柴胡疏肝散聯(lián)合抗病毒藥物治療CBD相關性代償期肝硬化的觀察

黃正橋 高 鋒

(1四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院，彭州，611930;2四川中醫(yī)藥高等?？茖W校，綿陽，621000)

我國是慢性乙型肝炎(CHB)超級大國，根據最新流行病學調查可知，目前約有3.5億國民是乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)的攜帶者，約2 000萬屬于CHB，其中15% ～20%的患者轉歸為肝硬化，而肝硬化是肝癌最可能的演變趨勢［1］。因此抑制HBV可以有效的改善肝功能，最終降低肝癌的發(fā)生風險，目前核苷(酸)類似物仍被認為是治療肝硬化的首選藥物，大量實驗室文獻資料表明拉米夫定可以抑制HBV的復制，長期使用不會增加耐藥株出現(xiàn)的幾率。RaptiI及Sudrez E分別通過體內體外實驗證實了阿德福韋酯可以導致野生型HBV及拉米夫定耐藥株細胞膜變性而達到抗病毒目的。

但是經過臨床實踐我們發(fā)現(xiàn)仍有部分患者長期服用阿德福韋聯(lián)合拉米夫定后出現(xiàn)一定耐藥性，也有部分患者因無法耐受其產生的不良反應而放棄治療。近年來，中草藥以耐藥性風險不高、毒性低［2］等特點被眾多生物、醫(yī)學界科研工作者納入研究。代償期肝硬化屬于中醫(yī)學“積聚”的范疇，多因蟲毒感染，飲食不節(jié)，嗜酒過度，情志內傷，或他病遷延日久轉化等因素，導致肝、脾、腎三臟功能失調，以致氣滯、血瘀、水積腹中而成此病，臨床多本虛標實，虛實夾雜之證。通過對文獻的大量學習，我們可知肝郁氣滯型是肝硬化中發(fā)生率最高的證型，于是我們采用具有疏肝解郁的柴胡疏肝散對肝郁氣滯證型肝硬化患者進行治療，以期探尋乙型肝炎相關性代償期肝硬化初治者的長期有效安全方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院2011年4月至2013年4月肝病科收治的60例乙型肝炎相關性代償期肝硬化患者納入研究，年齡27～62歲，平均(48±5.6)歲。

1.2 診斷標準 所有患者診斷均符合2000年中華醫(yī)學會修訂的《病毒性肝炎防治方案》中關于CHB的診斷標準［3］及根據中國醫(yī)藥科技協(xié)會于2002年《中藥新藥臨床研究指導原則試行》中符合肝郁氣滯型肝硬化的診斷標準;

1.3 納入標準 1)近2年肝纖維化Ishak分級≥4級，或者影像學證實肝硬化存在。2)簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1)其他類型的肝炎;2)肝細胞癌;3)肝功能失代償;4)酒精、藥物、腫瘤等因素導致的肝臟疾病;5)血清谷丙轉氨酶(ALT)＞正常值上限10倍;6)核苷(酸)類似物治療史及過敏史;7)妊娠或哺乳期婦女;8)肌酐＞130 mg/dL;Hb＜80 g/L;WBC計數(shù)＞1.5×109/L。9)合并嚴重心腦腎等重大臟器疾病者;10)拒絕簽署知情同意書者。

1.5 分組及治療方法 根據患者入院先后順序將患者分為ADV+LAM組，以及中西結合組，每組各30例，2組年齡、性別、病程等一般情況比較無統(tǒng)計學統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具體見表1。ADV+LAM組:口服拉米夫定(賀普丁批準文號:國藥準字H20030581生產企業(yè):葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司)，1次/d，100 mg/次。加用阿德福韋(批準文號:國藥準字H20003449生產企業(yè):長春萬德制藥有限公司)10 mg/次，1次/d。中西結合組:在ADV+LAM組方案基礎上加用柴胡疏肝散加減，方藥如下:陳皮(醋炒)9 g，柴胡 9 g，川芎6 g，枳殼(麩炒)6 g，白芍6 g，香附6 g，炙甘草3 g，水煎藥方200 mL，1劑/d(早晚分服)。2組均接受為期48周的治療。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.6 觀察指標 觀察治療第12周、34周、36周、48周患者的并發(fā)癥及肝細胞癌的發(fā)生情況，同時記錄HBV DNA濃度、肝功能指標變化情況。

