急診PCI 術(shù)后并發(fā)惡性室性心律失常的原因分析及護(hù)理措施

鄭碧燕 (福建省南平市第一醫(yī)院，福建 南平 353000)

惡性室性心律失常是急診PCI 治療術(shù)中、術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其所引起的嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)改變，直接影響PCI 的手術(shù)療效和患者預(yù)后。本文通過對(duì)166 例接受PCI 術(shù)后并發(fā)惡性室性心律失?；颊叩姆治觯治銎浒l(fā)生的原因及護(hù)理要點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧自2008 年3 月～2013 年12 月發(fā)病并于12 h 內(nèi)就診于我院并接受PCI 術(shù)的患者166 例，男89 例，女66例，年齡47 ～78 歲，平均59.57±5.25 歲。根據(jù)直接PCI 術(shù)后72 h 內(nèi)是否發(fā)生惡性室性心律失常(MVA)，將患者分為惡性室性心律失常(MVA)組(24 例)和非惡性室性心律失常非(MVA)組(128 例)。

入選擇標(biāo)準(zhǔn):且明確診斷為STEMI 的住院患者。所有患者均符合STEMI 歐洲心臟病協(xié)會(huì)和美國心臟病協(xié)會(huì)2007 年制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):入院時(shí)心肌梗死持續(xù)時(shí)間超過12 h 以上及不適合直接PCI 治療者;并發(fā)感染性疾病、惡性腫瘤、急性腦血管意外、嚴(yán)重肝功能障礙、結(jié)締組織疾病、室間隔穿孔、肺栓塞或主動(dòng)脈夾層者;接受血液透析者;心臟破裂者;院前接受了除阿司匹林和氯吡格雷外的其他甾類或非甾類抗炎藥物治療者。

1.2 方法:記錄STEMI 患者的年齡、性別、既往心絞痛史、既往心肌梗死史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史及入院時(shí)心功能Killip 分級(jí)、單多支病變、心肌梗死時(shí)間距采血時(shí)間;測(cè)定總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、D-二聚體、肌酐(Cr)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(TnI)血鉀、血糖、白細(xì)胞和血紅蛋白(Hb)等指標(biāo)的含量;心臟彩超測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。其中TG、TC、LDL 和HbAlc 于次日空腹抽血測(cè)定，其他數(shù)據(jù)均于心肌梗死發(fā)病12 h內(nèi)到達(dá)急診科時(shí)抽血測(cè)定。心功能Killip 分級(jí):Ⅰ級(jí)為患者肺部無啰音和第三心音;Ⅱ級(jí)為患者有輕中度啰音( ＜50%肺野)，可有或無第三心音;Ⅲ級(jí)為患者兩肺啰音各占一半以上肺野，常有肺水腫;Ⅳ級(jí)為患者出現(xiàn)心源性休克［1］。冠狀動(dòng)脈造影分析:經(jīng)股動(dòng)脈采用Judkins 法，進(jìn)行2 個(gè)或2 個(gè)以上體位投照，造影結(jié)果由2 名介入專業(yè)醫(yī)生在不知患者分組情況下對(duì)冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行形態(tài)分析。2012 年5 月前98 例急性心肌梗死患者，MVA 組19 例，非MVA 組79 例，MAV 發(fā)生率19.4%。與非MAV 組比較，MAV 組患者在年齡、既往心肌梗死史、單/多支病變、Killip Ⅳ級(jí)、血鉀、CKMB、TnI、LVEF 等參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS17 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組之間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組危險(xiǎn)因素比較:差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。而性別、既往心絞痛史、高血壓史、吸煙史、心肌梗死時(shí)間距采血時(shí)間(min) 總膽固醇、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、血糖、D-二聚體、血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);說明年齡、既往心肌梗死史、單/多支病變、Killip Ⅳ級(jí)、血鉀、CKMB、TnI、LVEF 等參數(shù)是發(fā)生MAV 的危險(xiǎn)因素。

