腎癌不同組織亞型的CT診斷

王永富

(清徐縣人民醫(yī)院，山西清徐030400)

腎癌不同組織亞型的CT診斷

王永富

(清徐縣人民醫(yī)院，山西清徐030400)

目的:探討分析不同腎癌亞型的CT表現(xiàn)，以期提高對腎癌不同亞型的診斷，為臨床診治提供依據(jù)。方法:回顧性分析56例經(jīng)臨床確診的腎癌患者的腹部CT平掃及增強(qiáng)影像學(xué)檢查資料，并對不同亞型腎癌病灶大小、強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果:透明細(xì)胞癌30例，嫌色細(xì)胞癌13例，乳頭狀細(xì)胞癌9例;透明細(xì)胞癌的病灶大小、皮質(zhì)期強(qiáng)化程度及強(qiáng)化方式與嫌色細(xì)胞癌及乳頭狀細(xì)胞癌間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);嫌色細(xì)胞癌與乳頭狀細(xì)胞癌中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)論:腎癌病變的強(qiáng)化程度與方式對不同腎癌亞型的鑒別具有重要價值意義，同時結(jié)合病變大小、周圍侵犯情況、鈣化等，更有利于腎癌亞型的診斷。

腎細(xì)胞癌;透明細(xì)胞癌;體層攝影術(shù)

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是起源于腎小管或集合管上皮細(xì)胞最常見的腎臟惡性腫瘤，約占到成人惡性腫瘤的3%，好發(fā)年齡為50～70［1］。RCC包括很多亞型，由于不同亞型的預(yù)后及生物學(xué)行為不同，治療方法不同［2］，因此術(shù)前亞型的明確診斷對臨床有重要的指導(dǎo)意義。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實腎癌患者的CT影像資料56例，以期提高對腎癌亞型CT表現(xiàn)的認(rèn)識。

1資料與方法

1．1一般資料

本研究收集山西省清徐縣人民醫(yī)院2009年5月 14日～2014年12月23日，行腹部CT平掃+增強(qiáng)并經(jīng)術(shù)后病理證實的腎癌患者56例，其中女32例，男26例，年齡37～78歲，平均(54．6±12．3)歲。

1．2檢查設(shè)備

飛利浦公司16排Brilliance螺旋CT掃描儀，掃描層厚為5 mm，均行雙腎的CT平掃及增強(qiáng)掃描。

1．3圖像評價

由兩位有3年以上工作經(jīng)驗的影像醫(yī)師進(jìn)行觀測評價，評價主要包括病變大小、周邊分界情況、平掃及動態(tài)CT值及轉(zhuǎn)移情況等。

1．4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17．0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計，計量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1病理結(jié)果

56例腎癌患者中透明細(xì)胞癌占據(jù)較大比例約30 (53．6%)例，嫌色細(xì)胞癌13(23．2%)例，乳頭狀細(xì)胞癌9(16．1%)例，多房囊性腎癌3(5．3%)例，集合管癌1(1．8%)例。由于多房囊性腎癌及集合管癌病例較少，不納入統(tǒng)計分析。

2．2 CT值特點

30例透明細(xì)胞癌患者中，平掃CT值在25～41HU之間，其中17例密度呈混雜密度，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化;與同期腎皮質(zhì)密度接近者23例;未見強(qiáng)化表現(xiàn)為囊性低密度者2例;4例伴有鈣化;腎實質(zhì)外侵犯者16例。13例嫌色細(xì)胞癌中，平掃低于腎實質(zhì)者7例(圖1a);與腎實質(zhì)密度相似，平掃不易鑒別者5例，并有1例平掃呈高密度;增強(qiáng)掃描強(qiáng)化幅度在25HU左右者9例(見圖1a～1d);35HU左右者3例，其中明顯強(qiáng)化皮質(zhì)期CT值大于100者1例，伴有囊變壞死者2例;伴有鈣化者5例(周邊鈣化2例);腎實質(zhì)外侵犯3例。9例乳頭狀細(xì)胞癌中，平掃與腎實質(zhì)密度相似者5例，高于腎實質(zhì)密度者3例，低于者1例;增強(qiáng)掃描強(qiáng)化幅度在25HU左右者5例，35 HU左右者2例，不均勻強(qiáng)化者2例，伴囊變壞死者3例，有鈣化者3例，腎實質(zhì)外侵犯者2例。

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析3種腎癌平掃CT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，透明細(xì)胞癌強(qiáng)化程度明顯高于嫌色細(xì)胞癌與乳頭狀細(xì)胞癌，見表1。

圖1a-1d男性患者75歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎上極類圓形軟組織密度影，大小約4．3×4．2 cm，邊界光整，平掃(1a)CT值約38 HU。皮質(zhì)期(1b)、實質(zhì)期(1c)、排泄期(1 d)3期CT值分別約66 HU、68 HU、65 HU，病例診斷為嫌色細(xì)胞癌。