1.7 HBV DNA檢測方法 采用熒光PCR定量檢測，根據NCBI中Genebank基因庫的設計引物序列，擴增片段長度約100～300 bp。用0.1%DEPC水過夜室溫或37℃處理1.5 mL Eppendorf管和取液用10μL，200μL和1 mL Tip，高溫蒸氣滅菌，80 ℃烘干備用。加入1 mL Trizol剪碎，震蕩30 s;加0.2 mL氯仿，12 000 g，4℃離心，15 min;輕輕吸取上層無色水相至0.5 mL EP管中;加等體積異丙醇后4℃離心，12 000 g，10 min;在管底部可見微量RNA沉淀。加入75%乙醇1 mL，棄上清，干燥后用DEPC水溶解RNA，根據所RNA濃度，計算RNA體積。Real-Time PCR操作方法按照試劑盒說明書，使用GAPDH作為內部參照，將GAPDH的拷貝數(shù)作為校正基數(shù)，通過 ABI7500軟件獲得檢測指標 Ct(Cycle threshold)值，與同樣本中GAPDH的Ct值相減，即獲得該樣本中相應指標的ΔCt值。

1.8 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據分析，計量資料采用(均數(shù)±標準差)表示。先使用Shapiro-Wilk test對數(shù)據正態(tài)性進行檢測，并用Levene test分析方差齊性。若數(shù)據符合方差齊性正態(tài)分布，則使用單因素方差分析(One-way ANOVA)統(tǒng)計，且多樣本分析采用LSD-t檢驗，若樣本非正態(tài)分布或者方差不齊，則使用Kruskal-Wallis H檢驗。相關性分析處理采用Pearson相關分析或Spearman相關分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 并發(fā)癥及肝細胞癌發(fā)生情況 經過48周的治療及隨訪，10例患者發(fā)生并發(fā)癥或肝細胞癌，占16.67%。其中ADV+LAM組7例(腹水3例，肝細胞癌1例，食管靜脈曲張2例，肝性腦病1例)，中西結合組1例(食管靜脈曲張1例)。2組發(fā)生并發(fā)癥或肝細胞癌發(fā)生率比較比較P=0.02。同時我們利用Logistic回歸分析后得出:年齡、性別不是肝硬化并發(fā)癥或肝細胞癌獨立危險因子(P均＞0.05)，而HBeAg狀況、HBV-DNA載量均是肝硬化并發(fā)癥或肝細胞癌獨立危險因子(P均＜0.05)，具體見表2。

2.2 HBV DNA濃度變化情況 治療12周、24周、36周、48周時ADV+LAM組HBV DNA轉陰率分別為50.5%、57.3%、64.9%、87.6%，而中西醫(yī)結合組HBV DNA轉陰率分別為50.8%、59.7%、85.7%、96.4%，2組治療第12周及24周時HBV DNA轉陰率無統(tǒng)計學意義(P1=0.34，t1=4.24;P2=0.25，t2=4.92)。治療第36周及48周2組HBV DNA轉陰率比較有統(tǒng)計學意義(P3=0.03，t1=5.91;P4=0.02，t2=5.92)見表4。

表1 3組一般情況比較

表2 臨床各因素的分析(單因素分析)

表3 Logistic回歸分析結果

2.3 肝功能指標變化情況 治療48周后，中西醫(yī)結合組血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸轉移酶(AST)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)改善最為明顯。具體見表5。

2.4 安全性分析 治療及隨訪期間，ADV+LAM組有1例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，1例患者出現(xiàn)血壓升高，不良反應發(fā)生率為6.67%(2/30);中西醫(yī)結合組有1例患者出現(xiàn)腹瀉，1例出現(xiàn)頭暈，不良反應發(fā)生率為6.67%(2/30)。2組不良反應發(fā)生率比較P=0.032，所有患者對癥處理后癥狀消失，未出現(xiàn)腎功能不全患者。

表5 2組肝功能變化情況(ˉx±s)

3 討論

HBV不斷復制是肝組織損害的始動因素，因為抑制HBV病毒的不斷復制是治療肝硬化等疾病進展的關鍵環(huán)節(jié)［4-6］，治療乙型肝炎相關性代償期肝硬化病毒治療最主要目的就是持續(xù)性的抑制HBV的復制，降低病毒的感染性，我們對臨床各因素對肝硬化影響進行單因素分析后發(fā)現(xiàn)HBeAg(+)時間及HBV DNA載量是肝硬化并發(fā)癥或肝細胞癌獨立危險因子說明盡快促進出現(xiàn)HBeAg血清學轉換或者HBV DNA載量的減低等初始應答表現(xiàn)，避免肝功能失代償期的出現(xiàn)，延長患者的生存期。

