中醫(yī)臨床護(hù)理路徑在胃癌化療期護(hù)理中的應(yīng)用研究

修閩寧

胃癌是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，我國是胃癌的高發(fā)區(qū)，其發(fā)病及死亡率均居于各種惡性腫瘤的前位?；熓侵委熌[瘤的重要手段之一，70%～80%的腫瘤病人需要接受化療［1，2］。目前化療期的臨床護(hù)理多采用西醫(yī)模式。有研究顯示，在胃癌化療期建立具有中醫(yī)特色的中醫(yī)臨床護(hù)理路徑，加入系統(tǒng)化的中醫(yī)臨床護(hù)理，使胃癌化療期病人在改善癥狀和體質(zhì)、延長生存期、提高生存質(zhì)量等方面優(yōu)勢顯著。2012年1月—2013年9月，選擇入住我院的60例進(jìn)展期胃癌實(shí)施化學(xué)藥物治療的病人，對(duì)其中30例病人按照中醫(yī)臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取入住我院胃癌進(jìn)展期化療病人60例，男46例，女14例，年齡33歲～78歲（59.03歲±12.10歲），疾病診斷依據(jù)WHO 2010版胃癌分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除患有神經(jīng)、精神疾病或病情嚴(yán)重影響調(diào)查者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組行胃癌化療病人一般護(hù)理常規(guī)。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)臨床護(hù)理路徑。①參照2010年《胃癌診療規(guī)范》，對(duì)入組病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，具體可分為7種不同的證型：脾胃虛弱型、脾胃虛寒型、痰濕凝結(jié)型、氣血虧虛型、氣滯血虛型、肝胃不和型、胃熱傷陰型。②根據(jù)辨證分型的結(jié)果，依據(jù)主要辨證的癥候要點(diǎn)，對(duì)病人實(shí)施胃癌中醫(yī)臨床護(hù)理路徑。制定“胃癌臨癥施護(hù)記錄單”及“胃癌中醫(yī)臨床路徑表”，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)住院日≤10d的胃癌化療病人實(shí)施記錄觀察。③由指定的責(zé)任護(hù)士實(shí)施完成，分別于住院日第1天、住院日第2天及第3天、住院日第4天～第8天、住院日第9天及第10天完成相應(yīng)的護(hù)理評(píng)估、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理處置和健康指導(dǎo)等內(nèi)容。④主要內(nèi)容是針對(duì)病人在化療期可能出現(xiàn)的胃脘脹滿、惡心嘔吐、納呆、乏力、反酸、頭暈、便秘、腹瀉等癥狀給予臨癥施護(hù)措施，主要的施護(hù)措施包括生活起居護(hù)理、病情觀察、飲食用藥指導(dǎo)、情志護(hù)理、多種中醫(yī)特色療法干預(yù)處理。飲食指導(dǎo)除宜清淡、易消化、少食多餐總原則外，根據(jù)不同證型給予相應(yīng)的食療方。中醫(yī)特色療法有耳穴埋籽、艾灸、穴位按摩與貼敷、中藥灌腸、中藥足浴等。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①癥狀及體征分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)：由經(jīng)過培訓(xùn)后指定護(hù)理人員分別對(duì)兩組病人于化療首日至化療后第5天進(jìn)行胃癌癥狀及體征分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。癥狀及體征分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定內(nèi)容包括胃痛、胃脹、納少、噯氣、嘔吐、腹瀉、便結(jié)、消瘦、失眠、乏力、情志抑郁11個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)臨床表現(xiàn)情況予正常、輕中重度分級(jí)，從0分 ～6分記錄分值，得分越低表示癥狀越輕，護(hù)理效果越好。②病人滿意度調(diào)查問卷及腫瘤化療護(hù)理質(zhì)量反饋性問卷調(diào)查表：滿意度調(diào)查問卷及調(diào)查表均由研究者設(shè)計(jì)，屬匿名問卷調(diào)查，每題按5級(jí)賦分，滿分為50分，得分越高表示病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度越高。將非常滿意、滿意、部分滿意、不滿意、非常不滿意分別計(jì)5分、4分、3分、2分、1分。本項(xiàng)研究的質(zhì)量控制由科主任、護(hù)士長及責(zé)任護(hù)師共同負(fù)責(zé)。③療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：證候顯效為治療后各癥狀明顯減輕，證候積分值減少≥7 0%；有效為治療后各癥狀有所減輕，證候積分值減少≥30%且＜70%；無效為治療后各癥狀無減輕或有加重，證候積分值減少＜30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)（組間進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，以α＝0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，方差不齊時(shí)選用Satterthwaite方法進(jìn)行校正t檢驗(yàn)）。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，給出檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及其對(duì)應(yīng)的P值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～表3）

表1 兩組病人癥狀和體征積分比較分

表2 兩組療效比較

表3 兩組病人對(duì)護(hù)理的滿意度比較 例

3 討論

胃癌病人在治療的不同時(shí)期需要不同強(qiáng)度、方式的治療。化療是胃癌治療的重要手段之一，但化療藥物毒性大，副反應(yīng)大，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也殺傷機(jī)體的正常組織細(xì)胞，致使病人出現(xiàn)不同程度的毒副反應(yīng)及并發(fā)癥，有的甚至危及生命。研究發(fā)現(xiàn)預(yù)先制定臨床護(hù)理路徑表，明確護(hù)理流程，可使護(hù)士便于操作、指導(dǎo)，保證了工作連續(xù)性，同時(shí)便于發(fā)現(xiàn)變異和問題，使之能在實(shí)踐中不斷得到改進(jìn)，同時(shí)臨床護(hù)理路徑也可用以訓(xùn)練新的護(hù)理人員短期內(nèi)掌握護(hù)理規(guī)范，避免處置失當(dāng)，減少錯(cuò)誤發(fā)生，不僅明顯縮短了住院時(shí)間，也提高了醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)［3］。

