快速康復外科理念在胃癌根治術(shù)后護理中的應(yīng)用

林雪梅，全小明，龐秀霏，葉增杰，符梅華

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，我國每年新發(fā)胃癌病人40萬例，占世界胃癌發(fā)病人數(shù)的42%［1］。手術(shù)治療是早期胃癌的首選治療方法［2］，根治性外科切除手術(shù)在胃癌綜合治療中占有重要地位?？焖倏祻屯饪疲╢ast track surgery，F(xiàn)TS）采用有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，減少或降低手術(shù)病人的生理或心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使病人獲得快速康復［3］。本研究運用FTS理念，對胃癌根治術(shù)后病人進行中西醫(yī)結(jié)合護理干預，達到減少手術(shù)應(yīng)激，改善胃癌根治術(shù)后病人的預后，加速病人術(shù)后康復的目的。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月—2014年7月?lián)衿谛形赴└涡g(shù)病人80例，均為開腹手術(shù)，隨機分為FTS組和對照組各40例，F(xiàn)TS組有1例病人因未達出院標準要求出院，剔除此病例，F(xiàn)TS組實際有39例病人納入統(tǒng)計分析。所有病人入選標準：年齡18歲～80歲；術(shù)前均通過胃鏡檢查、病理活檢確診胃癌；影像學等檢查未發(fā)現(xiàn)肝、脾及胰等遠處轉(zhuǎn)移；無幽門梗阻、穿孔及大出血；未行化療、放療等其他治療；無手術(shù)禁忌；不需要聯(lián)合切除脾臟和胰腺；無慢性心、肺、腎等器官系統(tǒng)疾??；無精神疾病史；無電針、藥熨禁忌證；簽署知情同意書，愿意參加試驗。兩組病人一般資料見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 護理方法 病人入院后，由醫(yī)護人員組成的評估小組對病人進行病情評估，確定診斷。由責任護士進行術(shù)前宣教，并詳細記錄病人的一般資料。對照組參照第4版《外科護理學》胃癌根治術(shù)后護理常規(guī)進行護理，觀察組應(yīng)用FTS理念對胃癌根治術(shù)后病人采用中西醫(yī)結(jié)合護理措施。具體措施見表2。

表2 兩組護理措施比較

1.2.2 術(shù)后觀察指標 ①兩組病人由護士記錄術(shù)前住院時間；術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間；術(shù)后住院時間、住院費用；出院時護理滿意度。②舌苔、脈象。③術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)情況。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料兩組間比較用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床觀察指標比較（見表3）

表3 兩組病人臨床觀察指標比較（±s）

表3 兩組病人臨床觀察指標比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前住院時間d術(shù)后首次排氣時間d術(shù)后首次排便時間d術(shù)后住院時間d術(shù)后住院費用萬元出院時護理滿意度分FTS組 39 5.63±2.47 3.76±1.56 4.39±1.49 9.44±1.39 1.34±0.46 97.62±2.35對照組 40 5.91±2.64 4.60±1.44 5.49±2.03 10.38±1.72 1.59±0.62 96.59±3.18 P 0.628 0.015 0.008 0.009 0.046 0.106

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 消化道癥狀包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等；總體并發(fā)癥指發(fā)生并發(fā)癥者占總體比例，同一病例發(fā)生2種及以上并發(fā)癥時，不重復計算。詳見表4。

表4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較例（%）

3 討論

FTS的概念是由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet于2001年首先提出來的［4］，稱為術(shù)后加強康復程序，貫穿病人手術(shù)前后整個治療過程，采取一系列積極措施加速病人術(shù)后胃腸道功能恢復，縮短病人住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，節(jié)省住院治療費用［5］。FTS在臨床上最早成功應(yīng)用于結(jié)直腸的擇期手術(shù)治療。近年來，胃癌病人應(yīng)用FTS的有效性和安全性也得到進一步證實［6，7］。

3.1 健康教育 傳統(tǒng)的健康教育告知病人胃癌術(shù)后康復相關(guān)知識，宣教內(nèi)容千篇一律，針對性不強。在FTS理念指導下，F(xiàn)TS組根據(jù)病人需要、手術(shù)方式等有針對性地告知病人術(shù)后可能出現(xiàn)的狀況及其解決方法，使病人對術(shù)后可能出現(xiàn)的問題有預見性，減輕病人的心理負擔；能激發(fā)病人參與康復的積極性和主動性，提高健康教育的質(zhì)量。

