Stanford B型主動脈夾層病人圍術(shù)期危險因素的護(hù)理干預(yù)

楊莉莉，馮東杰，彭 芳，郭望英，劉 英，王 京

主動脈夾層（aortic dissection，AD）覆膜支架植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、病死率低、并發(fā)癥少、術(shù)后病人恢復(fù)快等優(yōu)點［1］，目前已成為國內(nèi)外治療Stanford B型AD的主要手段。由于該項手術(shù)開展時間不長，護(hù)理方面的經(jīng)驗尚顯不足，而圍術(shù)期危險因素的早期識別，有助于護(hù)理干預(yù)措施的制定。研究提示：心率、舒張壓、焦慮、疼痛、低氧血癥為Stanford B型主動脈夾層覆膜支架植入術(shù)病人圍術(shù)期危險因素，是影響治療和預(yù)后的重要問題［2］，本研究通過對圍術(shù)期病人危險因素進(jìn)行整體護(hù)理干預(yù)，取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月—2013年9月100例成功實施覆膜支架植入術(shù)并愿意參加本研究的B型主動脈夾層病人。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合國際心臟病學(xué)會及世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識清醒；聽力基本正常；月收入2000元以上；小學(xué)以上文化程度；無精神類相關(guān)疾病。所有病人在知情同意的情況下，采取自愿的原則。將2010年1月—2012年6月收治的50例病人作為對照組；將2012年7月—2013年9月收治的50例病人作為觀察組。兩組病人一般情況比較見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 護(hù)理干預(yù)方法 對照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)；觀察組針對病人臨床資料，總結(jié)相關(guān)危險因素，經(jīng)全面評估后予以整體護(hù)理干預(yù)。具體干預(yù)措施如下。

1.2.1 血壓的控制 ①血壓的觀察：術(shù)前采取持續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測，15min～30min測量血壓1次，術(shù)后采取24h持續(xù)有創(chuàng)動脈監(jiān)測血壓控制情況。部分病人由于夾層撕裂累及左鎖骨下動脈開口或主動脈支架覆蓋左鎖骨下動脈導(dǎo)致左上肢血流減少，引起血壓降低，我們測量雙上肢血壓進(jìn)行對比，取血壓值高的一側(cè)肢體血壓值。②遵醫(yī)囑選擇硝普鈉為擴(kuò)血管藥物。起始量為0.5μg／（kg·min），根據(jù)治療反應(yīng)以0.5μg／（kg·min）遞增，逐漸調(diào)整劑量，常用劑量為3μg／（kg·min）。最大劑量不超過10μg／（kg·min），根據(jù)血壓情況、個體差異調(diào)整硝普鈉的速度和用量，將血壓控制在理想范圍內(nèi)，使收縮壓維持在100mmHg～120mmHg或保證重要臟器達(dá)到適合灌注的相應(yīng)血壓水平。同時每日加用地爾硫卓緩釋膠囊、硝苯地平控釋片、培哚普利、厄貝沙坦等口服藥物降壓，配合應(yīng)用氫氯噻嗪、氯化鉀緩釋片利尿補(bǔ)鉀，血壓達(dá)標(biāo)后盡早停用硝普鈉。

1.2.2 心率的控制 AD病人如無禁忌證均應(yīng)使用β受體阻滯劑［3］，控制心室率，心室率控制在60／min～70／min為宜［4］，以降低左室射血速度，有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展。根據(jù)入院評估情況，選擇入院宣教及心理護(hù)理的方式，增加病人的安全感。予24h持續(xù)心電監(jiān)測，密切觀察心率的變化。

1.2.3 鎮(zhèn)靜、止痛 突發(fā)、難以忍受的搏動樣、撕裂樣、切割樣劇烈疼痛是AD最常見的臨床癥狀，93%以上病人從疼痛發(fā)作一開始即極為劇烈［5］。另外，由于覆膜支架植入及球囊擴(kuò)張，使支架與血管壁緊密貼附［6］，術(shù)后病人有不同程度的腹脹、腹部鈍痛。因此，對于疼痛的觀察和護(hù)理是圍術(shù)期不可忽視的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理人員采用視覺模擬標(biāo)尺評分法（visual analogue scales，VAS）［7］，按1分～10分賦值，觀察并記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間；遵醫(yī)囑及時使用鎮(zhèn)靜、止痛藥并觀察用藥后的效果，部分病人用藥后出現(xiàn)嘔吐等副反應(yīng)，可給予甲氧氯普安10mg肌肉注射，以防止嘔吐時腹壓突然急劇增加引起血壓突然升高、主動脈夾層破裂的嚴(yán)重后果。適時安撫病人情緒，禁按壓腹部，疼痛緩解是主動脈夾層停止發(fā)展、治療顯著的指標(biāo)，同時使用β受體阻滯劑，控制心率在60／min～70／min，可有效地延緩和終止夾層血腫繼續(xù)延伸，疼痛消失［8］。

