延續(xù)性護(hù)理在手部瘢痕攣縮畸形皮瓣移植治療中的應(yīng)用

任 媛

手部燒傷后瘢痕攣縮畸形占燒傷后畸形的70%左右［1］，主要表現(xiàn)為皮膚瘢痕化、關(guān)節(jié)過度背伸、虎口狹窄，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，同時(shí)也給病人家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)［2］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，皮瓣移植治療手瘢痕攣縮畸形取得較好的效果，但是由于術(shù)后缺乏功能鍛煉、手部結(jié)構(gòu)的特殊性，手部畸形的發(fā)生率仍然較高［3，4］。近年來，延續(xù)性護(hù)理康復(fù)得到了廣泛應(yīng)用，其目的是防止瘢痕再次攣縮、促進(jìn)功能恢復(fù)［5］。朱華鋒等［6］報(bào)道，運(yùn)用手部及肢體配套組合訓(xùn)練輔助治療手瘢痕攣縮畸形病人，能夠顯著改善病人運(yùn)動(dòng)功能。因此，我科將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于皮瓣移植治療手瘢痕攣縮畸形病人，希望為手部畸形的矯治提供科學(xué)的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2013年10月在我院治療的手瘢痕攣縮畸形病人70例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合燒傷后造成手部瘢痕攣縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)為指關(guān)節(jié)背屈畸形、側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形及蹼攣縮與并指畸形等；具有手術(shù)治療指證；病人具有完備的隨訪資料，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)上肢有肌肉、神經(jīng)損害者；合并重要臟器的損害或其他嚴(yán)重疾病而不能耐受手術(shù)者。其中男45例，女25例；年齡59.52歲±2.15歲，最小34歲，最大72歲；病程6個(gè)月至10年不等，平均2.36年；病變部位：22例左手，28例右手，20例雙手同時(shí)發(fā)病；畸形狀況：指關(guān)節(jié)背屈畸形48例，蹼攣縮與并指畸形19例，側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形35例；合并疾?。汉粑到y(tǒng)疾病38例，心臟病14例，高血壓24例，消化系統(tǒng)疾病12例，糖尿病8例。隨機(jī)分為治療組與對照組各35例，兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 所有病人都采用皮瓣移植治療，根據(jù)攣縮情況和周圍正常皮膚情況，行Z成形術(shù)、四瓣法、五瓣法等，瘢痕攣縮較大者或者比較嚴(yán)重者可采用瘢痕切除，然后皮膚缺損區(qū)可用腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣、全厚皮片游離移植修復(fù)。

1.3 護(hù)理方法 所有病人都順利完成移植手術(shù)，對照組采用常規(guī)手部功能鍛煉，主要為結(jié)合彈力手套加壓的康復(fù)治療與簡單患指活動(dòng)。治療組采用多種延續(xù)性護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，包括作業(yè)療法、溫水治療、功能鍛煉、加壓療法等。所有病人的干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，由相同的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作指導(dǎo)。

1.3.1 作業(yè)療法 選擇日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）能力訓(xùn)練項(xiàng)目，比如洗臉、刷牙、進(jìn)食、剪指甲、穿衣服及鞋襪、梳頭刮臉等。從最容易且實(shí)際的項(xiàng)目開始訓(xùn)練，循序漸進(jìn)。

1.3.2 溫水治療 病人傷口愈合后立即進(jìn)行溫水浴治療，將手浸入35℃的溫水中練習(xí)手指及掌指關(guān)節(jié)的屈伸，每天2次，每次20min～30min。

1.3.3 加壓治療 拆線后即可進(jìn)行加壓治療，選用合適的彈力手套，保持壓力在1.33kPa～3.33kPa，康復(fù)治療過程中可根據(jù)病人的反映進(jìn)行調(diào)整，每天2次，每次45min。

1.3.4 功能鍛煉 教會(huì)病人利用體療器械進(jìn)行鍛煉，以虎口指蹼、手部的屈伸活動(dòng)為重點(diǎn)，指導(dǎo)病人行外展內(nèi)收、拇指對掌訓(xùn)練，掌指關(guān)節(jié)伸直位下的指間關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng)，每天3次，每次20min～30min。

