圍手術(shù)期法洛四聯(lián)癥患者血液流變學(xué)變化與術(shù)后出血關(guān)系*

羅志方 江美蘭 李章紅

法洛四聯(lián)癥（Tetralogy of Fallot，TOF）屬于青紫型先天性心臟病，其病理畸形表現(xiàn)為主動(dòng)脈騎跨、肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損和右心室肥厚，是臨床中較為常見(jiàn)的復(fù)雜型先天性心臟病，居于嬰幼兒紫紺型心臟畸形首位，在我國(guó)發(fā)病率約占青紫型先天性心臟病的55%，占先天性心臟病的10%[1-2]。術(shù)后常發(fā)生胸腔內(nèi)滲血，甚至大出血，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，往往需要大量輸血或二次開(kāi)胸止血，才能挽救患者的生命，增加了患者手術(shù)的危險(xiǎn)程度及經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[3-4]。本次研究主要監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期法洛四聯(lián)癥患者血液流變學(xué)指標(biāo)，尋找出圍手術(shù)期患者血液流變學(xué)指標(biāo)的變化規(guī)律，分析術(shù)后出血與血液流變學(xué)變化之間的關(guān)系，進(jìn)而采取相應(yīng)的方法和措施防治法洛四聯(lián)癥患者術(shù)后出血的發(fā)生，并作如下報(bào)告。

表1 兩組手術(shù)前后的血液流變學(xué)指標(biāo)比較（s）

表1 兩組手術(shù)前后的血液流變學(xué)指標(biāo)比較（s）

*與同組術(shù)前比較，P<0.05；△與對(duì)照組比較，P<0.05

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1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科2011年6月-2014年12月收治的法洛四聯(lián)癥患者共62例，其中女22例，男40例，平均體重（12.5±6）kg，平均年齡（5.5±4.3）歲。根據(jù)引流量將患者分為觀(guān)察組6例即術(shù)后出血≥3 mL/（kg·h）和對(duì)照組56例即術(shù)后未出血≤3 mL/（kg·h）。觀(guān)察組女2例，男4例，平均體重（12.3±5.0）kg，平均年齡（5.7±3.6）歲；對(duì)照組女20例，男36例，平均體重（13.6±6.0）kg，平均年齡（4.6±3.5）歲。兩組的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)無(wú)明顯癥狀；Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)有癥狀，心臟開(kāi)始發(fā)生結(jié)構(gòu)變化；Ⅲ級(jí)：輕微活動(dòng)有癥狀，有明顯的心臟結(jié)構(gòu)改變；Ⅳ級(jí)：休息時(shí)即表現(xiàn)心衰癥狀，結(jié)構(gòu)性心臟病，即終末期心衰。所有患者術(shù)前的NYHA心功能分級(jí)均為Ⅰ~Ⅱ級(jí)，術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（82.7±45.3）min；體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間（116.3±48.2）min。

1.2 方法 62例法洛四聯(lián)癥患者分別在術(shù)前、術(shù)后第1天采集血液標(biāo)本，并立即送檢完成檢測(cè)全血黏度、紅細(xì)胞比容、血漿黏滯度和血漿纖維蛋白原。低中高切下的全血黏滯度、紅細(xì)胞比容及血漿黏滯度采用北京普利生精美儀器研究中心的LBY-N6A型旋轉(zhuǎn)式血液黏度計(jì)測(cè)定，纖維蛋白原采用天津卡文公司的凝血儀測(cè)定，凝血酶試劑使用美國(guó)ASSAYPRO公司生產(chǎn)[5]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 檢測(cè)記錄并比較兩組的術(shù)前及手術(shù)后1 d的全血黏度、紅細(xì)胞比容、血漿黏度和血漿纖維蛋白原。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用（s）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀(guān)察組術(shù)前不同切變率下的紅細(xì)胞比容和全血黏滯度均高于對(duì)照組，血漿黏滯度、纖維蛋白原均低于對(duì)照組，但兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.310、-0.547、1.641、1.144、-1.125、-0.087，P=0.757、0.587、0.106、0.257、0.265、0.931）；觀(guān)察組術(shù)后紅細(xì)胞比容、全血黏滯度、血漿黏滯度、纖維蛋白原均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.428、-11.774、-11.966、-12.672、-2.066、-11.898，P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000）；兩組術(shù)后的紅細(xì)胞比容、全血黏滯度均明顯低于術(shù)前，纖維蛋白原高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

外科矯治法洛四聯(lián)癥患者的心臟畸形是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，而體外循環(huán)手術(shù)容易擾亂患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，尤其是血液系統(tǒng)的平衡，引起血液流變學(xué)各種參數(shù)的變化，突出地表現(xiàn)為出凝血功能的失衡，多數(shù)患者在術(shù)后常發(fā)生胸腔內(nèi)嚴(yán)重滲血甚至大出血，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[6-7]。

