風(fēng)內(nèi)動者加天麻、黃芩、鉤藤、夏枯草等鎮(zhèn)肝熄風(fēng)清熱。合并胸痹者常加用丹參、郁金、降香、延胡索、五靈脂等活血化瘀。以上多為活血攻伐之品，惟恐進(jìn)一步耗氣傷陰。對于氣虛絡(luò)滯輕癥，張老師常用黃芪、黨參、山藥等甘平益氣之品，“專用補(bǔ)氣者，氣愈補(bǔ)而愈瘀”，配以當(dāng)歸補(bǔ)血和血、辛溫通絡(luò)，并用女貞子、旱蓮草等清補(bǔ)之品滋補(bǔ)肝腎，腎陰虧虛明顯者加用生地、熟地黃、山茱萸、枸杞子，佐杜仲、鎖陽、桑寄生陽中求陰。以上共奏活血通絡(luò)、益氣填精之效，通補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治。

2.3 調(diào)神安神，開竅益智 中風(fēng)患者除肢體活動障礙外，常伴隨或遺留認(rèn)知功能減退、精神情志異常等相關(guān)兼證。輕者可伴頭痛頭暈、失眠、心煩急躁等癥，重者可出現(xiàn)智能減退，多次發(fā)病者病情呈階梯加重，可發(fā)展成血管性癡呆，表現(xiàn)為記憶、語言、計(jì)算、執(zhí)行功能減退及精神、情感異常等，甚者可出現(xiàn)偏執(zhí)、人格異常，社會及日常生活能力大大下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。而腦神機(jī)失用則可進(jìn)一步擾亂氣血、耗傷臟腑，惡性循環(huán)。故張伯禮教授在治療本病主證之時，常兼顧調(diào)心安神、開竅益智，以獲得良好的近期療效，助益遠(yuǎn)期療效。虛煩不眠、健忘多夢、憂思易醒者常因于心肝血虛、心神失養(yǎng)，加用酸棗仁、夜交藤、合歡皮等養(yǎng)心柔肝安神，情志抑郁者可以石菖蒲、合歡花解郁安神，心神不寧、煩躁易怒、噩夢紛紜者常由于陰不斂陽、陽氣獨(dú)亢，加用珍珠母、生龍骨、生牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)安神、平驚定志。伴言語不利者加用牛蒡子、射干、遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金等化痰開竅醒神，小便失禁者加用桑螵蛸、益智仁益腎固精縮尿。

3 個體化用藥，防重于治

整體觀念指導(dǎo)下的個體化治療是中醫(yī)臨床的一大特色，所謂“同病異治”，針對患者自身情況的個體化醫(yī)囑可起到事半功倍的療效，張伯禮教授在臨床治療中尤為注重，主要體現(xiàn)在個體化用藥和預(yù)防方面。張伯禮教授強(qiáng)調(diào)，老年人用藥、敏感體質(zhì)用藥、四時季節(jié)變化用藥、病情緩急用藥，包括補(bǔ)氣藥的選擇，均應(yīng)有所斟酌，一是用藥的變化，二是藥量的變化，切忌盲目遵循“效不更方”。因老年人多正氣不足、臟腑虛弱，當(dāng)攻勿過猛免傷正氣、當(dāng)補(bǔ)勿過偏謹(jǐn)防壅滯，用藥既要果斷又要平和，同時時時顧護(hù)陰津、胃氣，從本緩圖。老年中風(fēng)患者常見氣陰兩虛，補(bǔ)氣藥則不宜選擇溫燥的人參、黨參，而應(yīng)以太子參、沙參、黃精之屬益氣養(yǎng)陰。藥量方面，常囑患者1劑藥三煎分為4份，分兩日服用，于氣候溫暖宜人的季節(jié)或病情平穩(wěn)時可隔日1劑或隔日1服[6]。敏感體質(zhì)患者更宜藥少量輕，囑患者飯后服藥。正如清·程鐘齡所云：“病邪未盡，元?dú)怆m虛，不任重補(bǔ)，則從容和緩以補(bǔ)之，相其機(jī)宜，循序漸進(jìn)，脈證相安，漸為減藥，谷肉菜果，食養(yǎng)盡之，以底于平康?！睂τ谥酗L(fēng)恢復(fù)期的患者，張伯禮教授常結(jié)合患者情況囑其配合食療、康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防復(fù)發(fā)，對于有高血壓病、心腦血管疾病家族史的高?；颊?，常囑患者改變生活方式、低鹽飲食、控制血壓、小量服用他汀類降脂藥以維持斑塊的穩(wěn)定、長期口服葉酸片等以預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生，做到未病先防。

綜上，張伯禮教授辨治中風(fēng)病的特點(diǎn)為：針對本病本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)，采用謹(jǐn)守病機(jī)、審時度勢、標(biāo)本兼治的治療策略，而在實(shí)踐中，重視痰、瘀、虛的對癥治療，根據(jù)不同的病程階段相應(yīng)的證候要素各有側(cè)重，如病情早期實(shí)證為主，痰、瘀為重；其后虛實(shí)夾雜，瘀、虛為重；后期則以虛為主，補(bǔ)虛注重調(diào)暢氣機(jī)為先，補(bǔ)氣、滋陰（肺胃陰津、肝腎陰精）、和血善后。而對痰、瘀、虛的治療之最終目的仍是立足于調(diào)暢氣血，承平臟腑，同時配合調(diào)神、益智，以獲得良好的近遠(yuǎn)期療效。

[1]張伯禮.中醫(yī)舌診客觀化系列研究[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1992,11(4):34-38.

[2]高 穎,馬 斌,劉 強(qiáng),等.缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表編制及方法學(xué)探討[J].中醫(yī)雜志,2011,52(24):2097-2101.

[3]岳 丹,海 英.古代中風(fēng)病治法特點(diǎn)探析[J].中醫(yī)藥信息,2011,28(2):9-10.

[4]江 豐,張 磊.張伯禮教授痰瘀學(xué)說及臨證應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].天津中醫(yī)藥.2014,31(7):385-387.

[5]王永炎,張伯禮.中醫(yī)腦病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:82.

[6]張智龍.張伯禮教授治療高血壓病經(jīng)驗(yàn)[J].天津中醫(yī)藥,2008,25(1):4-5.

Experience of Professor Zhang Bo-liin treating stroke

ZHOUMin1，2,JIANGFeng1,CUIYuan-wu3,KANG Li-yuan1,ZHANGBo-li1,2
（1.Tianjin University of TraditionalChineseMedicine,Tianjin 300193,China;2.China Academy ofChineseMedicalScience,Beijing 10070,China;3.The Second Affiliated Hospitalof Tianjin University of TraditionalChineseMedicine,Tianjin 300193,China）

Stroke isone of themain diseaseswhich endangershuman life and seriously affect the patients’quality of life.Professor Zhang Bo-lihas a wealth of experience and widely recognized curative effect in clinical treatment of stroke.This paper summed up Professor Zhang Bo-li’sexperience including characteristicsofdifferentiation,pathogenesis,medication and prevention aswellasadjustingnursing and so on,in the treatmentofstroke.

stroke;clinical treatmentexperience;Professor Zhang Bo-li

R255.2

A

1672-1519（2015）09-0513-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.09.01

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目；教育部“創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)發(fā)展計(jì)劃”資助項(xiàng)目（IRT 1276）。

周 敏（1986-），女，博士研究生，主要研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療心腦血管疾病。

張伯禮，E-mail：zhangbolipr@163.com。

2015-05-16）

p