以戈登理論為框架的智能化護(hù)理評估單的開發(fā)及應(yīng)用

麻春英，何 慧，裴莉萍，克力斯坦·夏依扎提，王玲玲，賁艷麗

護(hù)理評估是指護(hù)士對新入院病人進(jìn)行綜合、全面評估的過程，是制訂護(hù)理計(jì)劃的重要依據(jù)，其客觀性和真實(shí)性與否對病人入院后能否得到及時(shí)、有效、全面的護(hù)理服務(wù)起到至關(guān)重要的作用，影響著護(hù)理安全和質(zhì)量［1－3］。護(hù)理評估單是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)理人員對病人住院過程中病情變化及治療、護(hù)理的原始記錄，反映了護(hù)理工作的質(zhì)量，并且在醫(yī)療爭議時(shí)有著重要的舉證作用［4－6］。2009年啟動(dòng)的我國新醫(yī)改將電子病歷作為推動(dòng)醫(yī)療體制改革的一個(gè)重要支撐手段，而且以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一。戈登理論又稱為功能性健康型態(tài)理論，共有11個(gè)功能型態(tài)，以戈登理論作為收集和分析資料的框架指導(dǎo)護(hù)士收集臨床資料具有重要的理論和實(shí)踐意義。2013年12月—2014年12月，我院進(jìn)行了以戈登理論為框架的護(hù)理評估單的開發(fā)及智能化功能模板設(shè)計(jì)，并推廣至全院68個(gè)護(hù)理單元?，F(xiàn)將應(yīng)用效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月—12月在神經(jīng)外科住院的726例病人作為觀察組，其中男397例，女329例；年齡12歲～81歲（58.69歲±7.10歲）。選擇2013年7月—12月在神經(jīng)外科住院的667例病人作為對照組，其中男386例，女281例；年齡11歲～78歲（57.80歲±6.30歲）。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 以戈登理論為框架的智能化護(hù)理評估單的開發(fā)

1.2.1.1 建立各種護(hù)理評估單 以戈登理論的11個(gè)功能形態(tài)為框架，由護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各科室臨床護(hù)士長共同配合，選擇適合我院及特殊科室（兒科、疼痛科等）的護(hù)理評估單。包括公共護(hù)理評估單和專科護(hù)理評估單兩大塊。公共護(hù)理評估單包括入院（轉(zhuǎn)入）護(hù)理評估單、巴氏量表、皮膚壓瘡危險(xiǎn)性評估表、跌倒／墜床危險(xiǎn)性評估表等。?？谱o(hù)理評估單包括Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估表、綜合醫(yī)院焦慮／抑郁（HAD）量表、格拉斯哥昏迷評分、疼痛評分表及兒科入院評估表等。

1.2.1.2 實(shí)現(xiàn)各種護(hù)理評估單的電子化應(yīng)用 由護(hù)理部與信息中心溝通實(shí)現(xiàn)護(hù)理評估單的電子化，并設(shè)計(jì)智能化功能模板。全院推廣應(yīng)用前期，選擇試點(diǎn)科室，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理評估表及智能化功能模板存在的問題，并由專人與信息中心溝通協(xié)調(diào)解決。

1.2.1.3 實(shí)現(xiàn)全院推廣應(yīng)用，由護(hù)理部控制總體質(zhì)量

由護(hù)理部通過科務(wù)會(huì)、辦公自動(dòng)化（OA）網(wǎng)通知等途徑告知臨床護(hù)理單元各種護(hù)理評估單的使用條件及使用范圍，并實(shí)現(xiàn)護(hù)士長—科護(hù)士長—護(hù)理部的三級質(zhì)控，以保障智能化護(hù)理評估單的應(yīng)用質(zhì)量。

1.2.2 研究方法 對照組采用舊版紙質(zhì)護(hù)理評估單，觀察組采用以戈登理論為框架的智能化護(hù)理評估單，其智能化功能版塊包括自動(dòng)化評估、自動(dòng)導(dǎo)入、自動(dòng)計(jì)算體質(zhì)指數(shù)、自動(dòng)計(jì)算總分，并智能化提示得分程度、給予護(hù)理措施提示，同時(shí)智能提示評估單的使用范圍及條件，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)記錄、自動(dòng)彈出選擇等功能。保存時(shí)，根據(jù)評估結(jié)果自動(dòng)提示創(chuàng)建評估單、記錄單等模板，并能智能提示每日風(fēng)險(xiǎn)待評估病人等。

