腹內(nèi)壓變異率與胃癌術(shù)后空腸營養(yǎng)耐受性的關(guān)系研究

黃育英，谷 欣，桑云華，龍宏杰

腹內(nèi)壓（IAP）是由于腹壁肌和膈肌收縮而產(chǎn)生的腹內(nèi)壓力，而腹內(nèi)壓增強的主要癥狀為腹脹感［1］。腹內(nèi)壓受多種因素的影響，平時的用力和咳嗽可增加腹內(nèi)壓，心臟和氣血改變亦可影響腹內(nèi)壓［2］。近年來，腹內(nèi)壓在胃腸道手術(shù)病人中的應(yīng)用受到越來越多的重視。有研究表明，胃腸道手術(shù)病人出現(xiàn)腹內(nèi)壓變化的幾率較高［3］。腸道對腹內(nèi)壓等變化敏感，腹內(nèi)壓的增高可壓迫腸壁血管從而導(dǎo)致腸壁缺血，進(jìn)一步誘發(fā)病人腸蠕動的減弱，影響病人的消化功能，因此，腹內(nèi)壓與病人的胃腸功能具有密切的關(guān)系［4，5］。目前，國內(nèi)外關(guān)于腹內(nèi)壓變異率與胃癌術(shù)后空腸營養(yǎng)耐受性的干預(yù)作用研究報道甚少。本研究分析不同腹內(nèi)壓變異率的胃癌病人手術(shù)前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)變化以及術(shù)后通氣和排便時間和空腸營養(yǎng)耐受性、腹內(nèi)壓變異率與營養(yǎng)耐受性的關(guān)系并進(jìn)行營養(yǎng)耐受性的影響因素的單因素和多因素分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月—2013年6月于我院行胃癌手術(shù)的病人85例。檢測病人出手術(shù)室即刻和出手術(shù)室24h的IAP并根據(jù)IAP的變化分為A組（24hIAP增加＞20%，n＝28）、B組（24hIAP增加 －2 0%～2 0%，n＝3 3）和C租（2 4hIAP增加＜－20%，n＝24）。病人出手術(shù)室時腹內(nèi)壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組病人中，男13例，女15例，年齡20歲～68歲。B組病人中，男18例，女15例，年齡18歲～67歲。C組病人中男10例，女14例，年齡18歲～65歲。3組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療和護(hù)理方法 病人均進(jìn)行常規(guī)手術(shù)治療和護(hù)理及針對性的空腸營養(yǎng)，胃腫瘤切除術(shù)中將空腸營養(yǎng)管置于Treits韌帶下30cm的空腸內(nèi)。術(shù)后給予抗感染、補液治療，術(shù)后病人正常飲食期間均進(jìn)行抗感染、抑酸和抑酶處理。根據(jù)病人具體情況進(jìn)行治療和護(hù)理調(diào)整，對于空腸營養(yǎng)不耐受病人暫停空腸營養(yǎng)，給予靜脈補液。

1.3 檢測方法 術(shù)前及術(shù)后第9天檢測病人前清蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、清蛋白等水平的差異，檢測均采用血漿蛋白檢測，采用貝克曼LX 20全自動生化分析儀，試劑盒均由北京美森生物醫(yī)藥科技有效公司提供。嚴(yán)密觀察和記錄術(shù)后通氣和排便時間。腹內(nèi)壓檢測采用間接無創(chuàng)法，每次檢測均進(jìn)行3次，取3次測定結(jié)果的平均值為測量結(jié)果。

1.4 評價方法 營養(yǎng)耐受［6］：檢測病人空腸營養(yǎng)后4 h的胃殘留量并觀察病人嘔吐、腹瀉以及腹脹等發(fā)生情況?？漳c營養(yǎng)后4h的胃殘留量仍高于200mL，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉以及腹脹，或空腸營養(yǎng)3d內(nèi)因出現(xiàn)上述癥狀之一而停止空腸營養(yǎng)的為營養(yǎng)不耐受，否則為營養(yǎng)耐受。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，多組計量資料比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用q檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，多因素分析采用Logistic多元回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化及術(shù)后通氣、排便時間、營養(yǎng)耐受性比較（見表1、表2）

表1 3組手術(shù)前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 3組術(shù)后通氣、排便時間和營養(yǎng)耐受性比較

2.2 Pearson法分析病人腹內(nèi)壓與營養(yǎng)耐受性的關(guān)系 Pearson法分析結(jié)果顯示，隨著胃腸道腫瘤病人術(shù)后IAP的增高，病人營養(yǎng)耐受性降低，術(shù)后IAP與病人營養(yǎng)耐受性呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.752，P＜0.05），見圖1。

