循證護(hù)理對重型顱腦損傷患者的促醒作用及預(yù)后影響

吳小花，沈曉丹，勞 佳，馬奕婷，陳冬花 (廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 湛江 524002)

重型顱腦損傷可導(dǎo)致大腦半球嚴(yán)重廣泛損傷，出現(xiàn)皮層功能喪失、昏迷或無意識(shí)狀態(tài)，患者致殘率及死亡率較高，因此對于患者治療的時(shí)效性和腦保護(hù)的要求也極高。循證護(hù)理的核心理念是利用最新的科學(xué)證據(jù)為患者提供最佳的服務(wù)。循證護(hù)理［1－3］表明，早期干預(yù)、刺激性干預(yù)、亞低溫治療能有效促進(jìn)重型顱腦損傷患者早日清醒，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。筆者在60 例重型顱腦損傷患者中選取30 例實(shí)施循證護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:納入標(biāo)準(zhǔn):①有明確顱腦外傷病史，CT 證實(shí)為腦挫裂傷;②患者顱腦損傷后6 h 內(nèi)入院，持續(xù)昏迷時(shí)間＞6 h;③入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分2 ～8 分;④無其他部位致命傷外傷;無近期感染、輸血及嚴(yán)重手術(shù)外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn):①醫(yī)從性差的病例;②住院死亡或回訪失效的病例。共入選60例顱腦損傷患者，其中男34 例，女26 例;年齡15 ～56 歲，平均(37.36±10.23)歲。致傷原因:交通傷35 例，墜落傷16 例，暴力傷9 例。術(shù)前GCS(2 ～3)分14 例，(4 ～6)分30 例，(7 ～8)分16 例，平均(5.62±2.41)分。將60 例患者按護(hù)理方法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30 例。兩組資料在性別、年齡、CT表現(xiàn)和GCS 評(píng)分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 研究方法:護(hù)理干預(yù)方法:對照組采用神經(jīng)外科昏迷患者常規(guī)護(hù)理，主要包括基礎(chǔ)護(hù)理以及康復(fù)護(hù)理等，觀察組給予常規(guī)護(hù)理聯(lián)合循證護(hù)理。循證護(hù)理具體措施如下。

1.2.1 提出護(hù)理問題:護(hù)理干預(yù)的時(shí)效性，即何時(shí)開始護(hù)理干預(yù)患者最獲益;護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容，即什么樣的護(hù)理措施患者能獲益。

1.2.2 檢索相關(guān)的研究證據(jù):計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，CNKI 中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫，維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)和美國國立指南數(shù)據(jù)庫(national guideline clearinghouse，NGC)，以循證護(hù)理(evidence－based nursing)、重型顱腦損傷(severe craniocerebral injury)、促醒作用(awaking)、預(yù)后(prognosis)為關(guān)鍵詞，應(yīng)用策略按照優(yōu)先臨床指南，再到系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)，最后為相關(guān)可靠的原始研究證據(jù)。檢索結(jié)果表明早期干預(yù)、刺激性干預(yù)、亞低溫治療使重型顱腦損傷患者臨床獲益。

1.2.3 具體循證護(hù)理措施:早期干預(yù):所有病例一旦納入立即給予護(hù)理干預(yù);刺激性干預(yù):給予聽覺刺激、視覺刺激、嗅覺味覺刺激和觸覺刺激等刺激性護(hù)理;亞低溫治療:給予冬眠藥物聯(lián)合全身物理降溫，適當(dāng)使用肌松藥和鎮(zhèn)靜劑以防寒戰(zhàn)，維持肛溫在33 ～35℃。

1.3 觀察指標(biāo):觀察患者的清醒時(shí)間、Karnofsky 預(yù)后評(píng)分［4］、出院時(shí)日常生活能力和護(hù)理滿意度。Karnofsky 預(yù)后評(píng)分有10 項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，囊括從正常到依賴等不同狀態(tài)，滿分為100 分。小于60 分為依賴級(jí)，60 ～70 分為半依賴級(jí)，80 分以上為非依賴級(jí)。日常生活能力采用改良的Barthel 評(píng)分進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)［5］，囊括:穿衣、進(jìn)食、洗澡、修飾、入廁、排便控制、上樓梯、轉(zhuǎn)移(床、椅)、活動(dòng)(步行)等內(nèi)容，滿分為100 分，分值越高，表明日常生活自理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，組間比較采用t 檢驗(yàn);成組設(shè)計(jì)多樣本率比較采用Kruskal－Wallis 秩和檢驗(yàn)。以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者清醒時(shí)間的比較:觀察組的清醒時(shí)間顯著快于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見表1。