1.2.3 評價(jià)方法 采用歷史同期對照的方法進(jìn)行以戈登理論為框架的智能化護(hù)理評估單的應(yīng)用效果分析。

1.2.3.1 篩查高危人群 應(yīng)用智能化護(hù)理評估單前后跌倒／墜床、壓瘡及深靜脈血栓高危病人識別率及相應(yīng)護(hù)理措施落實(shí)率。

1.2.3.2 測算護(hù)士評估病人病情時(shí)間 采用觀察法，測量29名護(hù)士使用智能化護(hù)理評估單評估病人病情的時(shí)間。

1.2.3.3 抽檢智能化護(hù)理評估單 采用隨機(jī)抽樣的方法，隨機(jī)抽取觀察組、對照組各200份，統(tǒng)計(jì)未按要求記錄或缺項(xiàng)、使用評估單種類錯(cuò)誤及使用評估單時(shí)機(jī)錯(cuò)誤率。

2 結(jié)果

2.1 以戈登理論為框架的智能化護(hù)理評估單開發(fā)情況（見表1）

表1 以戈登理論為框架的智能化護(hù)理評估單

2.2 兩組高危病人護(hù)理措施落實(shí)率比較（見表2）

表2 兩組高危病人護(hù)理措施落實(shí)率比較例（%）

2.3 兩組高危病人識別率比較（見表3）

表3 兩組高危病人識別率比較 例（%）

2.4 兩組護(hù)士評估病情時(shí)間比較（見表4）

表4 兩組護(hù)士評估病情時(shí)間比較（±s） s

表4 兩組護(hù)士評估病情時(shí)間比較（±s） s

組別 人數(shù) 護(hù)士評估病情時(shí)間觀察組29 10.0±2.5對照組 29 60.5±3.4注：t＝－64.44，P＜0.05。

2.5 兩組護(hù)理評估單錯(cuò)誤率比較（見表5）

表5 兩組護(hù)理評估單錯(cuò)誤率比較 份（%）

3 討論

3.1 以戈登理論作為框架的智能化護(hù)理評估單對指導(dǎo)護(hù)士收集臨床資料具有重要的理論和實(shí)踐意義 理論意義：從獨(dú)特的專業(yè)角度，規(guī)定了整體護(hù)理評估所涉及的人的生理健康、身體功能狀況、心理健康和社會(huì)適應(yīng)等各個(gè)方面的具體內(nèi)容，更能體現(xiàn)護(hù)理實(shí)踐“以人為本”的特征；同時(shí)也使有明顯護(hù)理特征的、系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)化的資料收集和分析成為可能。實(shí)踐意義：每個(gè)形態(tài)都有一組共同的、類似的、互相關(guān)聯(lián)的臨床表現(xiàn)，因而每一個(gè)形態(tài)下也有一組相應(yīng)的護(hù)理診斷。臨床工作中，我們以戈登理論為框架編制了“病人入院評估表”及各種智能化護(hù)理評估單，在每個(gè)形態(tài)中列出代表該形態(tài)特征的要點(diǎn)作為問診條目，護(hù)士直接按這些條目收集資料，可以從中發(fā)現(xiàn)有意義的資料（診斷依據(jù)）來確定該形態(tài)是否發(fā)生了改變，以及是否有發(fā)生改變的危險(xiǎn)，然后進(jìn)一步探討相關(guān)因素，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化，及時(shí)給予護(hù)理措施，從而更好地保障病人安全。

