妊娠合并甲狀腺機能亢進癥的臨床分析及護理

雷友金，丘文君，鄭 瑛，孫曉峰 (.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 廣州 50450;.廣東省婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 廣州 5000)

育齡婦女在妊娠期間的甲狀腺機能，發(fā)生的一系列重要而且可逆的變化，而這是一種正常的妊娠生理狀態(tài)的變化。如果孕期甲狀腺機能持續(xù)異常，則容易增加妊娠不良結(jié)局和并發(fā)癥的發(fā)生。未控制的甲狀腺機能亢進癥(甲亢)使妊娠婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤早剝等的發(fā)生率增加，早產(chǎn)兒、胎兒宮內(nèi)生長受限、足月小樣兒等的危險性增高［1］。有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的不良結(jié)局。目前丙硫氧嘧啶(PTU)被推薦為妊娠合并甲亢治療的一線用藥。本文回顧分析2011 年10 月～2014 年10 月在我院產(chǎn)檢并住院分娩的54 例妊娠合并甲狀腺機能亢進癥孕婦的相關(guān)臨床資料，觀察相關(guān)妊娠及圍產(chǎn)兒結(jié)局，并進行相關(guān)比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2011 年10 月～2014 年10 月期間在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科系統(tǒng)產(chǎn)檢并住院分娩的54 例甲狀腺機能亢進患者，年齡23 ～37 歲，平均年齡28.73 歲;高齡孕婦4 例;平均孕周39 周。孕期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)甲亢12 例;孕前甲功異常42 例，平均甲功異常病史2.3 年。所有經(jīng)診斷為甲亢的孕婦列入高危妊娠管理，并予丙硫氧嘧啶治療，定期監(jiān)測甲狀腺功能，根據(jù)甲功水平調(diào)整藥物劑量。

1.2 診斷標準:甲狀腺機能亢進的診斷標準參照《中華婦產(chǎn)科學》第2 版;2012 年6 月至今則參照2012 年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會及中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會聯(lián)合編撰的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》。

1.3 檢測方法及分組:采用全自動電化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)，定期檢測妊娠期甲功異常者的血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)。新生兒出生后24 小時內(nèi)取靜脈血檢測血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)。隨機抽取同期住院的60 例甲功正常者為對照組，對比其妊娠結(jié)局及產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥等情況。根據(jù)終止妊娠前4 周內(nèi)孕婦口服丙硫氧嘧啶的劑量不同，觀察新生兒出生后甲狀腺素水平的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理:用Excel 工具的統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)功能，計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩樣本間比較采用t 檢驗，多樣本間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P ＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并甲狀腺機能亢進癥的患病率:2011 年10 月至2014 年10 月，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科28 周后住院分娩總數(shù)7898 例，其中妊娠合并甲狀腺機能亢進54 例，患病率0.68%。詳見表1。

2.2 妊娠合并癥、并發(fā)癥及結(jié)局:妊娠合并甲狀腺機能亢進合并癥、并發(fā)癥及妊娠結(jié)局情況:妊娠期糖尿病4 例，發(fā)病率7.4%;胎膜早破8 例，發(fā)病率14.8%;產(chǎn)后出血4 例，發(fā)病率7.4%;早產(chǎn)12 例，發(fā)病率22.2%;剖宮產(chǎn)30 例，發(fā)病率55.5%。其中早產(chǎn)發(fā)生率與正常對照組相比較，P 值＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表1 2011 年10 月～2014 年10 月妊娠合并甲亢患病率

表2 妊娠相關(guān)合并癥、并發(fā)生及結(jié)局分析［例(%)］

2.3 新生兒結(jié)局:妊娠合并甲狀腺機能亢進孕婦分娩的新生兒平均體重為3.139 kg。低出生體重兒1 例，新生兒并發(fā)癥:新生兒感染6 例，發(fā)病率11.1%;心肌損害10 例，發(fā)病率18.5%;病理性黃疸10 例，發(fā)病率18.5%。根據(jù)孕期每日口服丙硫氧嘧啶劑量的不同，觀察新生兒出生后48 h 內(nèi)甲狀腺激素水平的情況(見表3)，比較發(fā)現(xiàn)未治療組與各治療組間新生兒TSH 的水平均有統(tǒng)計學差異，P ＜0.05。50 mg 組與其他治療組相比較，新生兒TSH 水平也有統(tǒng)計學差異，P ＜0.05。

表3 不同劑量的丙硫氧嘧啶片對新生兒甲狀腺激素水平的影響s)

表3 不同劑量的丙硫氧嘧啶片對新生兒甲狀腺激素水平的影響s)

①為各治療組與對照組比較，P ＜0.05;②為50 mg 組與其他治療組比較，P ＜0.05

組別 TSH(mIU/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)未治療組4.17 3.89±19.0 650 mg PTU 組 17.83① 4.27±18.98 100 mg PTU 組 32.65①② 5.07±16.52 大于100 mg PTU 組 37.88①②4.291 1.75