2.2 兩組患者Karnofsky 預(yù)后評(píng)分、Barthel 評(píng)分的比較:出院時(shí)觀察組的Karnofsky 預(yù)后評(píng)分高于對照組(P ＜0.05)，Barthel 評(píng)分顯著高于對照組(P ＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者滿意度的比較:觀察組護(hù)理滿意度顯著高于對照組(P ＜0.05)。

表1 兩組患者清醒時(shí)間的比較(d

表1 兩組患者清醒時(shí)間的比較(d

注:與對照組比較:①P ＜0.01

組別 例數(shù) 清醒時(shí)間(d)觀察組 30 16.82±5.6①對照組30 25.67±7.3

表2 兩組患者Karnofsky 預(yù)后評(píng)分、Barthel 評(píng)分的比較

表2 兩組患者Karnofsky 預(yù)后評(píng)分、Barthel 評(píng)分的比較

注:與對照組比較:P ＜0.05

組別 例數(shù) K入ar院no時(shí)fsk y預(yù)出后院評(píng)時(shí)分入院B時(shí)a rt hel 評(píng)出分院時(shí)觀察組30 57.59±5.73 75.38±6.02①40.26±9.0360.74±10.53①對照組30 56.42±6.02 62.09±5.87 38.31±8.89 50.67±9.23

表3 兩組患者滿意度比較(例)

3 討論

重型顱腦損傷的病情重、發(fā)展迅速，患者長時(shí)間昏迷，后期的致殘率、病死率較高［6］。另外，此類患者不僅神經(jīng)系統(tǒng)受損嚴(yán)重，腦血供平衡和血氧代謝也受之影響。有研究表明［7］，部分重型顱腦損傷的患者在刺激性護(hù)理下，損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在適宜的條件下部分神經(jīng)元可以再生，恢復(fù)部分的結(jié)構(gòu)和功能，從而縮短昏迷時(shí)間和住院時(shí)間。

循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理，定義為利用最新的科學(xué)證據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者的實(shí)際情況，制定出完整的護(hù)理方案。循證護(hù)理表明，早期干預(yù)、刺激性干預(yù)、亞低溫治療能有效促進(jìn)重型顱腦損傷患者早日清醒，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。重型顱腦損傷病情進(jìn)展迅速，患者治療的時(shí)效性尤為重要。譚翱認(rèn)為患者入院后即要開展相對應(yīng)的治療和護(hù)理對策［8］。謝愛明對30 例重型顱腦損傷的患者采用聽覺刺激、視覺刺激、嗅覺味覺刺激和觸覺刺激等刺激性護(hù)理，明顯縮短患者蘇醒時(shí)間，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量［9］。國內(nèi)外研究表明［3，10］，在亞低溫狀態(tài)下，腦氧代謝處于低代謝狀態(tài)，不僅能降低顱內(nèi)壓和改善腦水腫，也可調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的壞死與調(diào)亡，對于挽救瀕臨死亡的神經(jīng)元細(xì)胞發(fā)揮積極的作用。張森煌等對46 例顱腦損傷患者進(jìn)行亞低溫治療顯著提高其生活質(zhì)量［11］。本文對30 例重型顱腦損傷的患者進(jìn)行循證護(hù)理，結(jié)果表明觀察組的清醒時(shí)間快于對照組(P ＜0.01)，治療結(jié)束時(shí)Karnofsky 預(yù)后評(píng)分高于對照組(P ＜0.05)，出院時(shí)日常生活能力評(píng)分高于對照組(P ＜0.05)，護(hù)理滿意度顯著高于對照組(P ＜0.05)，表明循證護(hù)理能促進(jìn)重型顱腦損傷患者早日清醒，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

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