間歇導(dǎo)尿聯(lián)合飲水計(jì)劃治療腦卒中后尿潴留的臨床觀察*

張俊霞 王鵬 焦佳偉 姬雅夢(mèng)

神經(jīng)源性膀胱是指神經(jīng)系統(tǒng)損傷或其他疾病導(dǎo)致的神經(jīng)功能異常，表現(xiàn)為膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙[1]，是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床癥狀表現(xiàn)為尿潴留或尿失禁。而急性期的重度腦卒中患者常表現(xiàn)為尿潴留，以留置導(dǎo)尿?yàn)橹鳎L(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，極易引起患者膀胱攣縮和泌尿系感染，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[2]。為了幫助腦卒中患者早期重建膀胱功能，降低留置導(dǎo)尿管并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量，本院康復(fù)中心為腦卒中后病情穩(wěn)定48 h以上伴偏癱患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、低頻電刺激、針灸等綜合治療，伴尿潴留者聯(lián)合間歇導(dǎo)尿及飲水計(jì)劃，對(duì)腦卒中患者肢體康復(fù)及膀胱功能重建取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月-2015年2月，本院康復(fù)中心及神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中后尿潴留患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組40例和對(duì)照組40例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料及病情比較

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有納入患者符合《全國(guó)第4屆腦血管疾病會(huì)議》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)MRI或CT檢查確診為首次發(fā)作的腦卒中偏癱患者伴有不同程度的尿潴留；生命體征穩(wěn)定48 h以上，意識(shí)清楚或輕度嗜睡，自愿參與實(shí)驗(yàn)的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) B超檢查報(bào)告示泌尿系畸形、腫瘤、結(jié)石或男性嚴(yán)重前列腺肥大患者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、智能障礙患者；糖尿病及嚴(yán)重肝腎功能不全患者；腦出血手術(shù)后患者[4]。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)行留置導(dǎo)尿、自行飲水及常規(guī)康復(fù)護(hù)理。拔出尿管后，不能自行排尿者給予重新留置導(dǎo)尿管，根據(jù)患者情況采用14-16號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管，嚴(yán)格無(wú)菌操作下進(jìn)行留置導(dǎo)尿術(shù)。定時(shí)更換導(dǎo)尿管及尿袋，更換導(dǎo)尿管2周/次及更換尿袋5 d/次。保持會(huì)陰部清潔，分別于早晚用溫開(kāi)水清潔會(huì)陰部，然后0.5%碘伏溶液消毒尿道口2次。鼓勵(lì)患者多飲水2000~4000 mL。拔出尿管后可自行排尿者，利用觸發(fā)點(diǎn)及手法增加腹壓促進(jìn)排尿。常見(jiàn)觸發(fā)點(diǎn)有叩擊（在恥骨上區(qū)用手指輕快叩擊，頻率100次/min）或觸摸恥骨上區(qū)，牽拉陰毛，摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等[5]。按摩法，毛巾用溫度38~42 ℃的溫水加溫，在患者膀胱區(qū)順時(shí)針輕柔按摩促進(jìn)排尿[1]。手法增加腹壓排尿訓(xùn)練方法，Valsalva法：患者取坐位，身體前傾充分放松腹部，同時(shí)屈髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出分散壓力，指導(dǎo)患者屏住呼吸10~12 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部增加腹壓促進(jìn)排尿[6]。Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在臍下即膀胱頂部，逐漸向膀胱頸部即內(nèi)下方加壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)。加壓時(shí)禁忌使用暴力和恥骨上直接加壓，應(yīng)緩慢輕柔。因膀胱內(nèi)壓力大于40 cm H2O可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟引起腎積水、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3.2 試驗(yàn)組 采用間歇導(dǎo)尿、制定飲水計(jì)劃及常規(guī)康復(fù)護(hù)理。（1）間歇導(dǎo)尿法，向患者和家屬講解尿潴留長(zhǎng)期留置尿管易引起泌尿系感染、膀胱攣縮、腎積水、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥及盆底肌訓(xùn)練方法及良好療效[7]，并進(jìn)行心理安慰，以取得患者信任配合拔除留置尿管，使用10號(hào)的一次性無(wú)菌導(dǎo)尿管行無(wú)菌間歇導(dǎo)尿。（2）間歇導(dǎo)尿前利用觸發(fā)點(diǎn)及手法增加腹壓促進(jìn)排尿。（3）根據(jù)患者殘余尿量決定導(dǎo)尿的時(shí)間及次數(shù)，在患者不能自主排尿的情況下，可4~6 h/次導(dǎo)尿。當(dāng)患者有自主排尿時(shí)可延長(zhǎng)至6~8 h/次，殘余尿量小于100 mL時(shí)停止導(dǎo)尿。（4）制定飲水計(jì)劃：患者每日的液體入量為1500~2000 mL，不要喝太多含有咖啡堿的飲品，例如咖啡、茶或汽水。指導(dǎo)患者計(jì)入飲食中的水分，早、中、晚各飲水400 mL，兩餐中間飲水200 mL，晚20點(diǎn)至次日清晨6點(diǎn)不再飲水，便于患者及照顧者觀察排尿次數(shù)和每次排尿量，同時(shí)利于膀胱有規(guī)律的充盈[8-9]。