由于法洛四聯(lián)癥患者先天心臟畸形存在著右向左分流，動(dòng)脈內(nèi)飽和度低，刺激骨髓增生造血，代償性紅細(xì)胞增加，伴隨紅細(xì)胞壓積和血液黏滯度的上升，容易造成高黏稠度綜合征，從而誘發(fā)一系列血液流變學(xué)改變[8]?？紤]法洛四聯(lián)癥患者存在高黏滯血癥，易形成微循環(huán)血流瘀滯，造成各臟器產(chǎn)生彌漫性血管內(nèi)微血栓，導(dǎo)致纖維蛋白原和血小板減少，進(jìn)一步加重血小板功能降低，出現(xiàn)凝血功能異常[9]。體外循環(huán)中血液預(yù)充稀釋雖然可以使患者紅細(xì)胞壓積和血液黏滯度下降，對(duì)血液成分和微循環(huán)的灌注起到保護(hù)作用，但主要是體外循環(huán)會(huì)損害血細(xì)胞，特別是心內(nèi)體外循環(huán)手術(shù)中負(fù)壓吸引和血泵灌注對(duì)血細(xì)胞的破壞嚴(yán)重，造成血細(xì)胞質(zhì)量和數(shù)量明顯降低，更加影響凝血功能[10]。

本研究中，觀(guān)察組術(shù)前低中高切變率下的紅細(xì)胞比容和全血黏滯度均高于對(duì)照組，血漿黏滯度和纖維蛋白原均低于對(duì)照組，但兩組術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)前的纖維蛋白原均低于正常水平，而低中高切變率下的全血黏滯度、紅細(xì)胞比容則高于正常水平，主要原因是法洛四聯(lián)癥患者先天心臟畸形存在著右向左分流，導(dǎo)致器官組織缺氧，刺激促紅細(xì)胞生成素分泌，產(chǎn)生大量紅細(xì)胞，導(dǎo)致全血黏滯度及紅細(xì)胞比容增高，引起纖維蛋白原代償性降低。法洛四聯(lián)癥矯正術(shù)術(shù)后，患者的紅細(xì)胞比容、全血黏滯度和血漿黏滯度逐漸恢復(fù)降低，術(shù)后全血黏滯度和紅細(xì)胞比容低于術(shù)前，纖維蛋白原高于術(shù)前，但觀(guān)察組紅細(xì)胞比容、全血黏滯度、血漿黏滯度和纖維蛋白原明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由于心內(nèi)畸形的矯正，消除右向左分流，改善了全身慢性缺氧，術(shù)中的血細(xì)胞破壞以及術(shù)后胸腔創(chuàng)面滲出，使術(shù)后紅細(xì)胞比容逐漸向正常水平恢復(fù)，造成手術(shù)前紅細(xì)胞比容明顯高于手術(shù)后。由于體外循環(huán)造成手術(shù)后患者凝血功能障礙，代償性提高纖維蛋白原，手術(shù)后患者纖維蛋白原明顯高于手術(shù)前水平[11]。與此同時(shí)分析血液流變學(xué)的改變情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血早期存在血液中紅細(xì)胞比容、全血黏度明顯偏低，也存在凝血系統(tǒng)的激活，纖維蛋白原偏高，血液流變學(xué)改變和疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，并且是導(dǎo)致術(shù)后出血重要因素[12]。術(shù)后出血患者血液流變學(xué)指標(biāo)異常情況明顯突出，血液流變學(xué)指標(biāo)異?？梢宰鳛榕袛嗬w溶活性狀態(tài)的輔助指標(biāo)[13]。

筆者認(rèn)為圍手術(shù)期法洛四聯(lián)癥患者血液流變學(xué)指標(biāo)異常，早于臨床癥狀出現(xiàn)，異常血液流變學(xué)指標(biāo)可作為術(shù)后出血的診斷依據(jù)之一，其能更早預(yù)測(cè)患者術(shù)后出血。術(shù)后對(duì)血液流變學(xué)變化明顯患者提早進(jìn)行預(yù)防，補(bǔ)充冷沉淀或各種凝血因子是減少術(shù)后出血的重要途徑，有助于改善患者的凝血功能，進(jìn)而降低患者死亡率、減少出血相關(guān)的并發(fā)癥，改善預(yù)后[14-15]。但本次研究樣本量較少，血液流變學(xué)指標(biāo)水平隨著病程發(fā)展的變化規(guī)律有待進(jìn)一步研究。

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