國內抗病毒藥物種類多樣，不同病情選用藥物不同，其中拉米夫定是最早運用于抗病毒的核苷類藥物，對該藥物的用藥安全監(jiān)視年限最長，近幾年的文獻資料顯示拉米夫定以每年14%的速度形成耐藥菌株，根據此生長速度，5年后其耐藥菌株可高達60%以上［7］，因為單獨使用拉米夫定已不作為乙型肝炎相關性肝臟疾病的首選抗病毒方案。ADV由于與LAM不存在交叉的耐藥變異位點，因此我們將這兩種藥物聯(lián)合運用，以提高基因的屏障功效，降低耐藥菌株出現(xiàn)的風險，達到提高臨床療效的目的。我們對30例患者進行ADV+LAM聯(lián)合治療，治療12周、24周、36周、48周時 ADV+LAM 組 HBV DNA轉陰率分別為 50.5%、57.3%、64.9%、87.6%，說明隨著治療的繼續(xù)HBV得到很好的控制，并且有治療48周時有7例發(fā)生并發(fā)癥或肝硬化，不良反應發(fā)生率為6.67%，并發(fā)癥與不良反應發(fā)生率的數(shù)據與國內外數(shù)據相近［8-9］，說明該用藥組合對患者治療具有較理想的效果。

經過大量臨床實踐我們發(fā)現(xiàn)由于抗病毒藥物的不良反應及價格昂貴，使得大部分患者無法延續(xù)治療，從而制約臨床療效的發(fā)揮。中醫(yī)學講究整體協(xié)調、辨證施治，可調整各器官組織功能，調節(jié)機體免疫力，隨著對中醫(yī)藥的認識及研究深化，利用中草藥糾正血液系統(tǒng)疾病的實驗研究的研究日益增多。通過對文獻學習［10-12］我們可知肝郁氣滯是肝硬化的一個重要證型，對其進行研究可在很大程度上改善肝硬化的臨床癥狀，于是我們著重探討肝郁氣滯是肝硬化的臨床治療方案及機制。代償期肝硬化屬中醫(yī)學“積聚”的范疇，柴胡疏肝散出自《證治準紀》，我們認為CBD相關性肝硬化病機在肝、脾、胃，脾胃居于中焦，中焦受阻，土虛木克，氣機郁滯則克脾犯胃，脾為后天之本，脾胃之氣為一身之氣的樞機，中氣虛弱則樞轉氣機被郁，導致中焦脾胃之氣升降失調，氣血運行受阻出現(xiàn)肝胃不和的一系列癥候。因此治療必須求本，本標結合，故疏肝理氣，暢通氣機，調理脾胃使之脾胃功能恢復。方中白芍養(yǎng)肝斂陰，和胃止痛，與柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共為主藥;配枳實瀉脾氣之壅滯，調中焦之運動與柴胡同用一升一降，加強疏肝理氣之功，以達郁邪;白芍、甘草配伍緩急止痛，疏理肝氣以和脾胃，且具有保護胃黏膜屏障和修復黏膜之作用;川芎行氣開郁，活血止痛;厚樸、半夏以寬胸暢通宣泄郁氣;香附、陳皮理氣和胃止痛，且有助于消除上腹痛不適等癥。諸藥合用辛以散結，苦以降通，氣滯郁結方可解除。全方共奏疏肝行氣，活血止痛的目的?，F(xiàn)代藥理研究顯示［13-15］:柴胡、白芍提取物能夠增強肝臟對蛋白質的合成，能夠促進大鼠肝細胞增殖的同時抑制肝成纖維細胞的增殖分化;川芎、香附、枳實有去脂及抑制肝組織纖維化作用，同時可以下調轉氨酶;陳皮有抑制肝硬化大炎癥反應，促進肝組織促進膠原溶解和再吸收的效能，大鼠的機體免疫功能有顯著提高。我們通過中藥干預后48周后，中西醫(yī)結合組并發(fā)癥或肝細胞癌發(fā)生率明顯低于ADV+LAM組，且肝功能指標的改善也較ADV+LAM組明顯，說明中藥理想地抑制了肝硬化病情的惡化。HBV DNA轉陰率在第12周及24周時HBV DNA轉陰率無統(tǒng)計學統(tǒng)計學意義，但治療第36周及48周中西結合組HBV DNA轉陰率明顯高于ADV+LAM組，說明隨著用藥時間的延長，中藥治療效應逐漸凸顯，且不良反應發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學意義，說明中藥不會導致患者出現(xiàn)不適反應。

綜上所述，我們認為柴胡疏肝散能有效的抑制HBV病毒的復制，促進肝組織修復，從而達到部分逆轉肝硬化的發(fā)展，改善其預后的目的。另外考慮可能此次入選樣本量較小有關，隨訪時間不長等，故有待于增加樣本量，進一步擴大研究予以證實柴胡疏肝散對于改善CBD相關性代償期肝硬化的預后及確切機制，為指導臨床治療提供參考價值。

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