患者報(bào)告結(jié)局的國(guó)際應(yīng)用進(jìn)展研究

薛爽　劉永軍

摘要：患者報(bào)告結(jié)局（Patient-Reported Outcome， PRO）是指直接來自患者的關(guān)于治療產(chǎn)出及自身健康狀況的報(bào)告。研究患者報(bào)告結(jié)局相關(guān)領(lǐng)域的國(guó)際進(jìn)展情況，在介紹患者報(bào)告結(jié)局相關(guān)概念的基礎(chǔ)上，對(duì)其國(guó)際上目前的應(yīng)用進(jìn)展加以概述，深入探討目前該領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)，并提出改善問題的建議。最后，對(duì)該領(lǐng)域的發(fā)展前景進(jìn)行展望。

關(guān)鍵詞：患者報(bào)告結(jié)局；應(yīng)用進(jìn)展；挑戰(zhàn)；建議

中圖分類號(hào)：F27

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：16723198（2015）07009503

近年來，“以患者為中心”這一理念越來越為醫(yī)療業(yè)所重視，患者的主觀感受備受國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家的關(guān)注。因此，患者報(bào)告結(jié)局（Patient-Reported Outcome， PRO）這一概念逐漸成為國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)。那么，這一概念在各國(guó)的應(yīng)用進(jìn)展如何？應(yīng)用過程面臨什么挑戰(zhàn)？未來將如何解決？隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新技術(shù)的不斷引入，政策法規(guī)的日趨完善，該領(lǐng)域的發(fā)展前景如何？本文將就以上問題逐一探討。

1患者報(bào)告結(jié)局概述

1.1概念

患者報(bào)告結(jié)局是一種由多種潛在評(píng)價(jià)終點(diǎn)組成的涵蓋性術(shù)語，是未經(jīng)醫(yī)療專業(yè)人士解釋的患者對(duì)自身健康產(chǎn)出的主觀、直接的評(píng)價(jià)。患者報(bào)告結(jié)局在慢性疾病及致殘性疾病領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，因?yàn)橄啾戎斡膊?，這些領(lǐng)域藥物更常見的治療終點(diǎn)是緩解癥狀、恢復(fù)機(jī)體功能以及提高生存質(zhì)量?；颊邎?bào)告結(jié)局可作為臨床試驗(yàn)中的主要終點(diǎn)，如腸易激綜合癥、偏頭痛以及疼痛領(lǐng)域；它可為諸多疾病治療領(lǐng)域提供主要支持性數(shù)據(jù)，比如失眠、哮喘以及精神疾病領(lǐng)域；它可用于評(píng)估治療的獲益及毒性，如在腫瘤領(lǐng)域引入其全面的評(píng)價(jià)治療對(duì)患者健康相關(guān)生命質(zhì)量；患者報(bào)告結(jié)局也被用于評(píng)估治療滿意度、依從性及看護(hù)者負(fù)擔(dān)。

1.2測(cè)量方法

廣義上，患者報(bào)告結(jié)局共有兩類測(cè)量方法，分別是特定疾病評(píng)價(jià)和總體評(píng)價(jià)。根據(jù)不同的癥狀以及特定肢體功能的影響，前者可根據(jù)特定的癥狀和機(jī)體功能有成千上萬種分類；后者通常考量患者的綜合健康狀況，如歐洲五維健康量表（EQ-5D），六維度健康量表（SF-6D）等。廣義分類的兩種方法通常結(jié)合使用，特定疾病評(píng)價(jià)具有更強(qiáng)的信度和效度，總體評(píng)價(jià)可跨越病種界限評(píng)價(jià)總體情況。

除以上所述的多指標(biāo)測(cè)量方法之外，也可以就治療方案實(shí)施后健康狀況的變化以及不良反應(yīng)情況向患者提出個(gè)體化的問題。

1.3PRO與HRQoL

患者報(bào)告結(jié)局的概念通常與健康相關(guān)生命質(zhì)量（Health Related Quality of Life， HRQoL）這一概念相混淆，后者是指在病傷、醫(yī)療干預(yù)、老化和社會(huì)環(huán)境改變的影響下個(gè)人的健康狀態(tài)，以及與其經(jīng)濟(jì)、文化背景和價(jià)值取向相聯(lián)系的主觀滿意度，是患者對(duì)自身生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)。而PRO為更廣義的概念，不僅包含患者對(duì)生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)，也包括其對(duì)癥狀及機(jī)體功能的主觀評(píng)價(jià)。