3 討論

據(jù)報道，妊娠合并甲狀腺機能亢進癥流行率約為0.2%［1］，本次研究中發(fā)現(xiàn)，我院近3 年來妊娠合并甲亢患病率每年呈上升趨勢，總患病率0.68%。妊娠早期，由于滋養(yǎng)細胞分泌較高的人絨毛膜促性腺激素從而影響下丘腦－垂體－甲狀腺軸異常，引起血清學一過性的甲亢。妊娠可以耐受輕度甲亢，但中度、重度的甲亢及未予控制的甲亢，孕婦流產(chǎn)率、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率、早產(chǎn)率、足月小樣兒發(fā)生率和圍生兒病死率增高［2］。本文研究發(fā)現(xiàn)甲亢組早產(chǎn)發(fā)生率比正常對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義。然而，早產(chǎn)機制尚未闡清，經(jīng)大量的科學研究表明，其原因可能是由于炎性反應及應激反應，下丘腦－垂體－腎上腺軸及性腺在早產(chǎn)機制發(fā)生中具有重要推動作用［3］，而甲狀腺素的生理作用是加快營養(yǎng)代謝及增強應激反應，這點是否參與早產(chǎn)機制發(fā)生尚無定論?？傊焉锖喜⒓谞钕俟δ芸哼M癥的孕婦孕期應盡早治療，并在短時間內(nèi)使甲狀腺機能恢復正常。用藥期間，囑患者嚴格按時定量服用藥物，不可擅自減藥或停藥，并向患者闡述藥物的代謝規(guī)律，取得其配合。用藥后密切觀察患者病情變化，包括安靜時脈率、脈壓、震顫、食欲及精神改變等癥狀和游離T4、T3等指標。指標是維持血清FT4 在正常值的上1/3 范圍，保證母體及胎兒的健康。

妊娠合并甲狀腺機能亢進癥的治療首選藥物治療(ATD)，目前藥物主要有兩種，包括丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(MMI)。兩者胎盤通過率有明顯差異，據(jù)實驗研究報道，PTU胎盤通過率低于MMI，PTU 通過胎盤的量是MMI 的1/4［4］。還有報道顯示，MMI 可能導致胚胎發(fā)育不良。所以目前建議PTU為妊娠合并甲狀腺機能亢進癥的一線用藥，當甲亢控制欠理想時可聯(lián)合使用MMI。甲亢治療目標是使用最小劑量的抗甲狀腺藥物使甲狀腺機能恢復正常。本文通過統(tǒng)計終止妊娠前4周孕婦口服PTU 劑量的不同，觀察其新生兒出生后48 小時內(nèi)甲狀腺功能的不同，結(jié)果顯示:TSH 水平組間比較存在統(tǒng)計學差異，未服藥治療組其新生兒出生后48 小時內(nèi)TSH 水平顯著低于其余各組水平。而FT3、FT4組間比較無統(tǒng)計學差異。這表明，終止妊娠前服用藥物的劑量可能對新生兒TSH 影響較大，對游離甲狀腺素水平影響較小。這可能與游離甲狀腺素的低胎盤通過率有關(guān)。而新生兒TSH 水平隨著孕婦孕期口服PTU 劑量的增加而上升，應注意加強新生兒護理，密切觀察新生兒生命體征、給予新生兒保暖，注意進一步對新生兒進行先天性甲減的篩查，有異常情況應立即報告醫(yī)生以及時預防和治療。

總之，妊娠合并甲狀腺機能亢進癥的患者要盡早控制病情，給予ATD 治療，可減少早產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，并且盡量用最小劑量的丙硫氧嘧啶使甲狀腺機能恢復正常。使用較大劑量的丙硫氧嘧啶時，用藥期間加強藥物護理，用藥后密切觀察病情變化、加強新生兒護理，注意進一步對新生兒進行先天性甲減的篩查，及時發(fā)現(xiàn)，及早治療，以確保母嬰安全。

［1］ 王清圖.產(chǎn)內(nèi)科疾病的診斷與治療［M］.第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:229.

［2］ 許小鳳，朱艷芳.甲狀腺機能異常與妊娠結(jié)局相關(guān)性中西醫(yī)研究進展［J］.湖北中醫(yī)藥大學學報，2013，15(3):71.

［3］ 王鳳英.早產(chǎn)的免疫內(nèi)分泌調(diào)節(jié)［J］.國外醫(yī)學婦產(chǎn)科學分冊，2001，28(3):142.

［4］ 單忠艷，滕衛(wèi)平.甲狀腺疾病與妊娠［J］.國際內(nèi)分泌代謝雜志，2006，26(5):295.