1.2.4 心理護(hù)理 在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時，更應(yīng)重視病人心理感受，了解產(chǎn)生焦慮和恐懼的原因，根據(jù)病人不同的心理感受，采用Roy適應(yīng)模式進(jìn)行心理干預(yù)。具體做法：①評估病人。通過病人的主訴和臨床觀察，多層面了解和評估病人的病情、心理狀態(tài)。根據(jù)評估結(jié)果給予相應(yīng)的心理干預(yù)。②情緒干預(yù)。焦慮、恐懼或過分的激動、悲傷等不良情緒可使主動脈夾層病人血壓升高、心率加快、病情加重。入院時熱情接待病人，為病人創(chuàng)造一個安靜、舒適、方便的住院環(huán)境，減少各種刺激。采取各種心理治療，在精神上給病人以不同形式和不同程度的支持。關(guān)心病人，肯定病人的感受，給予理解、安慰等情感支持，穩(wěn)定情緒，增加安全感，取得病人在治療、護(hù)理過程中的最大配合。③認(rèn)知干預(yù)。講解疾病和微創(chuàng)手術(shù)治療的相關(guān)知識，對病人存在的疑慮及提出的問題，給予詳細(xì)的解答；給予病人信息支持，向病人解釋治療、護(hù)理中配合的重要性，使他們從被動接受治療、護(hù)理，轉(zhuǎn)為主動配合和參與治療、護(hù)理，幫助他們盡快適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換，為回歸家庭、社會及提高生存質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。④家庭干預(yù)。家庭成員的支持與鼓勵可增強(qiáng)病人治療疾病的信心。鼓勵病人與家屬交流，給病人以精神上的支持，鼓勵家屬在病人面前保持樂觀開朗的心態(tài)，減輕病人恐懼、焦慮的負(fù)面情緒，使其主動配合治療。

1.2.5 低氧血癥的護(hù)理 術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)監(jiān)測末梢血氧飽和度（SO2），根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（2006年）機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南SO2＞90%為達(dá)標(biāo)，本組病人呼吸機(jī)輔助時間為3h～112h（18.95h±20.60h）。在充分評估病人呼吸情況后，結(jié)合末梢SO2和血氣分析結(jié)果，隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。脫機(jī)后根據(jù)血氣分析情況，選擇持續(xù)中流量面罩吸氧或使用持續(xù)正壓輔助呼吸（BIPAP），使SO2達(dá)到90%以上。

1.3 評價工具 通過自制病人調(diào)查問卷表和健康調(diào)查簡表36（the MOS Item Short From Health Survey，SF－36）［9］進(jìn)行評價。①病人調(diào)查問卷表包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓、疼痛評分、焦慮評分。疼痛評分采用VAS，將1條10cm長的直線劃為10等份，其中最左端的“0”代表無痛，最右端“10”代表病人能想象的最劇烈疼痛［7］。焦慮評分采用焦慮自評量表（Self－rating Anxiety Scale，SAS）［10］。②SF－36包括36個條目，評價8個亞組的問題：軀體功能、生理性角色功能受限、身體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感性角色功能受限、精神健康。每個條目涉及的亞組不同，每個條目根據(jù)選項不同得分不同，0分意味著所羅列的所有限制都出現(xiàn)，100分意味著所羅列的所有限制都沒有出現(xiàn)。

1.4 評價方法 專人負(fù)責(zé)建立數(shù)據(jù)庫，采集兩組病人在住院當(dāng)天、術(shù)后24h內(nèi)、出院前2d的資料，完成病人調(diào)查問卷表、SF－36的填寫及數(shù)據(jù)統(tǒng)計。評價兩組病人術(shù)后康復(fù)情況和生存質(zhì)量，并進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人護(hù)理干預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時間焦慮、疼痛評分比較（見表3）