表1 3種腎癌亞型平掃及增強(qiáng)后CT值比較(ˉx±s)HUTable 1 Comparison of CTN of Three Subtypes of Renal Cell Carcinoma after the Abdom inal CT Scan and Enhanced Imaging Exam ination HU

2．3病灶大小

透明細(xì)胞癌最大直徑＞3 cm者19例，嫌色細(xì)胞癌和乳頭狀細(xì)胞癌均為5例，透明細(xì)胞癌分別與乳頭狀細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌統(tǒng)計比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，見表2。

2．4強(qiáng)化方式

30例透明細(xì)胞癌中不均勻強(qiáng)化者23例，均勻強(qiáng)化者7例。13嫌色細(xì)胞癌中均勻強(qiáng)化者9例，不均勻強(qiáng)化者4例。9乳頭狀細(xì)胞癌中均勻強(qiáng)化者5例，不均勻者4例。透明細(xì)胞癌分別與乳頭狀細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，乳頭狀細(xì)胞癌與嫌色細(xì)胞癌比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表3。

表2 3種腎癌病灶大小的比較nTable 2 Com parison of the Renal Cancer Lesion Size of Three Subtypes of Renal Cell Carcinoma n

表3 3種腎癌強(qiáng)化方式的比較nTable 3 Com parison of Reinforcement M ode of Three Subtypes of Renal Cell Carcinoma n

3討論

2004年世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)腎腫瘤組織細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點、遺傳學(xué)特征等將腎癌分為11種亞型包括腎透明細(xì)胞癌腎乳頭狀癌，嫌色細(xì)胞癌，集合管癌，多房囊性細(xì)胞癌，髓樣癌，神經(jīng)母細(xì)胞相關(guān)性腎細(xì)胞癌，XP 11．2易位性腎細(xì)胞癌，黏蛋白管狀癌，梭形細(xì)胞癌，未歸類腎細(xì)胞癌［3］，前4型多見，約占全部亞型的98%，并以腎透明細(xì)胞癌最常見。

透明細(xì)胞癌約占腎癌的70%左右，預(yù)后較差。單側(cè)多見，2%～5%雙側(cè)或多中心病灶，病變源于腎近曲小管上皮細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透亮，瘤內(nèi)血管網(wǎng)豐富，網(wǎng)狀血管、血管內(nèi)皮生長因子和微血管密度在腫瘤呈高表達(dá)，由于腫瘤中心供血不足、瘤內(nèi)出血癌栓等常引起瘤體內(nèi)常見壞死、出血，部分囊變，質(zhì)地多不均勻或欠均勻，10%～20%實質(zhì)內(nèi)鈣化［4，5］。其在CT上表現(xiàn)見多位于腎皮質(zhì)，平掃多為低密度，腫瘤超過較大時常呈混雜密度改變，本組病例中混雜密度占明顯較大比例，可認(rèn)為其為透明細(xì)胞癌與其他腎癌亞型的一種鑒別征象。增強(qiáng)掃描為實質(zhì)部分血供豐富，以“快進(jìn)快退”為其特點［6］，強(qiáng)化峰值多在皮髓期，程度高于或等于周圍腎皮質(zhì)，CT值常在100 HU以上，本組病例中CT值達(dá)100 HU者比例達(dá)86．7%，并呈現(xiàn)明顯不均勻強(qiáng)化方式，排泄期強(qiáng)化程度明顯減低，這與透明細(xì)胞癌血流量大，流速快，循環(huán)時間短有關(guān)。

嫌色細(xì)胞癌比較少見，約占RCC的4%～10%，無特殊臨床表現(xiàn)，常于體檢時發(fā)現(xiàn)。腫瘤惡性程度較低，生長過程較為緩慢，侵犯、轉(zhuǎn)移較少［4］。其起源于腎集合管暗細(xì)胞，鏡下癌細(xì)胞呈實性片狀分布為主。腫瘤多為單發(fā)性實體腫瘤，無包膜但邊界清楚，質(zhì)地均一，鈣化率可達(dá)25%，出血壞死少見。在CT上特點多認(rèn)為瘤體常較大，中心多位于腎髓質(zhì)，呈膨脹性生長，增強(qiáng)掃描屬少血供腫瘤，有延遲強(qiáng)化特點，皮質(zhì)期明顯低于腎皮質(zhì)，實質(zhì)期低或等于腎皮質(zhì)［6］;本組病例嫌色細(xì)胞癌中增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)均勻輕度持續(xù)強(qiáng)化者比例達(dá)69．2%。有關(guān)文獻(xiàn)報道腫瘤中央可見星狀瘢痕及輪輻狀強(qiáng)化，腫瘤越大星狀瘢痕發(fā)生率越高，纖維血管間隔是動態(tài)增強(qiáng)放射狀強(qiáng)化的基礎(chǔ)。本組病例中僅有1例可見病灶中形狀瘢痕，與有關(guān)文獻(xiàn)報道不符。本組病例中1例嫌色細(xì)胞癌增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期見明顯均勻強(qiáng)化，CT值可達(dá)138 HU，具體原理尚需進(jìn)一步研究。

