TVT與TVT-O治療女性壓力性尿失禁療效評估*

薛華 姜智慧 周健 王海燕 李娟

壓力性尿失禁（SUI）是指當(dāng)膀胱的壓力超過了尿道壓力，尿液自尿道口滲出，常伴有尿道括約肌功能受損[1]。主要表現(xiàn)為當(dāng)腹部壓力增加如咳嗽、大笑時，不自主的溢尿[2]。關(guān)于壓力性尿失禁的治療主要以手術(shù)為主。1995年Ulmsten等[3]提出了經(jīng)恥骨后尿道無張力懸吊術(shù)（TVT），因其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點，迅速得到了各國臨床醫(yī)師的肯定。在不斷總結(jié)改進(jìn)的基礎(chǔ)上提出了經(jīng)閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-O）[4]。本文采用回顧性研究方法比較TVT和TVT-O兩種手術(shù)方式的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2014年12月在本院婦科住院的女性壓力性尿失禁患者60例作為研究對象，其中30例行TVT手術(shù)治療（TVT組），30例行TVT-O治療（TVT-O組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）壓力試驗、指壓試驗陽性；（2）術(shù)前彩超檢查無殘余尿；（3）非妊娠狀態(tài)；（4）膀胱出口無明顯梗阻；（5）無尿失禁手術(shù)史、尿路感染、尿瘺、膀胱逼尿肌不穩(wěn)定；（6）無神經(jīng)系統(tǒng)疾病。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（s）

表1 兩組一般資料比較（s）

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1.2 方法 手術(shù)采用硬膜外麻醉，取截石位，留置氣囊尿管。患者術(shù)前半小時均給予左氧氟沙星500 mg靜脈輸注。手術(shù)過程參照朱蘭和郎景和[5]主編的《女性盆底學(xué)》。TVT組在恥骨聯(lián)合上緣定位穿出點，并于其下方恥骨后左右各注入20 mL局麻藥物，用導(dǎo)針桿外推膀胱，將穿刺針順兩側(cè)尿道旁間隙進(jìn)入，沿恥骨后向下從恥骨聯(lián)合上定位點穿出，拉出吊帶調(diào)整位置松緊度，剪去多余部分。術(shù)中檢查膀胱有無損傷，可吸收線縫合切口，陰道填塞紗布壓迫止血，保留尿管。TVT-O組將穿刺針順兩側(cè)尿道旁間隙進(jìn)入，沿恥骨支下緣到達(dá)閉孔，從閉孔內(nèi)側(cè)面穿過，在大腿根部穿出，調(diào)整吊帶緊張度，剪去多余部分，縫合切口，留置尿管引流。記錄兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間、出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時間。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥（恥骨后血腫、尿滁留、膀胱損傷、吊帶裸露、腹股溝疼痛）等情況。進(jìn)行術(shù)后隨訪6~12個月，療效評價標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈為咳嗽或者腹壓增加時無尿液溢出；（2）改善為咳嗽或者腹壓增加時尿液溢出較術(shù)前明顯改善；（3）無效為咳嗽或者腹壓增加時尿液不可控制溢出，與術(shù)前比較無明顯區(qū)別?？傆行?治愈率+改善率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較 TVT組手術(shù)時間長于TVT-O組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量及住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表 2。

表2 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較（s）

表2 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較（s）

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2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 TVT組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于TVT-O組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例（%）

2.3 兩組療效比較 兩組治愈率、改善率、無效率及總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組療效比較 例（%）

3 討論

在壓力性尿失禁的治療中，隨著微創(chuàng)概念的提出，以及醫(yī)用新材料的不斷創(chuàng)新開發(fā)，首先提出了TVT手術(shù)方式，即恥骨后路徑陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)。TVT手術(shù)方式從尿道下0.5 cm處作一個2 cm切口，用特定穿刺針從恥骨后間隙，由內(nèi)向外從腹股溝穿出，現(xiàn)已經(jīng)成為應(yīng)用最多的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[6-8]。

但是隨著手術(shù)方式的廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥也越來越多，本研究發(fā)現(xiàn)恥骨后血腫發(fā)生率為6.7%、尿滁留發(fā)生率為6.7%、吊帶裸露發(fā)生率為6.7%、腹股溝疼痛發(fā)生率為14.3%、膀胱損傷高達(dá)16.7%，術(shù)中需要應(yīng)用膀胱鏡檢查。黃艷卉等[9]指出，TVT血腫、陰道損傷、膀胱損傷的發(fā)生率明顯高于TVT-O手術(shù)方式。人們?yōu)榱藴p少并發(fā)癥的發(fā)生提出來TVT-O手術(shù)方式，即經(jīng)閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)。此手術(shù)方式通過穿過閉孔肌，從而避免了TVT手術(shù)中在恥骨后間隙盲穿損傷膀胱、重要血管、閉孔神經(jīng)以及尿道組織等的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，TVT組并發(fā)癥發(fā)生率高于TVT-O組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Richter等[11]提出TVT手術(shù)與TVT-O手術(shù)相比，TVT-O技術(shù)雖然避免了損傷血管、膀胱等組織，但除了腹股溝以及大腿跟內(nèi)部不同程度疼痛外，還存在陰道穿孔和性交不開等問題。國內(nèi)外的學(xué)者不斷總結(jié)、創(chuàng)新、改進(jìn)提出來單切口無針吊帶技術(shù)（Contasure-Needleless，C-NDL），此手術(shù)直接把吊帶固定在閉孔肌上，避免了吊帶從腹股溝穿出造成疼痛的問題。Rafeal等[12]隨訪120例實施C-NDL手術(shù)的患者24個月后發(fā)現(xiàn)，其手術(shù)成功率為84%，癥狀改善率8%，手術(shù)失敗為8%，無1例手術(shù)發(fā)生腹股溝疼痛。

本研究中，兩組治愈率、改善率、無效率及總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。金瑋等[13]報道在25例TVT-O治療的SUI患者中，治愈率為96%，有效率為100%，術(shù)后患者總滿意度為96.8%。王凱等[14]回顧性研究了24例TVT-O手術(shù)治療的患者，隨訪12~60個月發(fā)現(xiàn)從長期隨訪率上來看滿意率較高。王文艷等[15]研究顯示300例未失訪病例中，TVT手術(shù)與TVT-O手術(shù)治愈率組間和組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>O.05），與本研究結(jié)果一致。在客觀治愈率上TVT與TVT-O無明顯差異，但TVT-O有效降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述本研究認(rèn)為TVT-O手術(shù)與TVT手術(shù)方式相比，節(jié)約了手術(shù)時間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。但是由于本研究樣本較少，隨訪時間短，遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步隨訪研究。

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