3.2 提高高危病人識別率及護(hù)理措施落實(shí)率，保障護(hù)理質(zhì)量 表2、表3顯示，應(yīng)用智能化護(hù)理評估單以來，跌倒／墜床、壓瘡及深靜脈血栓高危病人的識別率及相應(yīng)護(hù)理措施的落實(shí)率有所提高。原因可能為：舊版紙質(zhì)護(hù)理評估單存在評估少、不能實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)記錄、不能及時(shí)給予智能提醒等缺點(diǎn)，造成病人信息掌握不全面、安全防范不到位等不足，已不能滿足當(dāng)前護(hù)理模式和服務(wù)水平的發(fā)展。為全面系統(tǒng)掌握病人的客觀情況，更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，保證病人安全及提高護(hù)士有效記錄的能力［7］。我們建立了以戈登理論為框架的智能化護(hù)理評估單，并且在病人入院時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評估，使評估綜合、全面、真實(shí)、及時(shí)識別高危病人并采取積極的治療措施和告知程序，加大了護(hù)士的責(zé)任心。另一方面，智能化護(hù)理評估單具有自動(dòng)化評估、自動(dòng)導(dǎo)入、自動(dòng)計(jì)算總分，并智能化提示得分程度、給予護(hù)理措施提示，同時(shí)智能提示評估單的使用范圍及條件，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)記錄、自動(dòng)彈出選擇等功能。能夠提醒護(hù)士及時(shí)對病人進(jìn)行全面觀察、評估、指導(dǎo)，使護(hù)士有更多的時(shí)間接觸病人，掌握病人的整體情況，實(shí)施整體護(hù)理，確保了記錄及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、完整，保持做與記的一致性［8］，也避免了護(hù)士回顧性的記錄所帶來的誤差和錯(cuò)誤，保證了護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。表2結(jié)果中深靜脈血栓高危病人護(hù)理措施落實(shí)率低的原因主要在于：應(yīng)用智能化護(hù)理評估單前，深靜脈血栓高危病人識別率較低，一旦識別多存在需立即解決的高危因素，因此護(hù)理措施落實(shí)率相對較高；使用智能化護(hù)理評估單后，高危病人識別率有所提高，篩檢出的高危人群較多，存在護(hù)理措施不能完全落實(shí)到位的情況。

3.3 節(jié)約評估病人病情時(shí)間，提高工作效率及評估效果 本研究顯示，應(yīng)用智能化護(hù)理評估單評估病人病情時(shí)間明顯短于應(yīng)用傳統(tǒng)紙質(zhì)護(hù)理評估單評估病人病情的時(shí)間。主要原因在于：智能化護(hù)理評估單能夠做到及時(shí)查詢高危病人及動(dòng)態(tài)評估情況，避免了傳統(tǒng)紙質(zhì)護(hù)理評估單只能翻看上一班次填寫的評估表或詢問上一班次護(hù)理人員的弊端，減少了護(hù)士的無效勞動(dòng)和間接護(hù)理工時(shí)。與此同時(shí)，應(yīng)用智能化護(hù)理評估單以來，評估單種類、時(shí)機(jī)錯(cuò)誤及缺漏項(xiàng)等發(fā)生率減少（P＜0.05）。智能化功能模塊會(huì)及時(shí)、動(dòng)態(tài)地提醒護(hù)理人員該對哪些病人進(jìn)行哪些危險(xiǎn)因素的評分，當(dāng)出現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)，護(hù)理人員可以及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。智能化護(hù)理評估單的應(yīng)用結(jié)束了傳統(tǒng)紙質(zhì)版護(hù)理評估單的時(shí)代，實(shí)現(xiàn)病情評估的動(dòng)態(tài)連貫性，書寫簡潔、規(guī)范、省時(shí)，對實(shí)現(xiàn)護(hù)理電子病歷無紙化具有現(xiàn)實(shí)意義。

3.4 提高了護(hù)理管理的標(biāo)準(zhǔn)化程度 標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性質(zhì)之一，是指為了在一定范圍內(nèi)獲得最佳秩序，對實(shí)際的或潛在的問題制定共同的和重復(fù)的、規(guī)則的活動(dòng)，是科學(xué)、技術(shù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，為更好地達(dá)到某些目的而提供依據(jù)，制訂、發(fā)布及實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的過程稱為標(biāo)準(zhǔn)化。護(hù)理評估單的電子化及智能化應(yīng)用使病人病情、危險(xiǎn)因素的評估更加具體化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。而公共護(hù)理評估單與?？谱o(hù)理評估單的分開應(yīng)用，提高了護(hù)理評估效果，有助于臨床護(hù)士對病人病情的全面掌握。應(yīng)用智能化護(hù)理評估單以來，實(shí)現(xiàn)了每一個(gè)護(hù)理評估單的動(dòng)態(tài)記錄，能夠及時(shí)動(dòng)態(tài)了解病情，護(hù)理管理人員也可以及時(shí)進(jìn)行質(zhì)控，大大提高了管理質(zhì)量［9］。

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