乳頭狀細(xì)胞癌又稱為嗜色細(xì)胞癌，約占RCC的7%～14%。病變起源于腎近曲及遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞，鏡下見腫瘤細(xì)胞呈片狀分布，并見乳頭狀或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)有纖維血管軸心，因乏血供易形成囊腔結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)不良性壞死，多有完整的纖維假包膜［7］。一般認(rèn)為，CT表現(xiàn)易出現(xiàn)囊變、壞死，且常見大片囊變，少數(shù)見鈣化，故平掃密度常不均勻，本組病例中CT平掃密度不均勻者占33．3%。其可顯示完整假包膜，多認(rèn)為其是少血供的腫瘤，平掃呈等或稍低密度，強(qiáng)化程度不如典型透明細(xì)胞癌明顯，多呈輕中度強(qiáng)化，明顯低于腎實質(zhì)，皮髓期至實質(zhì)期平緩遞進(jìn)強(qiáng)化，隨時相延長減低不明顯或緩慢減低［8］，其與乳頭狀細(xì)胞癌乏血供，造影劑進(jìn)入較少，在瘤內(nèi)需要更長時間擴(kuò)散，對比劑退出亦緩慢，排泄期略降低有關(guān)。本組病例中乳頭狀細(xì)胞癌平掃及增強(qiáng)CT值較嫌色細(xì)胞癌較高，并強(qiáng)化持續(xù)時間較長，此可認(rèn)為與嫌色細(xì)胞癌鑒別。

腎癌亞型間鑒別主要依靠強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度，透明細(xì)胞癌皮質(zhì)期明顯不均勻強(qiáng)化可作為鑒別要點;多房囊性腎癌表現(xiàn)為多房囊性腫物，囊壁及分隔可中度強(qiáng)化，CT表現(xiàn)具有明顯特征;集合管癌發(fā)病率低、惡性程度高，呈浸潤性生長，常侵犯腎周及腎盂，增強(qiáng)后中等程度強(qiáng)化，均勻或不均勻，低于周圍正常腎實質(zhì)，呈中等漸進(jìn)樣強(qiáng)化;嫌色細(xì)胞癌與乳頭狀細(xì)胞癌鑒別較困難，均是乏血供腫瘤，密度較均勻，強(qiáng)化方式均可表現(xiàn)為輕度均勻延遲強(qiáng)化，乳頭狀細(xì)胞癌惡性程度相對較高，囊變壞死相對較常見，嫌色細(xì)胞癌多位于腎髓質(zhì)內(nèi)，并可通過MRI同反相位成像可鑒別腎乳頭與嫌色細(xì)胞癌，乳頭狀細(xì)胞癌可見脂質(zhì)成分［9］。

綜上所述，各腎癌亞型間從生長部位，病變大小、強(qiáng)化方式與程度及病灶周圍侵犯情況可幫助鑒別，當(dāng)鑒別有困難時應(yīng)結(jié)合多種征象及其他影像資料綜合分析。

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本文編輯:周文超

CT Diagnosis on Renal Cell Carcinoma of Different Subtypes Organizations

WANG Yongfu
(The People＇s Hospital of Qingxu County in Shanxi Province，Qingxu 030400，Shanxi，China)

Objective:To discuss the different CT features of subtypes of renal cell carcinoma in order to improve the diagnosis of different renal cancer subtypes，providing the important references basis for clinical diagnosis and treatment．M ethods:The abdominal CT scan and enhanced imaging examination data for the 56 patientswith renal cancer clinically diagnosed were retrospectively analyzed，and the different subtypes of renal cancer lesion size，reinforcementmode and strengthening degree were statistically analyzed．Results:Therewere 30 cases of clear cell carcinoma(CCE)，13 cases of chromophobe cell tumor and 9 cases of papillary carcinoma．Therewas the statistically significant differences among the renal cancer lesion size，cortex reinforcementmode and strengthening degree and chromophobe cell carcinoma and papillary carcinoma(P＜0．05);there was no statistically significant difference between chromophobe cell carcinoma and papillary carcinoma(P＞0．05)．Conclusion:Kidney pathological changes of intensive degree and mode show the important value to identify the different subtypes of renal cell carcinoma，andmore advantageous aspect to the diagnosis subtype of renal cell carcinoma，combined with the lesion size，invasion situation，calcification and so on．

renal cell carcinoma;clear cell carcinoma;tomography

R737．11

B

1671-0126(2015)04-0007-04

王永富，男，副主任醫(yī)師，從事CT臨床工作