當(dāng)今中醫(yī)中藥治療在改善胃癌化療期癥狀和體征、延長生存期、提高生存質(zhì)量等方面的優(yōu)勢日益顯現(xiàn)，但臨床實(shí)踐護(hù)理多采用西醫(yī)模式，中醫(yī)護(hù)理在化療期的臨床護(hù)理領(lǐng)域開展項(xiàng)目較少，更是未見相關(guān)系統(tǒng)性的報(bào)道。而且中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有創(chuàng)傷小、無毒副反應(yīng)、起效快、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的優(yōu)點(diǎn)［4］。因此，對(duì)胃癌化療期病人實(shí)施系統(tǒng)化的中醫(yī)臨床護(hù)理路徑是十分必要的，符合廣大病人的需要。中醫(yī)臨床護(hù)理路徑目標(biāo)明確、指導(dǎo)性強(qiáng)，其功能是用圖表的形式提供有時(shí)間和有效的照顧，使診療、護(hù)理有序，減少遺漏項(xiàng)目，縮短住院天數(shù)，提高護(hù)理質(zhì)量，是一種適應(yīng)新形勢的嶄新的照護(hù)模式。研究者在制定本中醫(yī)臨床路徑前期查閱了大量的文獻(xiàn)資料，并征詢各專家意見，體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的理念。由科室統(tǒng)一制訂中醫(yī)臨床護(hù)理路徑表，由責(zé)任護(hù)士完善病人基本信息后，首先根據(jù)病人的癥狀與體征進(jìn)行辨證分型，然后實(shí)施辨證施護(hù)措施。路經(jīng)表以時(shí)間為橫軸，以癥狀觀察、中醫(yī)特色治療護(hù)理、健康指導(dǎo)、辨證食療、生活起居等理想護(hù)理手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理流程。已執(zhí)行的用藍(lán)筆打“勾”，未執(zhí)行的用紅筆打“叉”，遇到“叉”標(biāo)志時(shí)，表明該病人出現(xiàn)變異，由責(zé)任護(hù)士在護(hù)理記錄中記載病情變化，分析原因和相應(yīng)的處理，并在護(hù)理交班中提及，由護(hù)士長隨機(jī)進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)［5］。護(hù)士長每日檢查病人的護(hù)理措施和健康教育落實(shí)情況，根據(jù)病人反饋信息及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃［6］。中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施有利于促進(jìn)整體護(hù)理進(jìn)一步深入，使護(hù)士有更多的時(shí)間與病人進(jìn)行溝通照護(hù)，提高了工作效率，使環(huán)節(jié)質(zhì)量得到控制，為病人提供了及時(shí)、有效、高質(zhì)量的護(hù)理，有利于醫(yī)護(hù)之間的緊密合作和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，從而促進(jìn)護(hù)士主動(dòng)服務(wù)習(xí)慣的形成［7］。同時(shí)可有效地預(yù)防安全隱患的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量及藥物療效，使病人達(dá)到最佳治療護(hù)理效果［8］。

本研究在中醫(yī)整體觀念和辨證施護(hù)原則的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組病人通過綜合運(yùn)用耳穴埋籽、穴位按摩、中藥足浴、辨證施食法等中醫(yī)特色療法，有效改善了胃癌化療期病人的臨床癥狀，病人對(duì)診療過程有更詳細(xì)、透徹的了解，醫(yī)護(hù)人員的治療、護(hù)理程序也更加規(guī)范，大大提高了醫(yī)院的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，病人滿意度隨之提高。

在本研究中，也受到了一些現(xiàn)實(shí)因素制約，如醫(yī)院的人員的配備、資金投入、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)理念的徹底轉(zhuǎn)變、各科室之間的協(xié)作問題、病人對(duì)中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的理解和接受程度等。此外，由于中醫(yī)臨床護(hù)理路徑開展時(shí)間不長，缺乏評(píng)估效果的權(quán)威相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)臨床護(hù)理路徑作為一種高收益、低成本的健康護(hù)理模式，具有重要的臨床價(jià)值和社會(huì)價(jià)值。但同時(shí)也要清醒地認(rèn)識(shí)到并不是所有的病人都適用中醫(yī)臨床護(hù)理路徑，在臨床護(hù)理時(shí)要結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行分析后再?zèng)Q定是否實(shí)施。

［1］ Bergkvist K，Wengstrm Y.Symptom experiences during chemotherapy treatment with focus on nausea and vomiting［J］.Eur J Oncol Nurs，2006，10（1）：21－29.

［2］ 王春玲，戴新娟.中醫(yī)藥防治放化療所致口腔潰瘍的研究現(xiàn)狀［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（3A）：16－19.

［3］ 張正華，高居中.實(shí)施臨床路徑的意義和方法［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（9）：367.

［4］ 李少芬.中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在惡性腫瘤晚期患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（6）：81；102.

［5］ 雪麗霜.日本對(duì)臨床護(hù)理路徑管理的研究［J］.國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊，2001，20（12）：547－549.

［6］ 肖書萍，李小芳，耿志琦.健康教育路徑在介入栓塞治療精索靜脈曲張患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（14）：76－77.

［7］ 盛華麗，施長春，劉志聰，等.臨床路徑構(gòu)筑主動(dòng)護(hù)理平臺(tái)［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（6）：455－457.

［8］ 楊德芝.癌癥患者化療期間安全隱患防范及護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2008，10（7）：1083－1084.