2國(guó)際應(yīng)用進(jìn)展

從20世紀(jì)70年代這一概念出現(xiàn)至今，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、企業(yè)和政府部門引入患者報(bào)告結(jié)局測(cè)評(píng)工具或應(yīng)用其測(cè)評(píng)結(jié)果。目前，在大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)，患者報(bào)告結(jié)局主要應(yīng)用于健康相關(guān)生命質(zhì)量測(cè)評(píng)以及藥品審批；在少數(shù)國(guó)家和地區(qū)，如英國(guó)、瑞典及美國(guó)的部分地區(qū)，該概念已在整個(gè)衛(wèi)生體系得到更廣泛的應(yīng)用，如提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及完善衛(wèi)生政策等。

2.1臨床研究

20世紀(jì)70年代開始，患者報(bào)告結(jié)局這一概念被很多國(guó)家引入，引入之初即被用于臨床研究。隨著該概念的日趨成熟，已在臨床研究中得到廣泛應(yīng)用。首先，可表達(dá)某些疾病的癥狀。比如，對(duì)于抑郁癥等非器質(zhì)性病變，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無法顯示其結(jié)果，此時(shí)，則需依賴患者對(duì)癥狀的報(bào)告來判斷疾病進(jìn)展以及治療方案效果。第二，作為評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)。一方面，一些治療方案的療效指標(biāo)無法通過實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)獲得，而往往需要患者自己報(bào)告機(jī)體狀態(tài)或主觀感受的改善，如PRO量表在止痛領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。另一方面，如心血管疾病、糖尿病及腫瘤，治療重點(diǎn)往往不是治愈疾病，而是緩解癥狀，提高患者生命治療。在此需引入PRO中的HRQoL對(duì)患者的生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，從而反應(yīng)臨床療效。第三，用于治療滿意度的評(píng)估。治療滿意度是評(píng)價(jià)治療方案的非常有效的指標(biāo)，通過患者報(bào)告結(jié)局，臨床研究者可直接獲得患者對(duì)治療方案的獲益程度、患者的不良反應(yīng)以及患者的主觀感受。

目前，發(fā)達(dá)國(guó)家均已啟動(dòng)PRO相關(guān)項(xiàng)目。如美國(guó)健康醫(yī)學(xué)中心（NIH）通過患者報(bào)告結(jié)局信息系統(tǒng)（PROMIS）收集患者自我報(bào)告的生理、心理和社會(huì)狀態(tài)，信息主要通過問卷形式獲得，最終結(jié)果作為臨床治療效果研究的主要或次要終點(diǎn)，或作為普通人群慢性疾病及健康狀況的研究。英國(guó)則通過患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具項(xiàng)目（PROMs Programs）在治療前后健康狀態(tài)的變化，如手術(shù)前后的健康狀態(tài)變化。歐盟則通過“生物標(biāo)記驗(yàn)證項(xiàng)目”（Biomarker Qualification Program）正式批準(zhǔn)了臨床研究終點(diǎn)，其中包括新增的和已有的PRO相關(guān)終點(diǎn)。

2.2批準(zhǔn)藥物

在藥品的申請(qǐng)中，患者報(bào)告結(jié)局被用來說明藥品的安全性和有效性。

1997至2002五年間，獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration， FDA）批準(zhǔn)的新藥申請(qǐng)和生物許可申請(qǐng)中，有11%的藥品引用了PRO相關(guān)數(shù)據(jù)作為標(biāo)簽聲明內(nèi)容；2006-2010年，這一數(shù)據(jù)增長(zhǎng)至24%。在此期間，為了提高行業(yè)內(nèi)在藥品申請(qǐng)PRO數(shù)據(jù)使用的規(guī)范性和高效性，F(xiàn)DA于2006年出臺(tái)了《患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量在醫(yī)藥產(chǎn)品標(biāo)簽申報(bào)中應(yīng)用的行業(yè)指南（初稿）》（Guidance for Industry Patient-Reported Outcome Measures： Use in Medical Product Development to Support Labeling Claims （Draft）），并于2009年出臺(tái)該指南的最終版本。值得注意的是，F(xiàn)DA的指南規(guī)定，PRO數(shù)據(jù)只能作為藥品標(biāo)簽聲明的數(shù)據(jù)源，并不能用于藥品不良事件的篩查。