1.4 觀察指標(biāo) ①總體療效評價(jià)：所有病人干預(yù)后進(jìn)行患手的總體評價(jià)，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)級別［7］。②兩組病人在干預(yù)前后進(jìn)行手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（total angle of motion，TAM）與日常生活能力評定，TAM測量時(shí)要先測量主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，再測量被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，由醫(yī)護(hù)人員測定。日?；顒?dòng)能力由病人自我測定。③兩組在干預(yù)后進(jìn)行生活質(zhì)量的調(diào)查，選擇健康調(diào)查簡表（SF－36）進(jìn)行分析，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精神健康、情感職能、活力、總體健康8個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好，由醫(yī)護(hù)人員測定。④兩組在干預(yù)后進(jìn)行并發(fā)癥的觀察與調(diào)查，包括皮下血腫、皮膚壞死、感覺減退情況，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體療效評價(jià)（見表1）

表1 兩組總體療效比較

2.2 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度與日常生活能力評分比較（見表2）

表2 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度與日常生活能力評分比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度與日常生活能力評分比較（±s）

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度日常生活能力（分）干預(yù)前 干預(yù)后 t值P 干預(yù)前 干預(yù)后 t值P治療組 35 121.52°±23.36° 204.21°±31.88° －22.625 ＜0.05 16.68±4.11 31.56±3.89 －12.524 ＜0.05對照組 35 122.52°±26.69° 145.63°±10.99° －6.662 ＜0.05 16.22±5.00 22.36±4.00 －6.185 ＜0.05 t值 0.214 16.325 0.788 6.521 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評分（有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）比較（見表3）

表3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較（±s）分

表3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較（±s）分

組別 例數(shù) 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康治療組 35 51.84±3.36 38.94±3.41 42.89±3.74 51.45±3.41對照組 35 38.77±3.29 16.52±3.30 24.08±3.16 40.41±1.25 t值 7.920 12.215 11.522 6.777 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表4）

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

燒傷后手部瘢痕攣縮畸形在臨床上比較常見，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)背屈畸形、指間關(guān)節(jié)屈曲畸形及蹼攣縮與并指畸形等［7，8］。從發(fā)病機(jī)制上來說，瘢痕是組織修復(fù)的最終結(jié)果，也是創(chuàng)傷愈合留下的痕跡，常被看作臨床愈合的標(biāo)志，只有在瘢痕過度增生肥大或異常收縮，造成功能障礙或畸形時(shí)，才被認(rèn)為是病理現(xiàn)象［9－11］。手術(shù)治療手部瘢痕攣縮畸形的目的是最大限度地恢復(fù)手部功能，改善手部外觀。皮瓣移植治療手部深度燒傷后瘢痕增生攣縮畸形效果較好［12］。本研究所有病人完成手術(shù)，皮瓣成活，傷口痊愈。

由于手部結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，常規(guī)的手術(shù)并不能達(dá)到完美的效果，需要在術(shù)后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理［13］。早期及時(shí)的功能鍛煉可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕水腫，增強(qiáng)肌力，防止攣縮及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。常規(guī)護(hù)理干預(yù)中，可從握筆、握拳等日常活動(dòng)開始，作手的伸屈鍛煉。而積極的加壓治療是預(yù)防瘢痕形成最有效的方法之一，可以使膠原代謝降低、細(xì)胞變性、瘢痕組織缺血缺氧及成纖維細(xì)胞的增生受到抑制進(jìn)而抑制瘢痕增生。作業(yè)療法可改善病人的精神狀態(tài)，讓病人重新建立生活的信心。溫水療法可清潔創(chuàng)面，促進(jìn)局部血液循環(huán)，軟化瘢痕組織，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。早期活動(dòng)可以改善人體各器官功能，改善血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退，減輕瘢痕攣縮［14，15］。本研究治療組的總體優(yōu)良率為97.1%，對照組優(yōu)良率為82.9%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組干預(yù)前的關(guān)節(jié)活動(dòng)度與日常生活能力評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后評分明顯上升，組內(nèi)與組間比較差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后治療組的總體健康、軀體疼痛、生理功能、生理職能評分都明顯高于對照組（P＜0.05）。治療組干預(yù)后的皮下血腫、皮膚壞死、感覺減退等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。延續(xù)性護(hù)理是一個(gè)漫長的過程，需要從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭，本研究采用的方法適用于家庭及社區(qū)康復(fù)，為病人持續(xù)性康復(fù)提供方便，改善預(yù)后，有利于提高病人的整體生活質(zhì)量。

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