主管護(hù)士認(rèn)真做好兩組患者的健康教育及安全教育，關(guān)心、尊重患者，指導(dǎo)治療效果好的患者及時(shí)表達(dá)心得，增加患者的康復(fù)信心，以正確、積極的心態(tài)對(duì)待康復(fù)治療。指導(dǎo)兩組患者堅(jiān)持盆底肌訓(xùn)練[10]，取舒適體位全身放松，進(jìn)行提肛肌收縮及放松鍛煉，每次持續(xù)5~10 s以上，連續(xù)10~30遍，3~5次/d，3周1個(gè)療程，共治療兩個(gè)療程。

1.4 評(píng)定方法及標(biāo)準(zhǔn) 6周后評(píng)定兩組患者治療效果：（1）殘余尿量：患者有尿意后先鼓勵(lì)其自行排尿，當(dāng)不能排出時(shí)，立即進(jìn)行無(wú)菌導(dǎo)尿，引出的尿量即為殘余尿量。（2）尿路感染例數(shù)：治療后每周進(jìn)行中斷尿（要求在膀胱內(nèi)停留4~6 h以上）的細(xì)菌培養(yǎng)，陰性為無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，陽(yáng)性為菌落計(jì)數(shù)革蘭氏陰性桿菌>105 cfu/mL，革蘭氏陽(yáng)性桿菌>104cfu/mL[4]。（3）平衡膀胱的例數(shù)：患者殘余尿量與自行排尿量的比值接近 1：3[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比進(jìn)行描述，采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

6周后與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者膀胱殘余尿量明顯減少，尿路感染人數(shù)減少，達(dá)到平衡膀胱的人數(shù)增多，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者殘余尿量、尿路感染數(shù)、平衡膀胱數(shù)比較

3 討論

尿潴留是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥極易引起急性或慢性泌尿系統(tǒng)感染、腎積水、腎衰竭等并發(fā)癥。排尿反射涉及軀體神經(jīng)及植物神經(jīng)，由位于旁中央小葉、腦干的高級(jí)中樞和位于骶髓的低級(jí)中樞所控制。主要由膀胱逼尿肌收縮、尿道外括約肌舒張、尿道內(nèi)括約肌舒張協(xié)同完成排尿過(guò)程[11]。腦卒中后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，脊髓暫時(shí)性休克，從而來(lái)自膀胱壁的排尿沖動(dòng)不能向上傳遞至大腦而產(chǎn)生尿意，出現(xiàn)逼尿肌無(wú)反射、逼尿肌松弛、尿道外括約肌松弛、尿道口內(nèi)括約肌緊張而導(dǎo)致尿道口壓力大于膀胱壁壓力出現(xiàn)尿潴留[12]。

急性期腦卒中患者伴尿潴留需要留置導(dǎo)尿管。持續(xù)留置導(dǎo)尿管，可以間斷引流、隨時(shí)沖洗具有使用方便，利于保持患者衣服及床單位干燥，但留置導(dǎo)尿難以建立反射性膀胱，而且長(zhǎng)期留置尿管極易引起患者尿路逆行感染導(dǎo)致血尿、膀胱結(jié)石、膀胱慢性萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、自卑心理，從而影響患者肢體康復(fù)，降低其生活質(zhì)量[7]。根據(jù)腦卒中后發(fā)生尿路感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析表明，留置導(dǎo)尿引起尿路感染的概率每天可增加3%~10%，是發(fā)生尿路感染的主要危險(xiǎn)因素[12]。留置尿管1 d，尿管的表面即可形成一層生物被膜，破壞尿道的正常生理環(huán)境，為細(xì)菌的黏附和定植創(chuàng)造了條件，破壞了膀胱對(duì)細(xì)菌的機(jī)械防御能力，因此尿道黏膜對(duì)細(xì)菌的抵抗能力大大減弱，增加發(fā)生尿路感染的機(jī)會(huì)[13]。尿潴留易導(dǎo)致細(xì)菌繁殖并發(fā)尿路感染，且難以治愈反復(fù)復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及功能康復(fù)。因此，早期、系統(tǒng)、正確的膀胱康復(fù)護(hù)理，對(duì)改善和恢復(fù)患者的肢體及膀胱功能尤為重要。膀胱康復(fù)訓(xùn)練的目的是使患者能夠隨時(shí)隨地控制排尿，膀胱殘余尿量<100 mL，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生?？偟脑瓌t是：（1）恢復(fù)膀胱的正常容量，增加膀胱的順應(yīng)性；（2）減少尿潴留；（3）減少和避免泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥；（4）恢復(fù)低壓儲(chǔ)尿功能，減少膀胱-輸尿管反流，更好的保護(hù)腎臟功能；（5）恢復(fù)自主控尿能力[14]。