與FDA的舉措有所不同，歐盟醫(yī)藥管理局（European Medical Agency， EMA）并未出臺(tái)正式的指南，而是就臨床試驗(yàn)中如何開展HRQoL評(píng)價(jià)發(fā)表意見書，為行業(yè)提供了諸多建議。另外，相比之下，美國(guó)更傾向于批準(zhǔn)癥狀相關(guān)的聲明，而歐盟更傾向于批準(zhǔn)健康相關(guān)生命質(zhì)量及機(jī)體功能相關(guān)的聲明。

2.3評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

以PRO為指標(biāo)比較不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方法已被英國(guó)所采用，用以評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提高。首先，患者對(duì)醫(yī)院的偏好可一定程度上受到其他患者所報(bào)告結(jié)局的影響；其次，患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量已被納入英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health Service， NHS）結(jié)局框架，它將被用于管理NHS委員會(huì)以及臨床委員小組；第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以PRO作為年度質(zhì)量測(cè)算中的必要項(xiàng)目之一，公開向其服務(wù)區(qū)域匯報(bào)過去的績(jī)效情況；第四，PRO數(shù)據(jù)可用于醫(yī)師資格的重新認(rèn)證；最后，PRO數(shù)據(jù)為醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)力的計(jì)算提供了一種方法。通過以上五點(diǎn)，PRO有效評(píng)估了英國(guó)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并幫助其改善。

3存在問題

患者報(bào)告結(jié)局這一概念已出現(xiàn)四十余年，并且在臨床研究、藥品審批等方面已有一定的應(yīng)用，但是，若期望該領(lǐng)域有更成熟、更廣闊的發(fā)展，目前面臨諸多挑戰(zhàn)。具體而言，問題主要存在于監(jiān)管、信息技術(shù)、數(shù)據(jù)分析以及執(zhí)行等四個(gè)領(lǐng)域。

3.1監(jiān)管

在PRO相關(guān)領(lǐng)域，監(jiān)管工作主要包括政策和指南的出臺(tái)以及具體工作的監(jiān)督等。但目前，大多數(shù)國(guó)家缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及原則，指導(dǎo)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及研究機(jī)構(gòu)使用PRO這一工具。比如，在數(shù)據(jù)收集過程中，收集方法沒有可參照的標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)而言，研究者通常使用紙質(zhì)問卷收集數(shù)據(jù)，而隨著技術(shù)的發(fā)展，部分采用了平板電腦或在線問卷等新興手段，然而這些新手段會(huì)帶來諸多信息安全隱患，因而引起較大爭(zhēng)議。諸如此類的問題不勝枚舉，主要原因歸結(jié)為業(yè)內(nèi)缺乏相關(guān)政策和指南，也缺乏對(duì)執(zhí)行單位的監(jiān)督。

3.2信息技術(shù)

如何選擇合適的信息技術(shù)工具收集信度和效度高的PRO數(shù)據(jù)是目前面臨的又一個(gè)挑戰(zhàn)。研究者須考慮如何表述研究的基本問題、如何設(shè)計(jì)該工具使其提高應(yīng)答率及如何與工具配合提高數(shù)據(jù)的信度和效度等。隨著諸多數(shù)據(jù)收集工具的出現(xiàn)，如mHealth及參與式感知等，研究者更需要評(píng)價(jià)各工具的優(yōu)勢(shì)和局限性，選擇更適合的，然而這些工作均存在一定挑戰(zhàn)性。

3.3數(shù)據(jù)分析

首先，數(shù)據(jù)收集環(huán)節(jié)工具的多樣性為數(shù)據(jù)分析帶來了較大的障礙。比如，一項(xiàng)關(guān)于糖尿病患者的研究通過電話訪問、面對(duì)面訪問以及在線問卷三種方式收集PRO數(shù)據(jù)，方式的多樣化可能為數(shù)據(jù)分析帶來挑戰(zhàn)。另外，“參與者偏見”也有可能為數(shù)據(jù)分析帶來困難。比如，一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)滿意度的研究中，如果患者認(rèn)為在診室填寫的問卷結(jié)果可能會(huì)被其主治醫(yī)生知曉，他回答的準(zhǔn)確性就有待于思考了。以上問題均可能增加數(shù)據(jù)分析環(huán)節(jié)的難度。