表3 兩組病人不同時間焦慮、疼痛評分比較（±s）分

表3 兩組病人不同時間焦慮、疼痛評分比較（±s）分

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2.3 兩組病人術(shù)后SF－36評分比較（見表4）

表4 兩組病人術(shù)后SF－36評分比較（±s）分

表4 兩組病人術(shù)后SF－36評分比較（±s）分

限 精神健康觀察組 50 75.98±12.02 45.07±13.12 75.92±10.77 65.42±9.56 84.54±7.46 93.74±14.41 68.29±15.17 8組別 例數(shù) 軀體功能 生理性角色功能受限 身體疼痛 總體健康 活力 社會功能 情感性角色功能受8.04±11.09對照組 50 65.73±11.63 38.87±14.32 68.28±15.31 59.89±11.32 79.39±8.06 88.35±11.32 59.30±10.15 83.23±10.98 t值 4.33 2.26 2.89 2.64 3.32 2.08 3.48 2.18 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 護(hù)理干預(yù)措施的實施有利于圍術(shù)期危險因素的控制 主動脈夾層起病急，病情復(fù)雜，臨床癥狀重［11］，病因至今未完全明確，一般認(rèn)為動脈粥樣硬化和高血壓是主要原因［12］。研究結(jié)果表明，迅速降低血壓和左心室收縮力及收縮速率，以減少對主動脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續(xù)擴(kuò)展的關(guān)鍵措施［13］。許賢彬等［14］研究顯示：心率達(dá)標(biāo)和血壓達(dá)標(biāo)對于急性主動脈夾層病人的預(yù)后具有明顯影響。較好的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)是：收縮壓控制在100mmHg～120mmHg［15］，舒張壓控制在60mmHg～70mmHg。在重視降壓同時，關(guān)注心率達(dá)標(biāo)情況，保持心率在60／min～70／min。本研究中，觀察組在常規(guī)治療及健康宣教基礎(chǔ)上，早期對病人全面評估，做出護(hù)理診斷，積極干預(yù)，嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度情況，有效鎮(zhèn)靜、止痛，同時配合Roy適應(yīng)模式進(jìn)行心理護(hù)理，根據(jù)病人基礎(chǔ)血壓、臟器功能、疼痛緩解情況，遵醫(yī)囑調(diào)整硝普鈉的速度和用量，將血壓降低至保證心、腦、腎等重要臟器供血水平的最佳標(biāo)準(zhǔn)，觀察組心率穩(wěn)定在（64.60±13.60）／min，收縮壓穩(wěn)定在（107.60±10.90）mmHg，舒張壓穩(wěn)定在（64.70±10.10）mmHg。研究顯示，觀察組硝普鈉的使用時間較對照組縮短，焦慮、疼痛評分在術(shù)后24h內(nèi)、出院前2d顯示逐步下降的趨勢，氧分壓明顯升高（P＜0.05），提示早期干預(yù)對于圍術(shù)期危險因素的控制有著積極的作用。

3.2 護(hù)理干預(yù)措施的實施使病人生存質(zhì)量顯著提高本研究對觀察組病人進(jìn)行充分評估，分析危險因素，針對性地實施護(hù)理干預(yù)措施，使病人盡快適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的刺激，克服疾病所帶來的不適，自覺配合并堅持治療，提高了治療效果，有利于病人的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高。研究顯示，觀察組病人ICU停留時間、住院時間較對照組縮短，病人SF－36評分優(yōu)于對照組，有效地促進(jìn)病人盡早回歸社會，節(jié)省醫(yī)療資源。

本研究通過對主動脈夾層圍術(shù)期病人危險因素采取針對性的護(hù)理干預(yù)，有效控制圍術(shù)期病人危險因素，縮短了病人住院時間，提高和改善了病人生存質(zhì)量，而這些危險因素的控制有賴于病人建立良好的遵醫(yī)行為和自我保健技能、健康的生活方式和良好的心態(tài)［16］。本研究的實施，對于主動脈夾層覆膜支架圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)、建立護(hù)理臨床路徑有著極其重要的指導(dǎo)意義。

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