間歇導(dǎo)尿指患者有尿意時(shí)或4~6 h無(wú)自主排尿時(shí)將尿管插入膀胱排空后立即拔除尿管的排尿方式[1，7]，前提是膀胱容量足夠、膀胱內(nèi)低壓力（<40 cm H2O）及尿道有足夠的阻力。膀胱生理安全容量400 mL，安全壓力（30~40 cm H2O）[15]。導(dǎo)尿可4~6 h/次，結(jié)合攝入量靈活控制，避免膀胱憋脹才導(dǎo)尿，膀胱過(guò)度憋脹容易引起植物神經(jīng)過(guò)反射，造成患者頭疼、面色潮紅、血壓增高等不良反應(yīng)。間歇導(dǎo)尿使患者處于相對(duì)不帶尿管狀態(tài)，避免了患者因長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管造成嚴(yán)重并發(fā)癥及焦慮心理，提高患者運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的依從性，促進(jìn)患者更好的回歸家庭及社會(huì)。間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿相比能明顯減少尿路感染的發(fā)生率，是因?yàn)殚g歇導(dǎo)尿避免了過(guò)多的殘余尿量及導(dǎo)尿管長(zhǎng)期留置體內(nèi)的不良影響，避免了尿管對(duì)尿道的長(zhǎng)期壓迫和可能發(fā)生的局部缺血缺氧性壞死，避免了對(duì)尿道的再損傷。間歇導(dǎo)尿使膀胱規(guī)律的充盈與排空，避免了因無(wú)尿液充盈而引起的膀胱攣縮，利于保護(hù)尿道生理形態(tài)與功能，使患者逐步建立相對(duì)規(guī)律的貯尿排尿反射，為自我控尿功能的恢復(fù)、肢體功能康復(fù)訓(xùn)練及最大程度回歸社會(huì)建立基礎(chǔ)。間歇導(dǎo)尿的時(shí)間是根據(jù)吳氏定律：細(xì)菌在膀胱內(nèi)的濃度是一個(gè)指數(shù)型曲線，一般開(kāi)始時(shí)細(xì)菌濃度隨著尿量增加而降低，因時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)菌會(huì)不斷繁殖導(dǎo)致細(xì)菌濃度上升，并逐步超過(guò)起始濃度，從最初細(xì)菌濃度降低到逐漸達(dá)到起始濃度水平的時(shí)間段為安全排空期[8]。間歇導(dǎo)尿在安全排尿期內(nèi)排尿，充分降低尿路感染的發(fā)生及減少殘余尿量。

飲水計(jì)劃使患者膀胱能定時(shí)充盈，交替增加膀胱容量，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，促使排尿貯尿反射的重新建立。膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施包括指導(dǎo)患者定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿。每次飲水量以400~450 mL為宜，使其后排尿時(shí)膀胱容量達(dá)到生理安全容量400 mL左右。正常成人每天總尿量大約1500 mL。飲水和排尿的間隔一般在1~2 h，并且與體位、氣溫和心理緊張程度密切相關(guān)。臥位、心理緊張及氣溫低易引起排尿間隔時(shí)間縮短，反之延長(zhǎng)。患者每天的液體入量為150~2000 mL，指導(dǎo)患者不要喝太多含有咖啡堿的飲品，例如咖啡、茶或汽水。制訂飲水計(jì)劃表指導(dǎo)患者按計(jì)劃飲水和排尿，并監(jiān)督患者具體飲水控制情況，比較實(shí)行飲水計(jì)劃前后尿量情況。指導(dǎo)患者嚴(yán)格按飲水計(jì)劃表飲水早、中、晚各飲水400 mL，包括飲食中的水分，兩餐中間飲水200 mL，晚20點(diǎn)至次日清晨6點(diǎn)不飲水，使膀胱有規(guī)律的充盈。間歇導(dǎo)尿聯(lián)合飲水計(jì)劃使膀胱周期性的擴(kuò)張與排空，利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。反復(fù)多次的排尿動(dòng)作，給予大腦正確的反饋，逐漸形成排尿反射及排尿的正常節(jié)律，使膀胱維持近似生理狀態(tài)并減少泌尿系感染[9]。因此患者病情穩(wěn)定、無(wú)大量輸液，應(yīng)早期進(jìn)行間歇導(dǎo)尿聯(lián)合飲水計(jì)劃維持膀胱正常的生理狀態(tài)，促進(jìn)平衡膀胱的建立。本研究結(jié)果表明，間歇導(dǎo)尿聯(lián)合飲水計(jì)劃對(duì)腦卒中后尿潴留患者具有恢復(fù)膀胱功能提高生活質(zhì)量的積極意義，證明腦卒中伴尿潴留患者通過(guò)間歇導(dǎo)尿聯(lián)合飲水計(jì)劃使其殘余尿量減少，尿路感染人數(shù)減少，達(dá)到平衡膀胱的人數(shù)增多，進(jìn)一步說(shuō)明膀胱周期性的擴(kuò)張與排空，利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。間歇導(dǎo)尿和飲水計(jì)劃同時(shí)具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)副作用、無(wú)需特殊設(shè)備，并且能充分調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與康復(fù)治療，更好地促進(jìn)患者肢體及膀胱功能康復(fù)，促使患者早日重返社會(huì)，減少對(duì)照顧者的依賴，減輕家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種安全、有效的治療方法。

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