3.4執(zhí)行

在執(zhí)行PRO相關(guān)工作的全部流程中，時(shí)間成本和人力成本為研究者帶來了一定的壓力。比如，在問卷設(shè)計(jì)中，研究者往往更重視“希望知道的”，而忽略了“需要知道的”；在工具運(yùn)用中，忽視了患者的實(shí)際情況，并未選擇最優(yōu)化的方式。以上問題均可導(dǎo)致時(shí)間和人力成本的浪費(fèi)，大大降低工作效率。

4建議

根據(jù)以上對(duì)存在問題的分析，現(xiàn)提供以下改善建議。

4.1積極出臺(tái)政策、法規(guī)、指南，強(qiáng)化管理

各國(guó)政府機(jī)構(gòu)、行業(yè)以及相關(guān)社會(huì)團(tuán)體應(yīng)就該領(lǐng)域進(jìn)行深入研究，出臺(tái)全面、具體的政策、法規(guī)及指南。比如，在信息的獲取、分析和使用方面、在患者的隱私保護(hù)方面都需要政策法規(guī)的約束。在制度出臺(tái)的同時(shí)，需同時(shí)建立完善的監(jiān)管體系，保證其有效執(zhí)行。

4.2選擇最優(yōu)工具，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量

選擇合適的信息收集工具或技術(shù)，可大幅提高數(shù)據(jù)的信度和效度。在研究設(shè)計(jì)時(shí)，研究者須把研究的重點(diǎn)和目的牢記于心，并反復(fù)思考該數(shù)據(jù)收集方法將如何影響應(yīng)答率以及答案的準(zhǔn)確性。

4.3結(jié)合實(shí)際優(yōu)化分析方法

信息收集技術(shù)可對(duì)PRO數(shù)據(jù)分析及結(jié)果產(chǎn)生重大的影響，所以需努力優(yōu)化數(shù)據(jù)分析方法，提高結(jié)果準(zhǔn)確性。首先，采取額外的數(shù)據(jù)驗(yàn)證研究是十分必要的，它有助于減小數(shù)據(jù)收集時(shí)產(chǎn)生的誤差；第二，需進(jìn)行各種工具收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向?qū)Ρ妊芯?。比如，美?guó)的SCOPE CERTAIN研究曾對(duì)短信、電子郵件、傳統(tǒng)郵件及電話采訪四種收集方法進(jìn)行對(duì)比，檢測(cè)了各自的有效性并對(duì)比其誤差。以上提到的額外的研究都會(huì)對(duì)分析方法的設(shè)計(jì)產(chǎn)生重大影響。

4.4優(yōu)化人力資源，提高執(zhí)行效率

對(duì)于PRO數(shù)據(jù)收集工作而言，時(shí)間和人力成本都是巨大的。所以，首先，需增強(qiáng)相關(guān)研究者的意識(shí)—“需要知道的”比“樂于知道的”更重要，秉承該宗旨，才能優(yōu)化研究方案，提高執(zhí)行效率；第二，PRO數(shù)據(jù)的收集工作需要以患者為中心。從方案的設(shè)計(jì)到實(shí)施，都需考慮患者的實(shí)際情況，盡量使患者的應(yīng)答壓力最小化；甚至可以在方案設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，就使部分患者參與其中，以提高方案的可行性和準(zhǔn)確性。

5發(fā)展前景

目前，PRO在臨床研究以及藥品審批領(lǐng)域已得到一定的研究和應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上，未來我們可以使其在醫(yī)療服務(wù)的組織和傳遞中發(fā)揮更大的作用。

首先，未來我們可以PRO為橋梁，使臨床管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較相結(jié)合，PRO數(shù)據(jù)將作為比較不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間臨床管理水平的因素之一；第二，隨著PRO概念和相關(guān)技術(shù)的逐漸成熟，新的數(shù)據(jù)收集技術(shù)將在越來越多的國(guó)家和地區(qū)得到推廣，該工作將成為醫(yī)療業(yè)日常工作的一部分；第三，目前，諸多的PRO相關(guān)方法學(xué)問題仍未解決，未來，我們將逐步解決問題，更有效的使用該工具；最后，我們將把PRO與經(jīng)濟(jì)學(xué)方法組合，把相關(guān)數(shù)據(jù)廣泛應(yīng)用于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域，促進(jìn)該領(lǐng)域的發(fā)展，優(yōu)化衛(wèi)生資源的分配。

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