3.2 留置尿管時間及護理 胃癌護理常規(guī)要求病人術(shù)前在病區(qū)插尿管，術(shù)后長時間留置尿管，對病人本身就是不良刺激，增加腎上腺素和兒茶酚胺釋放入血［8］。FTS組病人術(shù)前在手術(shù)室麻醉后留置尿管，37例病人在麻醉清醒后或術(shù)后24h內(nèi)拔除尿管；2例合并前列腺增生病史病人在術(shù)后48h后拔除，拔管時間選擇在病人膀胱充盈，自覺尿意明顯時，病人拔出尿管后均順利自解小便。FTS組病人采取麻醉后置管、術(shù)后盡早拔管等措施減少了尿管對尿路的不良刺激，方便病人床上及床邊活動，加快胃腸道功能恢復，無泌尿系感染并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 術(shù)后早期活動 胃癌術(shù)后病人體虛無力，長期臥床休息，肌肉強度降低，損害肺功能及組織氧化能力，增加了肺部感染的風險；加重靜脈淤滯，容易誘發(fā)靜脈血栓［3，9］。FTS組鼓勵和協(xié)助病人床上早期自主活動，早期下床活動，促進病人下肢血液循環(huán)，有效防止下肢靜脈血栓，促進腸功能的恢復，防止肺部并發(fā)癥。研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS組病人未出現(xiàn)靜脈血栓，1例有30余年吸煙史病人發(fā)生肺部感染；對照組3例病人發(fā)生靜脈血栓，2例無吸煙史病人發(fā)生肺部感染。

3.4 中醫(yī)護理技術(shù)的應(yīng)用 腹部手術(shù)后常因麻醉、手術(shù)操作損傷脈絡(luò)，氣滯血瘀，導致脾胃受損，脾失健運，胃失和降，不能升清降濁，氣機運行受阻，使胃腸運動功能受到抑制，出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、延遲排氣等一系列胃腸功能紊亂的表現(xiàn)［10］。治療當以理氣通腑、促進胃腸道運動功能為主。吳茱萸具有散寒止痛、溫中止嘔、疏肝下氣、助陽止瀉、燥濕降逆之功。臍部為神厥穴，系任脈之主穴，與十二經(jīng)脈相連，也與臟腑相通，為通調(diào)周身之經(jīng)點，臍之深部直接與大腸相連，刺激神闕穴對全身可起調(diào)節(jié)作用［11］。足三里穴屬足陽明胃經(jīng)，足陽明胃經(jīng)屬胃絡(luò)脾，合于大小腸，具有健脾和胃、消積化滯、調(diào)理氣血、通經(jīng)活絡(luò)功效。研究證實，針刺足三里能使實驗動物腸管運動增強，波幅增大，加速實驗動物的空腸順向和逆向套疊的還納時間，其對胃腸道的調(diào)節(jié)功能可能是通過胃腸道自身的內(nèi)源性阿片肽的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)的［12］。FTS組從術(shù)后第1天始予電針足三里，吳茱萸250g熱熨神闕穴位區(qū)域，病人消化道癥狀發(fā)生率較對照組明顯降低（P＜0.05），術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間較對照組明顯提前（P＜0.05）。

3.5 飲食護理 胃癌術(shù)后一般進食原則是少量多餐，循序漸進，進清淡、易消化流質(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食、普食。中醫(yī)飲食護理原則是辨證施食，根據(jù)“藥食同源”理論，F(xiàn)TS組結(jié)合病人實際情況給予辨證施食指導，脾氣虛者配食健脾益氣的食物，胃陰虛者配食養(yǎng)陰生津的食物，血虛者配食補血益氣的食物，脾腎陽虛者配食溫補脾腎的食物，痰濕者配食化痰利濕的食物，血瘀者配食活血化瘀的食物，肝胃不和者配食疏肝和胃的食物。同時，強調(diào)少量多餐，勿太過或不足；食量太過，運化不及反損傷脾胃；食量不足，機體得不到水谷精微之品，導致正氣不足，無以驅(qū)邪。胃癌根治術(shù)后大多數(shù)病人脾胃功能低下，即便與病癥相宜，也應(yīng)適當控制，以免加重脾胃負擔，而使余邪難清或愈而復發(fā)。

3.6 情志護理 歷代名醫(yī)一再提倡“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”，可見情志護理的重要性。胃癌病人普遍對手術(shù)存在恐懼心理、懷疑心理、悲觀絕望心理、煩躁易怒心理，其中最常見的負性情緒是過度焦慮和抑郁［13］。針對這些問題，本研究在中醫(yī)基礎(chǔ)理論和辨證施護原則指導下，根據(jù)病人的個體情況，應(yīng)用語言開導法、移情易性法、情志相勝法、暗示療法等中醫(yī)情志護理方法對病人進行針對性的心理護理，可緩解病人的焦慮、抑郁心理，使病人保持良好的心理狀態(tài)，順利度過圍術(shù)期［14］。

綜上所述，快速康復外科中西醫(yī)結(jié)合護理措施能有效促進胃癌根治術(shù)后病人康復，縮短病人術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間及術(shù)后住院時間，減少術(shù)后住院費用，降低總體并發(fā)癥的發(fā)生率?？焖倏祻屯饪浦形麽t(yī)結(jié)合護理措施的順利實施，需要病人、家屬、臨床醫(yī)師、護士等相互合作去完成，同時選擇合適的病例也很重要。在實施過程中要注意評估病人的實際情況，不能機械地執(zhí)行，加強與病人和家屬溝通，以提高病人的依從性。

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