表1 MAV 組和非MAV 組危險(xiǎn)因素比較

表1 MAV 組和非MAV 組危險(xiǎn)因素比較

組別 例數(shù) (年歲齡)梗既死往史心(肌例)糖(尿例病)史 單/多(例支)病變Kil(lip例 Ⅳ)級(jí)(m血mo鉀l/L)CKMB TnI LVEF MVA 組 19 63.55±8.25 4 7 11/8 6 3.60±0.41 126.50±42.08 12.77±5.33 0.548±0.1非MVA 組 79 58.43±10.43 5 16 63/16 10 3.89±0.54 106.21±25.68 9.63±4.54 0.592±0.08 P 值 0.049 0.046 0.126 0.047 0.045 0.032 0.008 0.010.047

3 討論

再灌注心律失常的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，考慮與以下原因有關(guān):再灌注后氧自由基的爆發(fā)、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、局部心肌血流和細(xì)胞外K+空間分布不均勻［2］。李勇等研究發(fā)現(xiàn)在急診PCI術(shù)后發(fā)生惡性心律失常與入院時(shí)心功能Killip 分級(jí)和肌酐相關(guān)，貢獻(xiàn)最大的是患者入院時(shí)心功能Killip 分級(jí)［2］。本研究發(fā)現(xiàn)MVA 組Killip Ⅳ級(jí)患者明顯多于MVA 組，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明Killip 分級(jí)是發(fā)生MVA 的重要危險(xiǎn)因素。但本研究未發(fā)現(xiàn)兩組肌酐存在顯著差異可能與病例數(shù)較小有關(guān)。在本研究中還發(fā)現(xiàn)在MVA 組CK-MB、TnI 明顯較非MVA 組高，而LVEF 明顯低于非MVA 組，同時(shí)多支病變及既往有心肌梗死病史者更易發(fā)生MVA，這與楊培根等的研究結(jié)果一致［3］。CKMB 及TnI 高、LVEF 低、多支病變、既往有心肌梗死病史，均說明心肌缺血、壞死較嚴(yán)重易發(fā)生惡性心律失常。彭仲華等認(rèn)為血鉀下降是心肌梗死直接PCI 后早期發(fā)生MVA 的危險(xiǎn)因素［5］，而李勇等則認(rèn)為心肌梗死直接PCI 后發(fā)生MVA 與血鉀無關(guān)［5］，本研究發(fā)現(xiàn)在MAV 組血鉀較非MAV 明顯減低，說明低血鉀在PCI 后發(fā)生MVA 起著重要作用。綜上所述，筆者認(rèn)為Killip 分級(jí)、CK-MB、TnI、LVEF、多支病變、既往有心肌梗死病史、低血鉀是PCI 后發(fā)生MVA 的危險(xiǎn)因素，識(shí)別這些危險(xiǎn)因素有助于預(yù)防MAV 發(fā)生。

4 護(hù)理措施

通過本研究認(rèn)為護(hù)理人員對(duì)急性心肌梗死患者應(yīng)采取惡性室性心律失常危因素進(jìn)行評(píng)估，對(duì)有惡性室性心律失常高危險(xiǎn)因素患者做好前瞻性護(hù)理。采用嚴(yán)密觀察病情、負(fù)性效應(yīng)護(hù)理、心理護(hù)理等更積極全面的綜合護(hù)理措施，減少惡性心律失常的發(fā)生率及發(fā)生惡性室性心律失常及時(shí)獲得及時(shí)有效救治。對(duì)急診PCI 術(shù)后患者改善預(yù)后起著積極重要的作用。

［1］ 吳 炎;急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中再灌注心律失常的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(13):188.

［2］ 李 勇，呂樹錚，王綠婭，等.ST 段抬高型心肌梗死患者發(fā)生惡性室性心律失常的相關(guān)因素分析［J］.中國動(dòng)脈硬化雜志，2011，19(7):327.

［3］ 楊培根，董國峰，楊 琦，等.急性心肌梗死患者惡性室性心律失常的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素分析［J］.天津醫(yī)藥，2012，40(9):895.

［4］ 彭仲華，劉增長，殷躍輝，等.ST 段抬高性心肌梗死直接PCI 術(shù)后早期并發(fā)惡性室性心律失常危險(xiǎn)因素的探討［J］.臨床心血管病雜志，2013，29(3):187.

［5］ 李 勇，呂樹錚，馬臨安，等.ST 段抬高型心肌梗死患者血鉀水平與原發(fā)性惡性室性心律失常的相關(guān)研究［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10(13):2469.