圖1 病人腹內(nèi)壓與營養(yǎng)耐受性的關(guān)系

2.3 營養(yǎng)耐受性影響因素的單因素和多因素分析（見表3和表4）

表3 營養(yǎng)耐受性的單因素分析例（%）

表4 營養(yǎng)耐受性的多因素分析

3 討論

胃腸道腫瘤手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后均需長時間的禁食和禁水［7，8］，術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率極高，充分的術(shù)后營養(yǎng)支持對胃腸道腫瘤病人術(shù)后的康復(fù)具有重要意義［9］。由于靜脈營養(yǎng)費用高，不能滿足大部分病人的需求，空腸營養(yǎng)成為術(shù)后常用的營養(yǎng)支持方法［10］?？漳c營養(yǎng)不但可在一定程度上降低惡性腫瘤病人的醫(yī)療費用，縮短病人的平均住院天數(shù)，而且可使病人更好地恢復(fù)［11］。然而空腸營養(yǎng)的適應(yīng)特點和時機(jī)確定較為困難，營養(yǎng)耐受性亦受多方面因素的影響，使空腸營養(yǎng)的治療效果受到嚴(yán)重影響［12］。腹內(nèi)壓是胃腸道腫瘤病人術(shù)后重要的檢測指標(biāo)之一，病人術(shù)后常發(fā)生腹內(nèi)高壓，影響病人的生活質(zhì)量和治療效果［13］。腹內(nèi)壓增高可影響胃腸管的排空，抑制胃腸蠕動，可在一定程度上影響病人的消化能力［14］。目前，國內(nèi)外關(guān)于術(shù)后腹內(nèi)壓變化在胃癌術(shù)后空腸營養(yǎng)的干預(yù)效果及胃癌病人術(shù)后腹內(nèi)壓變異率和空腸營養(yǎng)效果和營養(yǎng)耐受性的關(guān)系的研究報道甚少，明確術(shù)后腹內(nèi)壓變化在胃癌術(shù)后空腸營養(yǎng)中的應(yīng)用效果可為胃癌的治療提供有力的臨床依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后腹內(nèi)壓明顯增高的胃癌病人血漿前清蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、清蛋白等水平均較低，腹內(nèi)壓增高可能是影響胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)支持的重要因素。術(shù)后腹內(nèi)壓明顯增高的胃癌病人通氣和排便時間均較長，病人恢復(fù)正常飲食的時間長，說明腹內(nèi)壓增高可影響胃癌病人術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)時間。術(shù)后腹內(nèi)壓明顯增高的胃癌病人的營養(yǎng)耐受性較差，是影響病人術(shù)后空腸營養(yǎng)能否成功的重要因素。采用Pearson相關(guān)分析法分析術(shù)后腹內(nèi)壓與胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)耐受性的關(guān)系，結(jié)果顯示，隨著病人術(shù)后腹內(nèi)壓的升高，病人術(shù)后營養(yǎng)耐受性降低，術(shù)后腹內(nèi)壓與胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)耐受性呈負(fù)相關(guān)，術(shù)后較高腹內(nèi)壓是術(shù)后營養(yǎng)成功的重要制約因素。單因素分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)耐受性的影響因素為急性生理與慢性健康評分Ⅲ（ApacheⅢ）、IAP和年齡，進(jìn)一步Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)耐受性的影響因素有ApacheⅢ和IAP，ApacheⅢ評分較高病人以及IAP較高病人均需在控制ApacheⅢ評分和IAP至正常范圍后進(jìn)行空腸營養(yǎng)，以避免其對空腸營養(yǎng)效果的影響。IAP是評估胃癌術(shù)后空腸營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)之一，胃癌術(shù)后應(yīng)注意控制病人的腹內(nèi)壓以保證后續(xù)治療和空腸營養(yǎng)支持的順利進(jìn)行。然而由于本研究的樣本量較小，胃癌術(shù)后空腸營養(yǎng)受多方面因素的影響，明確術(shù)后腹內(nèi)壓變化在胃癌術(shù)后空腸營養(yǎng)中的作用需大樣本量深入的研究。

綜上所述，IAP變異率與胃癌術(shù)后病人營養(yǎng)耐受性呈負(fù)相關(guān)，營養(yǎng)耐受性的影響因素有ApacheⅢ和IAP，可根據(jù)病人術(shù)后IAP變化預(yù)測其空腸營養(yǎng)是否成功，胃癌術(shù)后應(yīng)注意控制病人的腹內(nèi)壓以保證后續(xù)治療和空腸營養(yǎng)支持的順利進(jìn)行。

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